BEGINDATUM ANTICOAGULANS HERCONTROLE OP Week 1

De Run 4600
Postbus 7777
5500 MB VELDHOVEN
BEGINDATUM
Week 1
Week 2
ANTICOAGULANS
Week 3
Week 4
HERCONTROLE OP
Week 5
Week 6
Week 7
PATIËNTNAAM:
PATIËNTNR:
WIJK:
INR:
Bloedafname Trombosedienst in MMC Veldhoven :
maandag t/m donderdag van 8.30 – 10.00 uur
ZO
MA
Tel. bereikbaar (alleen op werkdagen) van:
8.00 – 9.00 uur
10.00 – 12.00 uur
13.00 – 17.00 uur
Tel. nr. 040- 8888290
Fax.nr. 040- 8888295
Postbus 7777 5500 MB Veldhoven
DI
WO
DO
VR
Wilt u op de dag dat u geprikt bent telefonisch
bereikbaar zijn tussen 15.30 – 17.00 uur?
ZA
WIJK:
PATIENTNR:
HERCONTROLE OP:
INR:
STREEFGEBIED:
WERKNR:
VAKANTIE:
VAN ………………… TOT………………………
BESTEMMING: …………………………………………..
MEDICIJN-
VAN…………………
TOT………………………
MEDICIJN: .………………………….……………………
VERANDERING: VAN…………………
TOT………………………
MEDICIJN: .……………………………………………….
INGREEP/ONDERZOEK:
 OPNAME
 TANDARTS
 SPECIALIST
DATUM: ………………………
REDEN / AARD / INSTRUCTIE ARTS: …………………………………….………………………..
BARCODE
 HUISARTS
INTERCURRENTE ZIEKTEN: KOORTS / DIARREE / BRAKEN
BLOEDINGEN: VAN………………………………………….…
TOT………….………………………………………
 SPONTAAN
 ONGEVAL……………………………………………  OVERIGE
 BLOED IN URINE
 BLOED BIJ ONTLASTING
 ZWARTE ONTLASTING
 BLAUWE PLEKKEN PLAATS : ……………………………………………………………………………………  > 10cm  < 10cm  MEERDERE
 BLOEDNEUS
 > 30min.  < 30min.  MED. BEHANDELING  SPIERBLOEDING, PLAATS: …………………………………………………
 ROODDOORLOPEN OOG
 GEZICHTSVERLIES
 GEWRICHTSBLOEDING, PLAATS: …………………………………………
VERANDERDE DOSERING: VAN…………………….…... TOT……………….…………
HOEVEELHEID…………………………………………………………...…….
WIJZIGING OVERIGE GEGEVENS: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 GEEN BIJZONDERHEDEN
 BELLEN
PPC ……………… GENOTEERD DOOR: ……..……………………… INGEVOERD DOOR: ………………………..………………….