Invulformulier QRNS Hypofyse verplicht

Invulformulier QRNS
Hypofyse verplicht
Items die vet gedrukt zijn, zijn noodzakelijk voor een goede analyse / output
Bij * doorhalen wat niet van toepassing
is
Identificatie
Patiëntnummer in kliniek
Geboortedatum
(dd/mm/jjjj)
Geslacht
[Man] [Vrouw]
Comorbiditeit
Is er sprake van comorbiditeit ? (Indien Nee of Onbekend, ga verder naar Medicatie) ..........................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Hart- en vaatziekten ..............................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Maligniteit ..................................................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Cerebrale pathologie.............................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Diabetes Mellitus ....................................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Pulmonale pathologie...........................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Oogheelkundige pathologie ..............................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Andere pathologie .................................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Zo ja andere pathologie, gaarne beschrijven welke
Medicatie
Gebruik bloedverdunners? ....................................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
Diagnostiek
e
Datum diagnose (1 contact nech voor deze registratie)
(dd/mm/jjjj)
Diagnose hypofyse ............ [Micro-adenoom endocrien actief] [Macro adenoom endocrien actief] [Micro-adenoom endocrien niet actief]
[Macro-adenoom endocrien niet actief] [Rathke’s cleft cyst] [Craniofaryngeoom] [Meningeoom [Chordoom] [Chondrosarcoom]
[Pituicytoom] [Hypofisitis] [Liquorlekkage] [Anders]
Indien adenoom: Apoplexie? ................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Indien anders:Beschrijf ...........................................................................................................................................................................................................................
Hormonaal actieve tumor ? ............................................................................................................................................................................................................ [Nee] [Ja]
Indien Ja, Morbus Cushing .........................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
Acromegalie? ..................................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
Prolactinoom?.................................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
Ander hormoon? ...........................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
Gezichtsvelddefect(en) met GVO geobjectiveerde uitval? ...................................................................... [Geen] [Bi-temporale hemianopsie: mild]
[Bi-temporale hemianopsie: erstig] [ Bi-temporale hemianopsie: volledig] [Oog links] [Oog rechts] [Normaal] [Anders]
Indien Ja, VOD ................................................................................................ [Blind] [0.1] [0.2] [0,3] [0,4] [0.5] [0.6] [0.7] [0.8] [0.9] [1.0] [Onbekend]
VOS................................................................................................. [Blind] [0.1] [0.2] [0,3] [0,4] [0.5] [0.6] [0.7] [0.8] [0.9] [1.0] [Onbekend]
Versie1113
QRNS-Hypofyse verplicht
Diagnostiek vervolg
Eerder behandeld voor hypofysetumor ??............................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja]
Indien Ja, Medicamenteus ? .................................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja]
Operatie ? ................................................................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja]
Bestraling ? ................................................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja]
Andere hersenzenuwuitval
[n.III uitval rechts/links*] [n.IV uitval /rechts/links*] [n.V uitval rechts/links*] [uitval VI rechts/links*]
[Oftalmoplegie volledig rechts/links*]
Frontaal syndroom? .......................................................................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja]
Hersenstam? ........................................................................................................................................................................................................................................ [Nee] [Ja]
Beschrijving pathologie
Zichtbaar? .................................................................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Sellair ? .......................................................................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Reikend tot aan chiasma ? .................................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Perforatie van sella bodem ? ............................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Diffuse destructie ? .................................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Compressie derde ventrikel ? .............................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
In sinus carvernosus rechts ? ............................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
In sinus carvernosus links ? .................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Planum sphenoidale ?............................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Pre-pontien ? .............................................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Mesiotemporaal ? ..................................................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Obstructie hydrocephalus ? ................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Anders, beschrijf:
Preoperatief
Besproken in Multidisciplinair Overleg? ................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Behandeling / chirurgie
Datum operatie
(dd/mm/jjjj)
Operatietechniek? ........................ [Microscopisch trans-septaal] [Endoscopisch trans-sphenoidaal] [Gecombineerd micro- en endoscopisch
trans-sphenoidaal ] [Craniotomie] [Gecombineerd craniotomie en trans-sphenoidaal]
Versie1113
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Complicatie
Opgetreden complicatie (Indien Nee of Onbekend, ga verder naar Postoperatief) ? ................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Diabetes insipidus blijvend ................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Postoperatief liquorlekkage ..............................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
-
Indien Ja ................................................................................................................................................................... [Expectatief] [Drain] [Re-operatie]
Postoperatief bloeding ........................................................................................................................................................................[Nee] [Ja] [Onbekend]
-
Indien Ja .................................................................................................................................................................................. [Expectatief] [Re-operatie]
Nieuwe uitval adenohypofyse functie? ............................................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend]
Toename gezichtsvelduitval? ................................................................................................................................................................................ [Nee] [Ja] [Onbekend]
Meningitis? ................................................................................................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Nieuwe hersenzenuwuitval?.................................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Postoperatief
Datum controle
(dd/mm/jjjj)
[Onbekend]
Residu tumor op MRI?.................................................................................................................................................... [Geen zeker residu tumor] [Residu tumor]
Follow up
Herstel hypersecretie na 6 maanden? ............................................................................ [Genormaliseerd] [Gedaald, maar nog te hoog] [Niet gedaald]
Herstel gezichtsvelddefect(en) na 6 maanden ? .....................................[Persisterende bi-temporale hemianopsie] [Partieel herstel GVO defect]
[Volledig herstel GVO defect] [Anders]
Herstel visusdaling na 6 maanden ? .................................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Herstel hersenzenuw uitval na 6 maanden ? ................................................................................................................................................. [Nee] [Ja] [Onbekend]
Overleving
Is patiënt overleden (binnen 30 dagen na operatie)? .......................................................................................................................................... [Nee] [Ja] [Onbekend]
Record defintief ?...........................................................................................................................................................................................................[Nee/nog niet] [Ja]
Versie1113
QRNS-Hypofyse verplicht