MMBb aanvraagformulier

Bacteriologisch aanvraagformulier
Patiëntgegevens (Ponsplaatje of gegevens invullen)
Naam:
Geboorte datum:
Patiënt nummer:
M/V
Adres:
Naam aanvragend arts:
Openingstijden laboratorium:
- Werkdagen: 8:00 – 17:00 uur (buispost tot 16:30)
- Weekend en feestdagen: 8:00 – 12:00 uur
Buispost: 2311 of 611 (Administratie: 13589)
Teamleider (coördinerend analist): 46288
Consulten 8:30 – 17:00: 77856 of 77857
Dienstdoende arts-microbioloog: via
telefooncentrale UMCG: 050-3616161
Telefoon/pieper:
Afdeling:
Klinische gegevens en gebruik antibiotica:
Afname datum:
/
/
Afname tijdstip:
Materiaalsoort en aanvullende informatie:
O Bloedkweek
O Punctie O Arterielijn O VAP O CVL, locatie:
O Bloed buis
O Stolbuis geel (antigeen) O EDTA paars (PCR)
O Heparine (kweek mycob.)
O Bal, locatie:
CF-patiënt? O ja O Nee
O Bronchusspoelsel, locatie:
O Drainvocht, locatie:
O Bij plaatsen drain (<1 dag) O Drain in situ (>1 dag)
O Draintip (specificeer soort en locatie!):
O Feces, reden onderzoek:
O Diarree (zie bij Onderzoek, Bacteriën specifiek)
O Surveillance (zie bij Onderzoek, Surveillance)
O Gewrichtsvocht, soort gewricht:
O Keel, reden onderzoek:
O Keelontsteking O Dragerschap* O Surveillance*
(*zie bij Onderzoek Bacteriën specifiek of Surveillance)
O Lijntip intravasaal
O Arterie O Intraveneus, locatie:
O Liquor (CSF) via punctie
O Liquor (CSF) via: O EVD O ELD
Gewenst onderzoek:
O Bacteriën algemeen:
O Gram + Kweek
O Bacteriën specifiek:
O MRSA kweek
O MRSA sneltest (PCR)
O Multiresistentie gramnegatieve staven
O VRE
O Hemolytische streptokokken
O Staphylococcus aureus
O Darmpathogenen
O Clostridium difficile
O Neus
O Oor
O Links O rechts
O Externe gehoorgang O midden oor O mastoid
O Perineum
O Pleuravocht
O Links O rechts
O Pus, locatie:
O uitstrijk O punctie O per OK O drain bij plaatsen
O Rectum
O Sinusvocht, locatie:
O Sputum:
O opgehoest O uitzuigen O scopie
CF-patiënt? O ja O Nee
O Urine
O geplast O CAD O plaszak O éénmalige katherisatie
O Weefsel (specificeer soort en locatie!):
O Wonduitstrijk, anatomische locatie:
O Overig, specificeer:
O Gisten:
O Kweek
O Cryptococcus antigeen
O Schimmels:
O Standaard kweek
O Dimorfe schimmels (overleg!)
O Galactomannan (BAL, serum)
O Surveillance (keel/ rectum/ feces):
O ICV opname
O ICV vervolg
O SDD hematologie
O OLT-kind
O Kinder IC
O Sneltesten urine:
O Pneumokokken antigeen
O Legionella antigeen
O Mycobacterium (standaard kweek
en auramine)
O PCR op TBC
O PCR op non-TBC
O Parasitologie (specificeer!):
O Overig:
Adres: UMCG, MMB Klinische Bacteriologie (EB89), Postbus 30.001, 9700 RB Groningen