CAT Optiflow vs CPAP Floor van Wijk 16-3-2016 Achtergrond • Incidentie prematuur <37wkn 10% • RDS tot 50% • Door beademing na intubatie meer BPD • Voorkeur voor non-invasief • CPAP of nu Optiflow (OF)? • OF even effectief als CPAP na extubatie • Vraag: CPAP en OF even effectief bij RDS? Respiratoir distress syndoom • Tekort surfactant • oppervlaktespanning > collaps alveoli eindexpiratoir > atelectase, ongelijke inflatie en overdistensie • Progressieve hypoxie en respiratoire insufficiëntie • LO: kreunen, tachypnoe, cyanose, intrekkingen • Diagnostiek: X-thorax • Behandeling: Optiflow of CPAP; evt intubatie en surfactant CPAP = Continuous positive airway pressure • Voordeel • PEEP continu • Minimale luchtlekkage • Verwarmde, bevochtigde lucht • Nadeel • Neus trauma: ulceratie, necrose, deformiteiten • Moeite om de neonaat te positioneren Optiflow = hoge druk beademing • Voordeel • schade nasaal ↓ • pijn ↓ • Verwarmde, bevochtigde lucht • Gebruiksvriendelijk • Voorkeur van ouders en vpk • Nadeel • Niet gemaakt om PEEP te genereren kans op hyperinflatie • Lucht lekkage Optiflow en PEEP Werking: - Positieve druk gedurende inspiratie ademarbeid ↓ - Positieve druk gedurende expiratie genereert PEEP? HFNC as a device to provide continuous positive airway pressure in infants - Spence et al (2007) PICO P = neonaten (prematuur) met RDS I = CPAP C = Optiflow O = therapie falen, opname duur, duur van respiratoire ondersteuning, complicaties Zoekstrategie ((OR infan*[tiab] OR "infant"[MeSH] OR baby*[tiab] OR babies[tiab] OR newborn*[tiab] OR new-born*[tiab] OR new born*[tiab] OR postneonat*[tiab] OR postnat*[tiab] OR suckling*[tiab] OR nicu[tiab] OR neonat*[tiab] OR neonat*[tiab] OR perinat*[tiab] OR postnat*[tiab] OR "infant, newborn"[MeSH] OR infan*[tiab] OR prematur*[tiab] OR preterm[tiab]) OR (("Premature Birth"[Mesh]) OR "Infant, Newborn"[Mesh]) OR "Infant, Premature"[Mesh]) AND (Respiratory failur*[tiab] OR Respiratory insufficien*[tiab] OR Respiratory distress[tiab]) AND (CPAP[tiab] OR Continuous positive airway pressure[tiab] OR Humidified high flow nasal cannul*[tiab] OR Optiflow[tiab] OR high flow nasal cannul*[tiab]) Cochrane Review 2016 Pubmed 755 resultaten 93 na 1-1-2016 titel en abstract screening: 5 artikelen 1 chinees, 4 engels High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants – Wilkinson (2016) • Publicatie Januari 2016 • Inclusie • Alle RCT’s en quasi randomised trials • Pubmed, Embase en Cinahl: 1980 – 1-1-2016 • Prematuren <37wkn met resp ondersteuning na geboorte, profylactisch of bij RDS • Primaire uitkomst: overlijden of BPD • Secundaire uitkomst: therapie falen ((re)intubatie), beademingsduur, opnameduur, luchtlekkage, neus trauma, gastro-intestinale perforatie, NEC, ROP • 15 studies geïncludeerd, 4 studies OF vs CPAP: 439 patienten High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants – Wilkinson (2016) High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants – Wilkinson (2016) High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants – Wilkinson (2016) Geen verschil tussen beide groepen wat betreft • Overlijden • Chronisch longlijden/BPD • Intubatie • Neustrauma • Opnameduur • Pneumothorax Wel verschil in 1 studie over duur respiratoire ondersteuning: OF > CPAP Conclusie: • Geen verschil in therapie falen Discussie: • Kleine studiepopulaties • Subgroepanalyse niet mogelijk (ontbreken AD) • Ook geïncludeerd ter behandeling van profylaxe voor RDS bias? HHHFN nasal cannula vs nCPAP as primary mode of respiratory support for respiratory distress in preterm infants – Hegde (2016) • Publicatie Indian Pediatrics, Februari 2016 • Prospectieve observationele cohort studie • NICU in India • Inclusie • Prematuur AD28 – 34 • resp distress < 6u postpartum • Jan 2013 – Dec 2013 • Exclusie • Apgar <5 op 5 min • Nasofaryngeale pathologie • Congenitale malformaties • Antenatale cardiale afwijkingen HHHFN nasal cannula vs nCPAP as primary mode of respiratory support for respiratory distress in preterm infants – Hegde (2016) • Primaire uitkomst: Intubatie < 72h • Secundaire uitkomst: duur resp ondersteuning, luchtlekkage, BPD, persisterende ductus arteriosus, NEC, IVH graad 3-4, ROP ≥ stadium 3, opnameduur, sepsis, mortaliteit en neus trauma • Therapie: • OF (3 – 6L/min, FiO2 max 0.6) vs CPAP (5 – 7cm H2O, 6 – 7L/min, FiO2 max 0.6) • Keuze obv beschikbaarheid, “voorkeur” CPAP • Therapie falen CPAP op NICU was 40%. Hypothese: Therapie falen OF 15%↑ (55%) • Berekend aantal inclusies 90 (2 x 45) HHHFN nasal cannula vs nCPAP as primary mode of respiratory support for respiratory distress in preterm infants – Hegde (2016) HHHFN nasal cannula vs nCPAP as primary mode of respiratory support for respiratory distress in preterm infants – Hegde (2016) HHHFN nasal cannula vs nCPAP as primary mode of respiratory support for respiratory distress in preterm infants – Hegde (2016) • Conclusie: • Geen verschil in therapie falen tussen CPAP en OF • Meer matige en ernstige neus trauma’s na CPAP • Overige secundaire uitkomsten niet verschillend • Discussie • Kleine groepen • Voorkeur CPAP bias • Vooraf 2 x 45 patiënten berekend, groepen 42 en 46, bias? • Indiase populatie, generaliseerbaar? Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) • Publicatie September 2016 • Randomized, non-inferiority trial • 9 Centra in Australië en Noorwegen • Inclusie • Prematuur AD 28 – 36+6 • resp distress < 24u postpartum • Mei 2013 – Jun 2015 • Exclusie • Status na intubatie of surfactant • Noodzaak tot acute intubatie • Congenitale afwijking • Pneumothorax • Status na ≥ 4u CPAP Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) • Primaire uitkomst: therapie falen < 72u pH <7,2 met pCO2 > 8.0, FiO2 >0.4, >2 apnoes in 24u, intubatie • Secundaire uitkomst: o.a. neus trauma, complicaties van prematuriteit, kosten, overlijden, pneumothorax, luchtlekkage, overlijden • Therapie • OF (6 – 8L/min) vs CPAP (6 – 8cm H2O) • Indien therapie falen in OF groep, werd gestart met CPAP voor evt intubatie • GG ≤ 1250 gram, start Coffeine (oplaad 20mg/kg iv) • Therapie falen bij CPAP 17%, non-inferiority marge OF 10% ↑ (27%) • Berekend aantal inclusies 750 • Analyse na 250 en 500 inclusies Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) • Bij analyse na 500 inclusies bleek significant verschil in behandeling, waarna onderzoek gestaakt werd Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) • Conclusie • Meer therapie falen bij OF dan CPAP, zowel prematuur <32wkn als >32wkn • Vooral obv zuurstofbehoefte ≥ 40% • Geen verschil in aantal intubaties • CPAP: • Vaker acute intubatie: 18.4% vs 5.6% • Meer neus trauma: 18.5% vs 8.3% • Discussie • Bij therapie falen in OF groep, eerst CPAP voor evt intubatie bias • 50% van de patiënten had 1,5u CPAP gehad vóór inclusie (gelijk verdeeld over groepen) Humidified HFNC vs nCPAP as an initial respiratory cupport in preterm infants with respiratory distress – Shin (2017) • Publicatie Journal of Korean Medicin Science, Januari 2017 • Randomized, controlled, non-inferiority trial • NICU Korea • Inclusie • AD 30 – 35 • Resp distress <24u postpartum • Aug 2010 – Aug 2013 • Exclusie • GG <1250 gram (ivm profylactisch surfactant postpartum) Humidified HFNC vs nCPAP as an initial respiratory cupport in preterm infants with respiratory distress – Shin (2017) • • Primaire uitkomst: therapie falen pH <7,2 (bij OF 7L of CPAP PEEP 7), FiO2 >0.4, >3 apnoe per uur Secundaire uitkomst: intubatie, duur van resp ondersteuning, luchtlekkage, neus trauma, RDS wv surfactant, BPD, symptomatische patente ductus arteriosus, IVH ≥ graad 3, bacteriemie, NEC > graad 2, coffeine gebruik, dagen tot volledig enterale voeding • Therapie • OF (3 – 7L/min, FiO2 0.4) vs CPAP (4 – 7cm H2O, FiO2 0.4) • FiO2 aangepast tot Sat 88 – 94% • Vooraf gestelde non-inferiority marge therapie falen: OF 20%↑ Berekend aantal inclusies 42 per groep • Humidified HFNC vs nCPAP as an initial respiratory cupport in preterm infants with respiratory distress – Shin (2017) Humidified HFNC vs nCPAP as an initial respiratory cupport in preterm infants with respiratory distress – Shin (2017) Humidified HFNC vs nCPAP as an initial respiratory cupport in preterm infants with respiratory distress – Shin (2017) • Conclusie • Geen significant verschil in therapie falen: 38.1% vs 20.9% p=0.099 • Vaker hypoxie bij therapie falen in OF groep: 35.7% vs 14% p=0.02 • BPD, Surfactant toediening en luchtlekkage niet verschillend • Geen neus trauma’s • Discussie • Kleine groepen, bij grote groepen wel significant? • 0 patiënten met neus trauma, niet in lijn met andere onderzoeken • Koreaanse populatie, generaliseerbaar? Conclusie • Roberts (2016) toont meer therapie falen bij OF, studie gestaakt • Meerdere kleine studies tonen geen verschil, wel bij grotere inclusie? • Meer neus trauma bij CPAP Voorstel: • CPAP als primaire behandeling bij prematuren >32wkn met respiratoire distress Vragen? Referenties • High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants – Wilkinson (2016) • HHHFN nasal cannula vs nCPAP as primary mode of respiratory support for respiratory distress in preterm infants – Hegde (2016) • Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants – Roberts (2016) • Humidified HFNC vs nCPAP as an initial respiratory cupport in preterm infants with respiratory distress – Shin (2017) • HFNC as a device to provide continuous positive airway pressure in infants – Spence et al (2007)