Intakeformulier Kind

Intakeformulier Kind
Persoonsgegevens
Achternaam
Voornaam
Nationaliteit
BSN nummer
Geboortedatum
Woonadres
Straat & huisnummer
Postcode
Woonplaats
Contact
Telefoonnummer
Telefoonnummer 2
E-mail
Medische gegevens
Huisarts
Plaats huisarts
Naam zorgverzekeraar
Verzekeringsnummer
Kochstraat 17, Geleen | 06 8371 7949 | osteapte.nl | [email protected]
1
Klacht
Voornaamste klacht
Wanneer is deze klacht begonnen?
Datum / maand
Hoe is deze klacht begonnen?
Hoe heeft de klacht zich ontwikkeld?
Zijn er bijkomende klachten?
Heeft uw kind reeds een arts bezocht
voor deze klacht?
Indien ja, wat waren de bevindingen van
de arts?
Ja / Nee
Geboorte & Zwangerschap
Hoe is de zwangerschap verlopen?
Hoe is de bevalling verlopen?
Zijn er bijzonderheden over de bevalling
te noemen, bijvoorbeeld pijnbestrijding,
kunstverlossing, keizersnede,
tangverlossing?
Kochstraat 17, Geleen | 06 8371 7949 | osteapte.nl | [email protected]
2
Voeding & Ontlasting
Heeft uw kind last van of problemen met
bepaalde voeding?
Hoe vaak heeft uw kind ontlasting?
Aantal keren / dag of week
Heeft uw kind problemen met ontlasten,
zoals krampen?
Spieren & Gewrichten
Heeft uw kind last van spieren en/of
gewrichten?
Slapen
Beschrijf hoe uw kind slaapt?
Dagbesteding: Peuterspeelzaal / School
Zijn er bijzonderheden te melden
omtrent leerprestatie, gedrag,
concentratie, etc. ?
Kochstraat 17, Geleen | 06 8371 7949 | osteapte.nl | [email protected]
3
Ziektegeschiedenis
Leeftijd
(chronologisch)
Benoem alle ziekten, ongevallen, breuken
Benoem behandeling, operaties,
ziekenhuisopnames, onderzoeksresultaten.
Benoem medicatie
0 jaar
U kunt dit Intakeformulier terugsturen via email naar [email protected].
Kochstraat 17, Geleen | 06 8371 7949 | www.osteopate.nl | [email protected]
4