BIJLAGE 1 – Formulier verklaring studieadviseur t

BIJLAGE 1 – Formulier verklaring
studieadviseur t.b.v. aanvraag uitstel BSA
Studentgegevens
Naam en voorletters: ______________________
Studienummer:
______________________
Opleiding:
______________________
Persoonlijke omstandigheden gemeld bij studieadviseur
1. Ziekte (incl. psychische problematiek)
2. Handicap
3. Bijzondere (familie)omstandigheden
4. Zwangerschap
5. Bestuurslidmaatschap FSR, SR of OC
6. Late inschrijving studie (na 30 september)
Geschatte studievertraging door de persoonlijke omstandigheden volgens
studieadviseur
Periode (maand/jaar):
______ t/m _______
Geschat aantal gemiste EC: _____ EC
Contact met student i.v.m. persoonlijke omstandigheden
Datum eerste contact:
_______________
Verder verloop contact(en): _______________
Overige opmerkingen
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Gegevens studieadviseur
Naam:
________________
Telefoonnummer:
________________
E-mailadres:
________________
Datum:
Plaats:
Handtekening:
__________________
__________________
__________________________
Pagina 1 / 1