Aanmeldformulier bewindvoering of inkomensbeheer

Aanmeldingsformulier bewindvoering.
Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intake gesprek.
1. Persoon gegevens:
Klant
Partner
(indien van toepassing)
Man / Vrouw
Man / Vrouw
Voornamen
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboorte plaats
Nationaliteit(en)
Straatnaam
Nr.
Nr.
Postcode woonplaats
BSN nummer
Telefoonnummer
(vaste- / mobiele nummer)
E-mail adres
Burgerlijke staat
Kruis aan wat van toepassing is
Ongehuwd
Gehuwd
Samen wonend
0
0
0
Geregistreerd partnerschap
0
Sinds:
Gescheiden
0
Sinds:
Weduwe/weduwnaar
0
Sinds:
Legitimatie bewijs
ID/Paspoort
Nummer:_________________
Geldig tot:________________
Inlog:
WW:
Digi-D
Invullen tijdens intake gesprek.
sinds:
sinds:
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
ID/Paspoort
Nummer:__________________
Geldig tot:_________________
2. Huidige hulpverlening:
Naam instantie
Naam instantie
Contact gegevens
Klant
Welke ondersteuning wordt er geboden.
Contact gegevens
Partner
Welke ondersteuning wordt er geboden.
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
3. Kinderen:
Inwonende kinderen tot 18 jaar.
Achternaam Voornaam M/V
Inwonende kinderen boven 18 jaar.
Achternaam
Voornaam
Geboorte
datum
Geboorte BSN
plaats
Geboortedatum
Inkomsten
uit arbeid
Per maand
Bedrag ontvangen
kinderalimentatie
Per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
BSN
Te betalen bedrag
aan kostgeld.
Per maand
€
€
€
€
€
Andere inwonende.
Achternaam
Voornaam
Geboortedatum
BSN
Te betalen bedrag
aan kostgeld.
Per maand
€
€
€
Uitwonende kinderen.
Achternaam
Voornaam
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
Geboortedatum
BSN
(indien jonger dan 18 jr)
4. Bank gegevens
Client
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Partner
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke bank:
IBAN Rekeningnummer:
Ten name van:
Saldo:
5. Creditcards
Klant
Welke maatschappij:
Rekening nummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke maatschappij:
Rekening nummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke maatschappij:
Rekening nummer:
Ten name van:
Saldo
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
Partner
Welke maatschappij:
Rekening nummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke maatschappij:
Rekening nummer:
Ten name van:
Saldo:
Welke maatschappij:
Rekening nummer:
Ten name van:
Saldo:
6. Inkomen
Inkomsten
Client
Loon of uitkering
Bedrag per maand
ja / nee
Netto per
maand
€
Bruto: €
Partner
ja / nee
Netto per
maand
€
Bruto: €
Naam instantie
2de Loon of uitkering
Bedrag per maand
ja / nee
€
ja / nee
€
Bruto: €
Bruto: €
Zelfstandige, freelancer of
zzp-er
ja / nee
ja / nee
Zorgtoeslag
Aanslagnummer
Huurtoeslag
Aanslagnummer
Kind Gebonden Budget
Aanslagnummer
Kinderopvangtoeslag
Aanslagnummer
Voorlopige teruggave
Aanslagnummer
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
ja / nee
€
Studie financiering
ja / nee
€
ja / nee
€
Alimentatie
ja / nee
€
ja / nee
€
Kinderbijslag
Bedrag per kwartaal
Bedrag: 3 = maand bedrag
Langdurigheidstoeslag
Bedrag per jaar
Bedrag: 12= maandbedrag
Toegankelijkheidsbijdrage
Bedrag per jaar
Bedrag: 12= maandbedrag
Overige toeslagen/
tegemoetkomingen.
ja / nee
€
Overige inkomsten
Naam instantie
ja/ nee
Naam instantie
ja / nee
€
€
ja / nee
€
€
ja / nee
€
€
ja / nee
€
€
ja / nee
€
€
ja / nee
€
ja / nee
€
Totaal inkomen per maand
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
€
ja/ nee
€
€
€
€
7. Huisvesting
Huurwoning
Woont u in een huurwoning?
Huur
Servicekosten
Naam en adres gegevens verhuurder
ja/ nee
€
€
Naam:
Adres:
Koopwoning
Woont u in een koopwoning?
Hypotheekkosten
Naam en adres hypotheekverstrekker
ja/ nee
€
Naam:
Adres:
Heeft u een nationale hypotheekgarantie
Inwonend
Bij wie inwonend?
Kostgeld regeling
Bedrag
Waar is bedrag op gebaseerd?
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
ja / Nee
ja / nee
€
8. Vaste lasten huishouding
Soort lasten
Naam instantie
Registratie- of
klantnummer
Bedrag per maand
Gas
€
Electra
€
Water
€
Telefoon vaste lijn
€
Telefoon mobiel
€
Prepaid
Abonnement
Televisie aansluiting
ja / nee
ja / nee
€
Internet aansluiting
€
Gemeente belasting
€
Kwijtschelding
Waterschapslasten
ja / nee
Kwijtschelding
Alimentatie
ja / nee
€
€
Totaal per maand
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
€
CAK Bijdrage:
Welke voorzieningen ontvangt u?
Welke voorziening:
Eigen bijdrage per maand?
€
WMO/CIZ
Welke voorziening:
€
WMO/CIZ
Welke voorziening:
€
WMO/CIZ
Welke voorziening:
€
WMO/CIZ
Totaal per maand
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
€
9. Verzekeringen
Soort verzekering
Naam instantie
Polisnummer of
registratienummer
Bedrag per maand
Zorgverzekering
€
Uitvaartverzekering
€
Levensverzekering
€
Aansprakelijkheidsverzekering
€
Inboedelverzekering
€
Brandverzekering
€
Combipolis
€
Autoverzekering
€
Overige
€
Totaal per maand
€
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
10. Lidmaatschappen / abonnementen
Soort lidmaatschap /
abonnement
Naam instantie, adres,
postcode en plaats
Inschrijfnummer of
registratienummer
Bedrag per maand
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal
€
11. Overzicht totale inkomsten en uitgave per maand (indien mogelijk)
Inkomsten
Inkomen
Totaal per maand
Per maand
Uitgave
Huisvesting
Vaste lasten
huishouding
CAK bijdrage
Verzekeringen
Lidmaatschappen
en abonnementen
€
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
-
Per maand
Saldo per maand
€
€
12. Bezittingen
Bezittingen
2de woning
Eigendom van
Bouwjaar
Geschatte waarde
€
Waardepapieren
€
Auto
merk en model
€
Motor
merk en model
€
Bromfiets
merk en model
€
Fiets
merk en model
€
Boot
merk en model
€
Caravan
merk en model
€
Camper
merk en model
€
Antiek
€
Sieraden
€
Kunst
€
Inboedel
€
Overige
€
Totaal
€
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
13. Schulden
Schuldeiser
Dossiernummer
Regeling
getroffen
Oorspronkelijk Aflossing
bedrag
per maand
Restant
Ja / Nee
€
€
Naam:
€
Incasso/deurwaarde
Naam:
Per datum:
Naam:
Ja / Nee
€
€
Incasso/deurwaarde
Naam:
€
Per datum:
Naam:
Ja / Nee
€
€
Incasso/deurwaarde
Naam:
€
Per datum:
Naam:
Ja / Nee
€
€
Incasso/deurwaarde
Naam:
€
Per datum:
Naam:
Ja / Nee
€
€
Incasso/deurwaarde
Naam:
€
Per datum:
Naam:
Ja / Nee
€
€
€
Incasso/deurwaarde
Naam:
Per datum:
Totaal
€
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
Datums contact.
Gemaakte afspraken
Om een goede samenwerking tussen u en Bewind Nederland te creëren wil ik u vragen om onderstaande
vragen te beantwoorden. Lukt het u niet om de vragen te beantwoorden dan zullen we ze bespreken tijdens
het intake gesprek.
Waarom zou u graag bewindvoering of inkomensbeheer willen?
Wat gaat er nu wel en niet goed met uw geldzaken?
Wat verwacht u van de bewindvoerder?
Zijn er dingen waar de bewindvoerder rekening mee moet houden in de ondersteuning aan u?
Op welke dag wilt u graag u week- of maandbedrag ontvangen?
Op welke dagen en tijden bent u het beste bereikbaar?
Heeft u een contactpersoon die u kan ondersteunen in de communicatie rondom geldzaken?
En zo ja, wie is dit en wat zijn de contactgegevens?
Heeft u de afgelopen 5 jaar belastingaangifte gedaan?
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
Om de aanmelding zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen vraag ik u om een kopie van de volgende
bewijsstukken toe te voegen. Is het bewijsstuk niet op u van toepassing zet dan bij toegevoegd n.v.t
Bewijsstukken
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Afschriften van alle bankrekening van de
afgelopen 3 maanden
Loonstroken van alle werkgevers of
uitkeringen van de laatste 3 maanden
Jaaropgaven van alle werkgevers of
uitkeringen
Zorgtoeslag
Huurtoeslag
Kind Gebonden Budget
Voorlopige teruggave
Definitieve belastingaanslag afgelopen 5 jaar
Studiefinanciering
Schriftelijke afspraken te betalen of te
ontvangen alimentatie
Kinderbijslag
Langdurigheidstoeslag
Toegankelijkheidsbijdrage
Overige inkomenstoeslagen of
tegemoetkomingen
Huurcontract
Specificatie huurkosten
Eigendomsakte koopwoning
Hypotheekakte
Laatste nota gas, water en licht
Contract vaste telefoon
Contract mobiele telefoon
Contract televisieaansluiting
Contract internetaansluiting
Gemeentebelasting
Waterschapsbelasting
Zorgverzekering
Uitvaartverzekering
Levensverzekering
Aansprakelijkheidsverzekering
Inboedelverzekering
Brandverzekering
Autoverzekering
Overige verzekeringen
Contract lidmaatschappen en
abonnementen
Eigendomspapieren bezittingen
Brief schuldeisers betaling overzicht max 1
maand oud.
Schriftelijke afspraak kostgeld
CAK bijdrage
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer
Toegevoegd
Reden waarom niet
toegevoegd
Stukken die nodig zijn voor aanvraag onderbewindstelling bij de rechtbank:
1
2
3
4
5
6
Stukken
Verzoekschrift tot bescherming bewind
Akkoordverklaring door familie. Is dit niet mogelijk dan brief met de reden.
Medische verklaring:
Diagnostisch onderzoek, persoonlijk plan van instelling of diagnostisch
onderzoek
Uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA)
Kopie van geldig legitimatie bewijs voor en achterkant
Verslag huidige hulpverlening, welke ondersteuning wordt er geboden en
waarom is bewindvoering nodig
toegevoegd
Mocht u nog vragen hebben dan kunt u telefonisch contact op te nemen via het nummer 088 0321 700.
Of door een e-mail te sturen naar onderstaand e-mail adres.
U kunt dit formulier opsturen of mailen naar:
Postadres:
DHC Bewind
Postbus 11100
3505 BC Utrecht
E-mail:
[email protected]
Door het ondertekenen van dit formulier geeft u aan dat alles juist en volledig is aangeleverd. Tevens geeft u
aan dat de algemene voorwaarden en klachtenregeling en afspraken Bewind Nederland zijn overhandigd.
Naam cliënt:
Handtekening:
Aanmeldformulier bewindvoering/ inkomensbeheer