Ijzer in onco-haematologie: Vriend en vijand - AZ Sint-Jan

Ijzer in onco‐haematologie:
Vriend en vijand D.Selleslag
AZ Sint‐Jan Brugge‐Oostende Afdeling Haematologie
Oncologische congres
6 februari 2016 Agenda
• Ijzermetabolisme
• Ijzertekort: – symptomen en diagnose
– absolute en functionele ijzerdeficientie
– ijzersubstitutie
• Anemie bij kanker
– Rol van IV ijzer
• Ijzeroverbelading: – Erfelijk
– Door transfusies Ijzer is levensbelangrijk
• Haem
– Hemoglobine: zuurstoftransport
– Myoglobine: zuurstofopslag
– Cytochromen in mitochondriën: electronentransportketen > ATP synthese – Cytochroom P450: detoxificatie • Celgroei en differentiatie
• Synthese van neurotransmitters Ijzermetabolisme
Verdeling van ijzer in het lichaam 2.4 tot 4 gram ijzer in lichaam Hepcidin
•
•
•
•
Ontdekt in 2000
Peptide van 25 amimozuren
Productie in lever
Masterregulator van
ijzerhomeostase
Interleukin 6
Erytroferrone
Ijzertekort
Wereldwijd is ijzertekort de oorzaak van 50% van de gevallen van bloedarmoede
Wereldwijd hebben 2 miljard mensen ijzertekort Ijzertekort: symptomen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Moeheid
Depressie
Verminderd geheugen
Libidoverlies
Inspanningsdyspnee
Palpitaties
Hoofdpijn
Duizeligheid
Restless legs syndroom
Pica (ijs,klei..)
Haarverlies
Droge bleke huid Glossitis
Cheilosis
Koilonychia (lepelnagels)
Slokdarmweb
Diagnose van ijzertekort
Ferritine
1 complex bevat 4500 Fe3+ionen
Serum ferritine weerspiegelt ijzerdepots
Diagnose van ijzertekort
• Ferritine (g/l)
–
–
–
–
Goede indicator van ijzervoorraad in lichaam
Zegt iets over absoluut ijzertekort
Stijgt bij inflammatie
Minder bruikbaar bij gestegen CRP
• Transferrine saturatie (%)
–
–
–
–
TSAT= Serumijzer/transferrineconcentratie
Indicator voor vrijstelling van ijzer uit opslagplaatsen
Zegt iets over functioneel ijzertekort
Daalt bij zwangerschap en anticonceptie
normocytair
microcytair = laag MCV
Niet iedere microcytaire anemie is ferriprief
Vb: thalassemie dragerschap
BE/INF/15/ 0022 juli 2015
ABSOLUTE vs FUNCTIONELE ijzerdeficiëntie
Uitgeputte ijzerreserves
Absolute ijzerdeficiëntie
Laag serum ferritine (< 30 µg/l) met
TSAT <20% Intacte ijzerreserves
Functionele
ijzerdeficiëntie
Ijzer niet of onvoldoende beschikbaar
TSAT <20%
ondanks
normaal of hoog ferritine niveau
Functionele ijzerdeficiëntie: oorzaken
• Anaemia of chronic disorders (ACD)
– Acute en chronische infecties (vb TBC, osteomyelitis)
– Kwaadaardige tumoren
• Haematologisch
• Soliede
– Autoimmuun ziekten
• RA
• Sarcoidose
• SLE
• IBD
– Chronische nierinsufficientie
– Chronisch hartfalen
• Behandeling met ESA BE/INF/15/ 0022 juli 2015
Functionele ijzerdeficiëntie bij ACD
Invloed van hepcidine bij inflammatie
Laag ijzer
Lage saturatie
Hoog ferritine
Absolute ijzerdeficiëntie : oorzaken
– (Dieet)
– Verbruik
• Groeispurt
• Zwangerschap, lactatie
– Verlies
• Gastrointestinaal: hernia, ulcera, tumoren, IBD, angiodysplasie
– CT enteroclysis / dubbel ballon enteroscopie
• Gynecologisch : Von Willebrand ziekte
• Marathon lopers
• Bloedgevers
– Malabsorptie
•
•
•
•
•
•
Glutenenteropathie
antiweefsel transglutaminase
Achlorhydrie
gastrine
Helicobacter pylori gastritis
Gastric bypass
Bejaarden
Medicatie: PPI
Ijzersubstitutie
Orale ijzersubstitutie
 Ijzerabsorptie als Fe 2+ in duodenum en prox jejunum
 Ferricure = Fe 3+




buiten maaltijd (1 uur voor of 2 uur na ) indien mogelijk
nevenwerkingen: maaglast, diarrhee, constipatie, zwarte stoelgang
antacida, thee, melk verhinderen absorptie
vitamine C bevordert absorptie
 Ferograd 500 , Losferron
 geen slow release preparaten
 Ferograd, Ferogradumet, Tardyferon
 dosis:
in begin 150-200 mg ijzer in 2-3 x
nadien 50-100 mg in 1x
 duur:
tot ferritine 50 g/l
 therapie kan falen bij malabsorptie, bariatrische heelkunde,
chronische inflammatie, chronisch bloedverlies
 indien intolerantie of geen respons na 4 weken: IV ijzer
Orale ijzerpreparaten
Ijzerpreparaat
produktnaam
Fe2+ of Fe3+
Dosis elementair
ijzer
Ijzerpolysaccharaat Ferricure
Fe3+
150 mg
Ijzergluconaat
Losferron
Fe2+
80 mg
Vitamine C
Ijzersulfaat
FeroGradumet
Fe2+
105 mg
Slow release
Vitamine C
FeroGrad
Fe2+
105 mg
Slow release
Tardyferon
Fe2+
80 mg
Slow release
Parenterale ijzerpreparaten
Ijzer
preparaat
Product
naam
Ijzerdosis
Testdosis Infusie
Nevenwerkingen
nodig ?
snelheid
Ijzerdextranen
Fercayl
TDI
mogelijk *
25 mg
30 min
Anafylaxis
Late immuunreacties
Nausea, braken
Ijzersucrose
Venofer
200 mg
max per
keer *
25 mg
30 min
Anafylaxis, koorts en
rillen, hypotensie
Ijzer
carboxymaltose
Injectafer
1000 mg
per keer **
Niet nodig
15 min
Nausea, braken,
hoofdpijn, diarrhee,
constipatie, rash,
hypofosfatemie
• Ganzoniformule: ijzertekort (mg)= LG (kg) x (gewenst -gemeten Hgb g/l) x 2.4
+ ijzerreserves (500 mg)
** Injectafer:
< 35 kg: 500 mg
Hgb < 10 : 1500 mg (< 70 kg) en 2000 mg (> 70 kg)
Hgb > 10: 1000 mg (< 70 kg) en 1500 mg (> 70 kg)
Voorzorgsmaatregelen bij IV ijzer
(EMA/FAGG 2013)
• Niet tijdens zwangerschap , tenzij absoluut
nodig in 2de en 3de trimester
• Reanimatiefaciliteiten in buurt van infusie
• Observatie gedurende 30 min na infusie
• Testdosissen niet betrouwbaar
Rol van IV ijzer bij
behandeling van
“anemia of cancer”
Anemia of
chronic
disease
Nutritioneel
tekort
Verminderde
ijzeropname
Myelo
suppressie
door
chemotherapie
CIA
Anemia
of
cancer
Verminderde
EPO
productie
Beenmerg
invasie
Bloeding
uit tumor
Prevalentie anemie bij enrolment
European Journal of Cancer, 2004
Prevalentie van anemie (Hgb < 12 g/dl) bij enrolment: 39 %
Incidentie van anemie (Hgb< 12 g/dl) tijdens survey: 54 %
BE/INF/15/ 0022 juli 2015
Gerandomizeerde studies bij kankerpatienten behandeld met chemo + ESA
die IV ijzer vergelijken met oraal ijzer of geen ijzer
Geen chemo
* p< 0.05