Psychiatrie

advertisement
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Psychiatrie
Samenvatting
Prof. Kurt Audenaert
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 1: Schizofrenie-spectrum en andere
psychotische stoornissen
1.1
Historisch overzicht
1.1.1
Aspecifieke bewaring: “Pest- en dolhuizen”
Doel: maatschappij beschermen
Ø 1539: “tot Eeuwige dagen in gevangenis geketent ende versekert te worden”
Ø 1593: wedde: 3 ponden en 20 schellingen “om miserabele cranksinnische”
personen onderdak te geven (+ per week 30 schellingen per patiënt)
•
⇒ Pest- en dolhuizen waren huizen waar mensen met de pest en met psychiatrische
ziekten samen werden opgesloten à “ze zijn zot en ze moeten weg”
⇒ Je kon als niet-geschoolde deze mensen opvangen en je kreeg daar dan wat geld
voor à je taak was ze bewaren en zorgen dat ze niet buiten kwamen
1.1.2
Specifieke bewaring: “Asylum”
Doel : maatschappij beschermen
Eerste instelling: “Bedlam” (= St. Bethlem’s Hospital London)
Ø Aanvankelijk: straf voor “immortaliteit”
Ø Later (1700): “patients”
Ø Organisatie (1734): curable/incurable
•
•
⇒ Men begon te denken dat met misschien toch asielen moest oprichten, en dit
opnieuw met het doel de bevolking te beschermen
⇒ “Bedlam” in Londen was de eerste instelling à het was immoreel om zo’n ziekte te
ontwikkelen en het lag aan jezelf
⇒ Later ging men toch afstappen van de immoraliteit en denken dat het misschien toch
echt om een ziekte ging à men ging een onderscheid maken tussen de curables (=
zij konden ooit nog buiten geraken) en de incurables (= zaten allemaal samen tot het
einde)
⇒ Mensen konden komen kijken naar de patiënten in het asiel, ze konden hen
uitlachen en porren met stokken à het was als het ware een echte freak show
1.1.3
•
Psychosenzorg
Residentieel verblijf
Ø “aangeleerde afhankelijkheid”
Ø Verlies aan gezonde mentale capaciteiten en coping skilles
Ø Therapieën: onder andere koude baden, ergotherapie, bewegingstherapie à
‘bezig zijn’
Ø Belangrijke rol voor dokter Guislain
Psychiatrie
2
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Guislain was de eerste die een soort van ziekenhuis ging oprichten en de patiënten
werden verzorgd door opgeleide mensen (= aliënisten = zorgen voor de
afwijkenden)
⇒ Schizofrenie ontstaat gemiddeld rond de leeftijd van 18 jaar en de ziekte verdwijnt
nooit meer, dit betekent dat mensen daar vanaf hun 18 jaar al zaten (à dit kon
beslist worden door de burgemeester van de stad waar dat ziekenhuis stond)
⇒ Er waren twee grote afdelingen: mannen- en vrouwenafdeling à deze twee kregen
elkaar nooit te zien
⇒ Er was sprake van het systeem van aangeleerde afhankelijkheid = je was
afhankelijk van je ziekenhuis
⇒ De ziekenhuizen toen waren bijna dorpen op zichzelf en de mensen leefden er in
een mini-maatschappij
⇒ 1% van de mensen toen ontwikkelde schizofrenie, wat betekent dat de
ziekenhuizen goed vol zaten à de mensen hadden het daar goed en werden
verzorgd, maar er was wel verlies van hun cognitieve capaciteiten en coping skills
⇒ Men wist niet waar schizofrenie mee te maken had en wat men er mee moest doen
à men liet de mensen vooral bezig zijn, overdag afleiding zoeken (= testen wat de
mensen beter maakte en wat niet)
a) Draaistoel
Ø Eerst dacht men dat de patiënten ‘verkeerd gedraaid’ waren à men ging
proberen ze door middel van een draaistoel terug ‘juist te draaien’
b) Artificial hibernation
Ø Daarna dacht men dat men ze kon rustig maken door ze in een mini winterslaap
te brengen (zoals beren) à men stak ze in een bad met een deken over en men
bracht ijswater in het bad om ze te laten afkoelen (dit werd gebruikt tot midden
jaren ’60) à dit hielp niet aan de ziekte zelf, het was hoogstens een lichte
symptomatische behandeling
1.1.4
•
•
•
•
•
Elektroshock therapie
1926: “insult is belangrijk”
1937: Cerletti (toestel)
Sinds 1940: curariseren (= spierverslapping)
Beroemde ECT patiënten:
Ø Ernest Hemmingway
Ø Vladimir Horowitz (pianist)
Ø Lou Reed
Nog steeds: belangrijke behandeling (ook voor andere aandoeningen à zie verder in
cursus)
⇒ Later ging men een gelijkenis zien tussen schizofrenie en epilepsie à “insult” =
mensen beginnen plots samen te trekken
⇒ Men zag bij patiënten die zowel schizofrenie als epilepsie hadden, dat als een patiënt
een insult kreeg (epileptische aanval), de schizofrenische symptomen verdwenen
⇒ Men ging dan elektroshocks gebruiken om hetzelfde effect te krijgen à het idee
opzich was geniaal, maar de techniek die men toen gebruikte was alles behalve goed
(= was heel gevaarlijk) à men moet dit doen onder gecontroleerde omstandigheden,
maar vroeger was die controle zeer minimaal (= de patiënt kreeg enkel een houten
stokje tussen zijn tanden om zijn tong niet te kunnen afbijten)
Psychiatrie
3
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Het was de eerste keer dat men inzag dat men door iets te doen de ziekte kon
behandelen
⇒ De techniek wordt nog steeds gebruikt, maar op een heel andere, gecontroleerde
manier à het is nog steeds één van de meest werkzame behandelingen
1.1.5
•
•
•
Lobotomie
Egas Moniz, Portugees neurochirurg
Ø Heeft de Nobelprijs voor geneeskunde gewonnen (1941)
Hij gebruikte een specifiek leukotoom via boorgat
Effectief, maar met bijwerkingen
Ø Hij werd in de rug geschoten door één van zijn gelobotomiseerde
patiënten
⇒ Het idee: “Het zit in het hoofd. Als het erin zit, moeten we het er ook uit kunnen
halen.” à dit idee werd toen heel belangrijk
⇒ Het probleem zou zitten in de verbinding tussen de frontale cortex en de dieper
gelegen delen à men maakte een boorgat en bracht een soort wisser in om de
banen ertussen te verbreken
⇒ Mensen werden beter à voor sommigen was dit echt een oplossingen, maar
anderen werden enorm agressief
⇒ Een voorbeeld hiervan: Moniz werd door een van zijn gelobotomiseerde patiënten
neergeschoten
1.1.6
•
•
•
Ice-pick lobotomy
Freeman was de uitvinder van de “snelle lobotomie” (1945)
Hij gebruikte een ‘ice pick’ in plaats van een leukotoom
Onder lokale anesthesie ingebracht met een hamer
Ø “This perforates skin, subcutaneous tissue, bone and meninges in a
single plunge”
⇒ Freeman ging verder op hetzelfde idee van Moniz, maar gebruikte een ice pick langs
het oog en kwam zo recht in de frontale cortex, om zo dingen te wissen à ook hier
werden heel wat mensen beter van, maar er waren weer veel bijwerkingen (=
sommige mensen werden gewoon een plant)
1.2
Symptomen
⇒ Opmerking: de term “psychotische symptomen” versus “psychotische stoornissen”
§ Psychotische symptomen komen meestal voor bij psychotische stoornissen,
maar kunnen ook voorkomen bij stemmingsstoornissen, middelmisbruik,
persoonlijkheidsstoornissen, dementie,…
§ De meest voorkomende en prototypische psychotische stoornis is
schizofrenie
⇒ Dus: bij heel wat pathologieën kan je psychotische symptomen hebben, maar de
ziekte waarbij je altijd psychotische symptomen vertoont is een psychotische stoornis
Psychiatrie
4
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.2.1
•
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
Afwijkingen in een of meer van de volgende vijf symptoomdomeinen:
1) Wanen
2) Hallucinaties
“Positieve symptomen"
3) Gedesorganiseerd denken
4) Gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek
5) Negatieve symptomen
⇒ Bij een psychotische stoornis heb je een afwijking in minstens één van de vijf
domeinen (= meestal meerdere)
⇒ “Positieve symptomen” zijn symptomen die erbij komen (+) = een waan, een
hallucinatie of een formele denkstoornis
1.2.2
•
•
•
•
Het begrip: positieve symptomen
= symptomen die iemand anders niet heeft à “ze zijn erbij gekomen”
Vb. wanen, hallucinaties, gedesorganiseerd denken
Gedrag + … positieve symptomen
Biochemie: teveel aan dopamine mesolimbisch
⇒ Het verkrijgen van positieve symptomen komt door een teveel aan dopamine in het
diepe deel van de hersenen = het mesolymbisch systeem
(à zie: tekening = zijaanzicht brein, bol in het midden is het
mesolymbisch systeem)
1) Wanen
• Wanen = denkstoornis
• Definitie: vaststaande overtuigingen die niet vatbaar zijn
voor feiten die ermee in tegenspraak zijn
• Niet passend binnen cultuur of religie
• Zelfden heeft de patiënt inzicht in zijn wanen
⇒ Een waan is een denkstoornis = ‘ik denk verkeerd’ (vb. “Jullie zijn geen studenten
maar jullie zijn gestuurd door de staatsveiligheid om mij te controleren”) à het zijn
vaststaande overtuigingen dien niet vatbaar zijn voor feiten die niet overtuigend zijn
⇒ Iemand met een waan is zeer overtuigd en bijna niet te corrigeren à dit zal ook het
probleem zijn in de behandeling, het wordt heel moeilijk om de persoon te overtuigen
van zijn fout in het denken à = complot denken (“ik aanvaard geen alternatieve
hypothesen)
⇒ Kan je je afvragen: wat is godsdienst? à DSM komt uit Amerika en daar heeft men
alles gedaan om godsdienst daar buiten te houden à mag niet beschouwd worden
als een waan (= strikt genomen voldoet het wel aan de diagnose van een waan, maar
we gaan ervan uit dat zaken die passen binnen een cultuur of religie geen wanen
zijn)
⇒ De patient heeft geen inzicht in zijn wanen à hij wil geen behandeling (‘jullie moeten
behandelt worden, ik niet’) à dit maakt het daarom heel moeilijk
Psychiatrie
5
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
a) Frequent voorkomende wanen
• Achtervolgingswanen
Ø Iemand heeft de overtuiging dat hem of haar kwaad zal worden
berokkend, dat hij of zij zal worden aangevallen, door een persoon,
organisatie of andere groep mensen
⇒ Meest voorkomende waan
⇒ Wordt als zeer bedreigend ervaren
⇒ Vb. film Hugo en Linda: Hugo denkt dat zijn moeder lid is van een
geheime dienst en hem iets wil aandoen
Ø Mensen zijn bijzonder angstig tijdens zo’n waan en denken dat het echt
is
• Betrekkingswanen
Ø = Iemand heeft de overtuiging dat bepaalde gebaren, opmerkingen,
signalen uit de omgeving enzovoort aan de betrokkene zelf gericht zijn
⇒ Vb. Film Hugo en Linda: boodschap op tv is specifiek aan Hugo
gericht
⇒ Vb. licht springt op rood en je denkt dat “ze” willen dat je te laat komt in
de les
b) Minder frequent voorkomende wanen
• Grootheidswanen
Ø = Iemand hoeft de overtuiging dat hij of zij uitzonderlijke kwaliteiten,
rijkdom of roem bezit
Ø Vb. Film Hugo en Linda: Linda heeft de waan dat ze de plannen voor een
atoombom moet bewaken
Ø Vb. Iemand denkt heel rijk te gaan worden en begint daarom nu al super
veel geld uit te geven want “morgen ben ik toch rijk”
Ø Zie vb. syfilis à vroeger was hier nog geen antibiotica voor, de
symptomen verdwenen maar de ziekte bleef in het lichaam aanwezig en
tastte de hersenen aan à mensen kregen zo grootheidswaanzin (vb.
Nietzsche = aantal van zijn werken geschreven vanuit pathologie,
grootheidswaanzin)
•
Erotomane wanen
Ø = Iemand is er onterecht van overtuigd dat iemand anders verliefd is op
hem of haar
Ø Ook wel beschreven in de literatuur als “het syndroom van Clerambault”
à mensen dat iemand anders op hen verliefd is maar het niet durft te
zeggen
Ø Vb. vrouw die dacht dat haar gynaecoloog op haar verliefd was
Ø Dit is een voorbeeld van een monosymptomatische waan = er is maar één
fout in het denken en dat is namelijk dat iemand anders verliefd op je is
2) Hallucinaties
• Hallucinaties = stoornissen van de waarneming
• = zintuiglijke ervaringen die plaatsvinden zonder dat er een externe stimulus is
• Ze zijn levendig en helder, hebben net zoveel kracht en maken net zoveel indruk
als normale waarnemingen, en staan niet onder controle van de wil
• Zelden heeft de patiënt hier inzicht in
⇒ Een waan = iemand denkt inhoudelijk iets foutief
Psychiatrie
6
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Een hallucinatie = stoornissen in de waarneming, in de zintuigen (wat we horen, zien,
voelen, ruiken en smaken), aanwezig zonder externe stimulus = niemand anders
neemt dit waar
⇒ Het is niet alsof je een schim ziet, het is echt heel levendig, duidelijk, alsof het echt is
⇒ Het is heel dramatisch dat men hier geen inzicht in heeft
⇒ Er zijn vijf types (= zintuiglijke modaliteiten): auditieve, visuele, tactiele, olfactorische
en gustatorische hallucinaties
a) Auditieve hallucinaties
• Enkelvoudige:
Ø Vb. bellen, kraken, kauwgeluiden
• Stemmen
Ø Woorden: vb. “moordenaar”, “hoer”
Ø Zinnen en conversaties
Ø Komen uit de radio, uit het hoofd, uit de darmen, uit het stopcontact,...
Ø In “tweede” en “derde”-persoon
Ø Bevelhallucinaties (!)
§ Tweede persoon
§ Aanzet tot zelfmoord of moord
•
Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
⇒ Enkelvoudig = geluid telkens opnieuw horen
⇒ Stemmen = komt heel vaak voor, je hoort dit continue à het kan één woord zijn dat je
heel de tijd hoort of heel der zinnen en conversaties à het kan ook één stem zijn die
jou aanspreekt (= tweede persoon) of twee stemmen die converseren over jou (=
derde persoon)
⇒ Het leidt je af en gaat je gedrag bepalen à de stemmen kunnen van overal komen en
de hallucinaties die de patiënt heeft zijn veel erger dan bijvoorbeeld door een micro in
een ruimte
⇒ Als je scans bekijkt van de patiënten zie je ter hoogte van de regio die geluid verwerkt
(= temporale cortex) activiteit tijdens een hallucinatie = je kan fysiologisch bijna in
beeld brengen dan ze stemmen horen
⇒ Het is een ongelofelijk lijden voor de patiënt
⇒ Bevelshallucinaties = de patiënt krijgt de opdracht om iets te doen à je kan niet
anders, je moet dat doen (vb. zwangerschapspsychose: iedereen in het ziekenhuis
wil je kind afpakken, je moet vluchten met je kind, als ze toch afpakken moet je je
kind en jezelf doden à de vrouw doet een fuge (een vlucht) met het kind en er
gebeurt een drama)
⇒ De bevelshallucinaties zijn het belangrijkste in de rechtbank (zie: “Er is een stem in
mijn hoofd die mij gedwongen heeft om dat te doen”) à de patiënt zal nooit
veroordeeld worden = wordt psychiatrisch behandelt à als je op het moment van het
onderzoek geen psychiatrisch ziektebeeld meer hebt en er geen kans meer op is in
de toekomst, dan kan men vrijuit gaan
⇒ Zie vb. patiënt die verkeersongeval heeft gehad à stem zei dat hij ‘zijn leven moest
geven aan de natuur, dan pas zou het stoppen’ (het omhakken van bomen) à
daarom deed hij een zelfmoordpoging
⇒ In 95% van de gevallen zijn de stemmen negatief, heel soms positief of seksueel
getint, maar meestal forse kritiek op de patiënt à vaak zijn de stemmen ook
herkenbaar, soms weet men niet van wie de stem is
⇒ Wanen en hallucinaties komen ook vaak samen voor (= als positieve symptomen)
Psychiatrie
7
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
b) Visuele hallucinaties
• Enkelvoudige:
Ø Vb. lichtflitsen, schaduwen
Ø Vb. kleurvervormingen: (zie verder: middelen: Lucy in the sky with
diamonds) à komt vaak voor bij drugsgebruik
• Taferelen:
Ø Vervormde gezichten
Ø Complexe scènes (= denken dat je je in een andere wereld bevindt,…)
• Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
c) Tactiele / olfactorische / gustatorische hallucinaties
• Tactiele hallucinaties
Ø Vb. krioelen van beestjes op de huid
Ø Vb. gevoel van elektriciteit in de darmen
⇒ Vb. mensen die veel alcohol drinken en plots stoppen = krijgen een
delirium = gaan constant het gevoel hebben dat er beestjes op hun
huid zitten, denken dat er wormen in hun lichaam zitten
•
Olfactorische hallucinaties
Ø Vb. rotten van darmen
Ø Vb. geur van zwavel (= duivel uit de hel)
⇒ Ernstig depressieve patiënten ruiken vaak de geur van rotting, het
ruiken van overspel,…
•
Gustatorische hallucinaties
Ø Vb. smaak van rot voedsel of van faeces
⇒ Vb. proeven dat je vergiftigd wordt
•
De hallucinaties gaan dus ook samen met waan à vb. je denkt dat je vergiftigd
wordt = je smaakt vergif
•
Komen voor bij schizofrenie, manie, depressie, dementie, delirium,…
3) Gedesorganiseerd denken (formele denkstoornissen)
• Ontsporing = vaak van onderwerp veranderen
Ø Vb. zie filmpje Luc
⇒ Van de hak op de tak springen, constant associëren,…
•
Tangentialiteit = antwoorden slechts zijdelings met vraag te maken
⇒ Vb. “Heb je lekker gegeten deze morgen?” à antwoord: “Muesli is
gezond” à heeft er dus wel telkens mee te maken, maar het is
geen antwoord op de vraag
•
Associatief denken
Ø Vb. The sun bestrides the mouse in the doctor
Psychiatrie
8
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Neologismen
Ø Vb. Mars-verbindingen, bufkuf,…
⇒ Nieuwe woorden die voor de patient betekenis hebben maar die
voor anderen onduidelijk zijn
•
Versperring in het denken
Ø Vb. gedachtenblokkering (= sperrung)
⇒ Patiënt is een verhaal aan het vertellen en stopt plots à
waarschijnlijk op dat moment een stem die een opdracht geeft
ü Dit waren alle positieve symptomen à we kennen de biochemie die erachter ligt en
dat geeft de mogelijkheid om het te behandelen à medicatie zal hierop gericht zijn
1.2.3
Ernstig gedesorganiseerde of abnormale psychomotoriek
•
•
•
1.2.4
•
Van “gekkigheid” tot onvoorspelbare agitatie
Kan binnen elke vorm van doelgericht gedrag
Specifieke vorm = katatoon gedrag
Ø = opvallende afname van de reactiviteit op de omgeving à reden om
acuut in te grijpen
Ø Het is de bekendste vorm en een alarmteken à mensen die katatoon zijn
gaan stoppen met eten, drinken, zichzelf te verzorgen,…
Ø Bestaat uit:
⇒ Motorisch negativisme = verzet tegen instructies
⇒ Katalepsie = volharden in een rigide, ongepaste of bizarre
lichaamshouding (Vb. 10 cm met je hoofd boven je hoofdkussen
liggen = heel oncomfortabel)
⇒ Mutisme en stupor = volledig gebrek aan verbale en motorische
responsen (stupor = vb. wat er ook gebeurd in de kamer, de
persoon blijft naar hetzelfde staren)
⇒ Katatone opwinding = doelloze en buitensporige motorische
activiteit zonder duidelijke aanleiding (Vb. echolalie = alles
nazeggen wat iemand tegen jou zegt)
⇒ Stereotype bewegingen = staren, grimasseren, mutisme, echolalie
Negatieve symptomen
Vormen
1) Affectieve vervlakking
= vermindering in de expressie van emoties in het gezicht, het oogcontact, de
intonatie bij het spreken (prosodie) en in de beweging van handen, hoofd en
gezicht, die normaal gesproken emotionele kracht bijzetten aan de spraak
2) Initiatiefverlies
= afname in de hoeveelheid en door de betrokkene zelf geïnitieerde doelgerichte
activiteiten
Psychiatrie
9
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Veel belangrijker voor ons (= psychologen) zijn de negatieve symptomen à normaal
gedrag – iets = de patiënt is iets verloren geraakt, vb. het affect à gezichtsexpressie
verminderd, intonatie verminderd, geen affect meer achter dingen à of
initiatiefverlies = geraakt het doel / het initiatief om iets te doen kwijt (vb. jezelf
wassen, administratie doen,…)
3) Alogie
= vermindering van de spraakproductie
4) Anhedonie
= verminderd vermogen om te genieten van positieve stimuli
5) Sociaal terugtrekgedrag
= schijnbaar gebrek aan belangstelling voor sociale interacties of gevolg van
beperkte mogelijkheden tot sociale interacties
⇒ Er is VERLIES die zich toont op een aantal vlakken
⇒ Consequentie = verminderde hygiëne, niet meer poetsen, vervuiling, rekeningen niet
meer betalen, geen initiatief meer nemen,…
⇒ Net zoals bij de positieve symptomen, hebben de negatieve symptomen ook een
bepaalde neurobiochemische oorzaak à in de frontale cortex (tekening: zijkant brein,
vooraan) zien we een minderwerking en die wordt verklaard door een tekort aan
dopamine à dat maakt het naar behandeling toe niet gemakkelijk
1.2.5
Opmerkingen
1) Depressie symptomen
•
•
Zeer frequent “depressieve symptomen”
Zeer hoge incidentie aan suïcide (!)
Ø 1/10 van de schizofrene patiënten overlijdt door suïcide
Ø Vaak: gewelddadige suïcides
⇒ Het gaat hier over jonge mensen die psychotisch zijn en ergens in hun leven (door
gevolg van een bevelshallucinatie,…) zelfmoord plegen à niet door pillen, maar
door springen van grote hoogte, jezelf in brand steken,… = jezelf “wegvegen” uit de
wereld
2) Agressieve symptomen
• Veel agitatie en agressie bij psychotische patiënten
• Geen ziekte-inzicht, vooral bij aanvang van de ziekte
• Vaak ook middelengebruik (!)
• Beperkte vatbaarheid voor toerekening (!)
Psychiatrie
10
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Als het niet goed met je gaat, begin je te experimenteren à hierdoor veel
drugsgebruik bij schizofrenie à de middelen doen de dopamine stijgen (deze is al
hoog) dus het gaat alleen nog maar erger worden = veel agressie
3) Behoud van intelligentie
• Zie vb. John Nash, Nobel laureate
• John Nash was een schizofrene patiënt die nobelprijs won voor economie à er is
absoluut behoud van intelligentie bij schizofrene patiënten, ze zijn niet dom maar
missen gewoon vaak door hun ziekte schoolse opleiding à zie film: ‘A beautiful
mind’
1.2.6
•
•
1.3
Impact van de symptomen op het functioneren van de patiënt
Opmerkelijk is: er is een ander verlangen van de maatschappij en van de
zorgverleners en de patiënt
De dingen die onze levenskwaliteit bepalen worden beïnvloed door een aantal zaken
Ø Positieve en negatieve symptomen: als je aan een patiënt vraagt wat het
meest negatief beïnvloedend is voor de levenskwaliteit = de negatieve
symptomen à het gevoel hebben dat je de wereld niet verstaat en dat je
er niet bij hoort à de positieve symptomen zijn erg, maar makkelijker in te
passen in hun leven
Ø De maatschappij en zorgverleners besteden veel meer aandacht aan de
positieve symptomen à de maatschappij heeft een heel ander belang dan
de patiënt à maatschappij belang = geen overlast à belang van de
patiënt = geen chronisch gebrek meer hebben aan contact, overal
uitgesloten worden
Ø (Zie schema pwp)
Classificatie en ziektebeloop
⇒ In de grote groep van stoornissen zijn er verschillende subcategorieën à
schizofrenie is het meest prototypische ziektebeeld (al de rest zijn daar varianten op,
‘andere hokjes’)
1.3.1
•
•
•
•
•
•
Epidemiologie van schizofrenie
Chronische ziekte
Kraepelin: “dementia praecox” (19de-20ste eeuw)
Prevalentie: 1% (als eerste-graadsverwant: 10%)
Mannen = vrouwen
Leeftijd van eerste symptomen: 16-22 jaar
Wereldwijd gelijke incidentie
⇒ Schizofrenie = chronotypische ziekte = niet geneesbaar à het is wel goed
behandelbaar, maar het zal altijd aanwezig blijven
⇒ Kraeplin beschreef voor het eerst het ziektebeeld als “te vroege achteruitgang van de
hersenen” à toen kwam de term “gespleten persoonlijkheid” of “schizofrenie” à de
term gespleten persoonlijkheid is compleet fout
Psychiatrie
11
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Prevalentie 1% = erg veel à dit wil zeggen dat van de 100 mensen die op hun 18
jaar starten met een opleiding, statistisch gezien 1 van die 100 schizofrenie zal
hebben
⇒ Mannen krijgen het evenveel als vrouwen en wereldwijd is de incidentie gelijk à in
sommige andere landen wordt er wel veel minder aandacht aan besteed, maar dat
wil niet zeggen dat het daarom niet voorkomt à het is dus niet maatschappelijk of
door stress,… Het staat zichzelf.
1.3.2
•
Natuurlijk verloop van schizofrenie
Verschillende fases:
1) Premorbied: het functioneren voor de ziekte voorkwam (zie grafiek pwp: het
functioneren van deze patiënt was goed)
2) Prodromaal: het voorteken à dit zie je pas achteraf (“had het kunnen weten,
want…”) à het functioneren is al suboptimaal maar wordt bijna nooit
gedetecteerd door de omgeving
3) Progressie: plots krijgt iemand de eerste opstoot van de ziekte (= positieve
symptomen) à wordt gedetecteerd door familie, vrienden,…
Ø Gaat meestal gepaard met een eerste opname à positieve symptomen
verdwijnen, mensen denken dat de persoon aan het genezen is, maar
vaak wordt gezien dat de persoon niet volledig terug zichzelf wordt =
verminderde spontaniteit, verminderde aandrift om dingen te doen
Ø Nu komt de vaststelling dat het waarschijnlijk schizofrenie is à familie
vindt dit moeilijk te aanvaarden en gaat dit linken aan andere zaken =
‘levensfaseproblematiek’ à patiënt moet medicatie nemen en weigert dit
ook à familie verplicht hem niet de medicatie te nemen à hebben beiden
absoluut geen ziekte inzicht
Ø Enkele maanden nadien: tweede opstoot à patiënt moet terug naar het
ziekenhuis, terug behandelen, wat zien we: de negatieve symptomen zijn
toegenomen à nu begint de familie in te zien dat het wel om een ernstige
ziekte gaat
Ø Nu gaan proberen om een derde opstoot te voorkomen, want iedere
opstoot gaat gepaard met verlies à als het onbehandeld blijft zal de
patiënt na een tijd volledig uitgedoofd zijn à proberen de progressieve
fase zo kort mogelijk te houden
4) Stabilisatie / relapse: patiënt die te lang onbehandeld is geweest à patiënt is niet
meer behandelbaar, zit in een gesticht en is niet meer in staat om relaties aan te
gaan
1.3.3
Schizofrenie: aanvang van de ziekte
•
Late adolescentie – vroege volwassenheid
Ø Zeldzaam: begin op kinderleeftijd of na 60 jaar
•
Prodromi
Ø Soms normale ontwikkeling
Ø Soms: “vreemd” : introvert, vreemde interesses, “is veranderd”
Psychiatrie
12
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Eerste symptomen
Ø Vaak acuut: plots psychotische symptomen; soms ook depressief
Ø Soms insidieus, met graduele verandering
Ø Meestal geen ziekte-inzicht
⇒ Prodromi = meestal bij terugkijken inzien dat er toch al wel tekens waren dat er iets
niet juist was
⇒ Eerste symptomen = vaak acuut, onverwacht à soms insluipend, gradueel à vaak
denken dat je het juiste aan het doen bent, geen ziekte inzicht
⇒ Er zijn verschillende patronen van herval (zie pwp, niet vanbuiten kennen)
•
•
•
•
Zeer zelden: restitutio ad integrum
Opstoten
Ø Duur: dagen-weken-maanden
Ø Frequent (maar niet altijd) gerelateerd aan life-event
Partiële remissie (“schub”)
Ø Toename van negatieve symptomen
Ø In deze fase: ook frequent “postpsychotische depressies” à suïcidaal gedrag
Zeer belangrijke invloed van behandeling
Ø Medicamenteus
Ø Psycho-educatie
Ø Stabiele levenssituatie
⇒ Restitutio ad integrum = een volledig herstel tot normaal à er is altijd wel een beetje
verlies
⇒ Opstoten à waarom krijgt iemand juist nu een nieuwe opstoot? = dikwijls gerelateerd
aan een stressperiode à daarom is stress niet de oorzaak (je ging de opstoot
sowieso wel eens krijgen) maar het is een extra stimulans (om het juist dan te krijgen)
⇒ Sommigen doen veel opstoten, anderen maar af en toe à hoe komt dit? à in
gezinnen waar overbezorgdheid is komen opstoten sneller voor (“ doe maar rustig
aan, niet te veel doen, laat dat maar aan mij over,…” à is niet goed) MAAR het
tegenovergestelde (“Al die psychiatrie zever, het is genoeg geweest, je moet werken
nu”) is ook niet bevorderlijk en zorgt dus ook voor meer opstoten à men moet
zoeken naar de normale taakspanning die men kan opleggen à dit kan zorgen voor
conflicten tussen vader en moeder als zij hier verschillende ideeën over hebben
⇒ Postpsychotische depressies à “Wat is er allemaal gebeurd? Wat heb ik toch
aangericht?” à Partners: tijdens de psychose gaan ze hun partner heel hard
steunen, wanneer het voorbij is wordt het soms moeilijker à de patiënt verliest zijn
steunfiguur en beland in een postpsychotische depressie
⇒ Deze patiënten zullen geen psychotherapie kandidaten zijn, maar wel mensen die
goed ondersteund moeten worden
Psychiatrie
13
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.4
1.4.1
•
Etiologie van schizofrenie
Etiologie van schizofrenie
Predisponerende factoren (= voorbeschikkende factoren)
Ø Genetica:
§ 50% concordantie bij monozygote tweelingen en 10% bij dizygote
tweelingen
§ Aanwijzingen voor genetische defecten, vb. dysreguline-gen
§ Geschatte bijdrage genetica: 70-80%
Ø Dopaminerg systeem
⇒ Genetica speelt een belangrijke rol, dit weten we al lang (zie tweelingenstudies) à
men heeft in families genen gevonden (vb. dysreguline-gen) maar men weet dat dit
maar verklarend is voor misschien een half procent van alle gevallen à er zijn dus
verschillende genen verantwoordelijk voor de ziekte à plus ook het dopamine
systeem is verantwoordelijk
•
Uitlokkende factoren
Ø Biologische factoren: leeftijdsgebonden eerste symptomen
Ø Psychosociale factoren? à draagkracht < draaglast
⇒ De genen zijn al van bij de geboorte aanwezig, maar hoe komt het dat de ziekte rond
die bepaalde leeftijd van 18 jaar pas tot uiting komt? à misschien spelen de
geslachtshormonen ook een rol? Of de uitrijping van het zenuwstelsel? à
psychosociale stressoren spelen ook een rol en migratie-achtergrond lijkt ook een
invloed te hebben à mensen met migratie-achtergrond vertonen een hogere
incidentie (van het thuisland naar een ander land gaan kan dus ook een uitlokkende
factor zijn)
•
Onderhoudende factoren
Ø Sociale en familiale effecten
⇒ Voor en rond de geboorte (zie schema pwp) à vb. moeders die migreren tijdens de
zwangerschap à verhoogde kans dat hun kind schizofrenie zal ontwikkeling
⇒ Genetische aanleg is zeker noodzakelijk + factoren voor en rond de geboorte à één
van deze twee aanwezig? Dan kans om te ziekte te ontwikkelen
⇒ Er is 1% kans voor iedereen om schizofrenie te ontwikkelen à stel vb. ouders
schizofreen? à dan al meteen 50% kans op ontwikkeling
1.4.2
•
The Dunedin Birth Cohort Study - Only some develop psychosis
Cannabis:
Ø Gebruikers op 15 jaar en gebruikers op 18 jaar lange tijd gevolgd à als je
gebruikt op 18 jaar is de kans 4,7% om een schizofrenie of aanverwante
stoornis te ontwikkelen à gebruikt op 15 jaar dan 10,3% kans om
schizofrenie of aanverwante stoornis te ontwikkelen
Ø Dit geldt wel voor mensen die al de aanleg ervoor hadden
Psychiatrie
14
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.4.3
Bemerking: dubbele diagnose
Schizofrene patiënten zoeken vaak toevlucht in “middelen”
Ø Alcohol, amfetamine(-achtige), cannabis, cocaïne, hallucinogeen, opioïde,
vluchtige stof
•
⇒ Mensen met schizofrenie hebben de neiging om meer middelen te gebruiken
à hierdoor gaan ze zichzelf ook nog meer in de knoei brengen
1.5
Behandeling
1.5.1
•
•
•
Historische evolutie
Hele lange tijd geen echte oorzakelijke behandelingen
Ø Mensen werden verzorgd in grote ziekenhuizen
Ø Ze werden beveiligd
Ø De maatschappij werd beveiligd
Ø Meer kon men er niet aan doen
Naarmate de zorg in de wet vastgelegd werd, zie je dat het aantal patiënten nog
meer toenam à heel hoog aantal in de jaren ’60 (zie: grafiek pwp)
De patiënten leefden echt in “dorpen” midden in de stad
⇒ Later kwam de ontdekking (per toeval) dat het zou te maken hebben met
stoffen in het lichaam à men ontdekte dit doordat bepaalde medicijnen
toevallig een werking hadden op de symptomen
⇒ Antipsychotica kwamen op de markt à de opnames in ziekenhuizen zakken
spectaculair
⇒ Het doel is om de cijfers nog meer te laten zakken à verplegers zouden bij de
mensen thuis moeten langsgaan zodat ze niet meer moeten worden
opgenomen
⇒ Ook in de USA: vanaf het moment dat de psychofarmaca verspreid begonnen
worden zakte het aantal naar beneden à ze hebben geleid tot
desinstitutionalisatie (= het verlaten van de grote instituten)
•
Beschikbaarheid van neuroleptica (synoniem: anti-psychotica) à desinstitutionalisatie
Ø Twee fasen:
§ Vanaf 1950: Typische neuroleptica
⇒ Controle over positieve symptomen
§ Vanaf 1980: Atypische neuroleptica
⇒ Ook controle over negatieve symptomen (positief + negatief)
⇒ Probleem: Je zou denken dat het nu is opgelost, maar we
blijven zitten met een patiënt die geen ziekte-inzicht heeft à ze
zien niet in waarom ze de medicatie moeten nemen en zullen
er dus al snel mee stoppen à compliance! (= therapie trouw is
nodig)
Psychiatrie
15
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
WHO (1980 – 1990): psychiatrische rehabilitatie
Ø Meer nadruk op zorg in familie en omgeving
Ø Organisatie van woonmogelijkheden buiten de instituten
Ø Inschakeling van patiënten in een arbeidscircuit
Ø Organisatie van ambulante en aangepaste klinische (crisis)behandeling
Ø Shift van klinische psychotherapie naar psycho-educatie
⇒ Niet meer opnemen in ziekenhuizen, maar meer zorg in de omgeving
⇒ Meer streven naar een community-based treatment met outreaching care
1.5.2
Medicamenteuze behandeling
⇒ Er is geen enkel ziektebeeld binnen de psychiatrie dat meer nood heeft aan
medicatie dan schizofrenie
•
Neurobiologisch model
1. Positieve symptomen: teveel aan dopamine mesolimbisch systeem
2. Negatieve symptomen: tekort aan dopamine in de frontale cortex (mesocorticaal)
⇒ Dopamine heeft ook nog andere belangrijke rollen in het lichaam (vb. de regeling van
de ‘ongewilde’ bewegingen à zie vb. Parkinson = ook een verstoring van het
dopamine systeem)
⇒ Probleem bij de behandeling = moet ik de dopamine verlagen of verhogen? à wat je
ook doet, het zal altijd gevolgen hebben
•
Typische neuroleptica
1. Doel nummer één: bestrijden van positieve symptomen
⇒ Dus: blokkade van dopamine receptoren
⇒ Typevoorbeeld: Haloperidol (Haldol)
⇒ Fluanxol, Clopixol, Barnetil, Orap, Imap, Impromen,…
2. Typische neuroleptica: blokkade dopamine-neurotransmissie
⇒ Het eerste wat gebeurde was het bestrijden van de positieve symptomen, want deze
gaven voor de maatschappij het meeste overlast
⇒ Werking op de dopamine D2 receptoren = deze blokkeren
⇒ Neurotransmissie in het brein: verschillende hersencellen en hersencentra die
communiceren op een elektrische manier à de elektrische draden zijn niet continu,
ze zijn onderbroken à waar de ‘draad’ stopt, stopt ook de geleiding à daarna is er
een synaps (eerste neuron + tweede neuron) à blaasjes met neurotransmitters aan
het einde van de draad, zodra de elektrische stroom daar toekomt gaan de blaasjes
zich legen in de synaptische spleet à dopamine komt vrij à aan de andere kant
receptoren (D2) waar de stof op kan binden à zo gaat de stroom door
⇒ Bij de positieve symptomen is er dus een teveel aan die neurotransmissie
⇒ We kunnen dit enkel chemisch remmen = dienen een medicijn toe dat ook zal binden
op de receptor en deze zo zal blokkeren = antagonisten (ze antagoneren de werking
van de stoffen die wel effect hebben = agonisten)
⇒ Voorbeeld: stof die uitgevonden werd door Janssen = Haloperidol (Haldol) à dit is
het referentieproduct (à hierop zijn nog veel varianten gekomen)
⇒ Typische neuroleptica = blokkade dopamine-neurotransmissie
Psychiatrie
16
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Sleutel/slot metafoor
⇒ De agonist bindt zich op het ‘sleutelgat’ en kan ‘draaien’
⇒ De antagonist bindt ook op het ‘sleutelgat’ maar kan niet draaien = blokkeert het
sleutelgat (en blijven meestal ook beter plakken)
⇒ We kunnen de dopamine neurotransmissie heel hard naar beneden halen
⇒ Als de agonist bindt is er een effect
⇒ Als de antagonist bindt is er geen effect
⇒ Een paar dagen nadat de patiënt dit krijgt toegediend zijn er al veel minder
symptomen
⇒ Nadeel is dat er wel veel bijwerkingen kunnen optreden à bijwerkingen van
blokkade van dopamine receptoren met typische antipsychotica = dopamine
zakt en de beweging zal moeilijker worden (zie: Hugo die wandelt zonder zijn
armen te bewegen,…) à de algemene, spontane, natuurlijke beweging (de
‘niet-gewilde’ beweging) valt stil, de uitdrukking op het gelaat valt ook weg,
trillende handen, bewegingsonrust (beginnen trappelen, constant zitten en weer
rechtstaan,…) gecombineerd met bewegingsarmoede
⇒ Men heeft Haldol ook uitgetest op spinnen à spin onder Haldol maakt een heel
ander web dan een normale spin
⇒ Het wordt soms ook wel omschreven als “een chemische dwangbuis”, maar de
maatschappij was tevreden want de positieve symptomen werden onderdrukt
⇒ De negatieve symptomen gaan juist nog toenemen (maar daar heeft de
maatschappij geen last van)
•
Typische antipsychotica
Ø Bijwerkingen van typische antipsychotica
§ Extra piramidale symptomen
⇒ bewegingsonrust
§ Tardieve dyskinesie
⇒ Komt later à bewegingen die je niet kan tegenhouden en die
continu doorgaan (vb. continu de lippen tuiten, tong uit de
mond laten hangen,…) à 10% heeft deze bijwerkingen die niet
meer te herstellen zijn
§ Stijging van prolactine hormoon
⇒ Wordt afgescheiden in de hypofyse en zorgt voor borstvorming
en lactatie à zorgt vaak nog voor meer psychotisch worden
(“ik ben ziek, ik krijg toch medicatie en nu krijg ik er nog een
borstvorming en lactatie van ook”)
à Al deze symptomen zijn te wijten aan de blokkade van dopamine receptoren op
andere plaatsen in het brein
à “Cost of doing business” = als je de symptomen wilt onderdrukken, dan is dat de
prijs die je betaalt
à Het was de eerste keer dan men iets had om de positieve symptomen te
onderdrukken
•
Historisch: Clozapine (Leponex; 1970)
Ø Ontdekking!
Ø Geringere dopamine blokkade + serotonine 2A blokkade is even effectief
Ø Benaming : atypische antipsychotica
Psychiatrie
17
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
à 1970: medicament op de markt dat niet zo super hard op de dopamine inwerkt
(honderd keer kleiner) à het werkt minstens even goed voor positieve symptomen
onderdrukking + de negatieve symptomen verdwijnen ook zeer snel à dit komt
omdat het ook blokkade geeft voor de serotonine 2A receptoren
à Het was “het wonderproduct”
Ø Maar:
- Plots werd Clozapine van de markt gehaald na een aantal overlijdens
veroorzaakt door agranulocytose
- Terug geïntroduceerd wegens superioriteit van het product
- Voorwaarden zijn strikt: regelmatige controles van witte bloedcellen en
formule
à Plots 6 mensen acuut door in een psychiatrisch ziekenhuis
à Men zag dat het product de witte bloedcellen kapot maakte à product moest
onmiddellijk van de markt (de bijwerking kwam maar bij weinig patiënten voor, maar
het is zo ernstig dat het meteen gestopt moest worden)
à Paul Janssen zei dat ze er iets mee moesten doen à ontwikkelde nieuw product
die de twee werkingen combineert zonder de bijwerkingen van de witte bloedcellen
à Vorig product werd wel soms nog gebruikt onder strenge controle
à Het toeval toont weer dat er verdere ontwikkeling kan worden gemaakt
•
Atypische antipsychotica – serotonine-dopamine antagonisten
Ø Positieve symptomen: vermindering
Ø Negatieve symptomen: verbetering
Ø Cognitieve symptomen: verbetering
Ø Affectieve symptomen: verbetering
Ø Minder of geen extra piramidale symptomen
Ø Geen tardieve dyskinesie
Ø Minder of geen prolactine stijging
Ø Metabool syndroom
Ø Hogere kostprijs
à Medicatie nu ook op atypische manier werkzaam (= niet enkel positieve
symptomen laten verdwijnen)
à minder of geen extra piramidaal syndroom, geen tardieve dyskinesie, bijna geen
stijging van prolactine
à Producten hebben wel andere bijwerking: suikerspiegel omhoog (diabeter), vet in
het bloed omhoog (cholesterol) à maar dit is te behandelen (suiker- en cholesterol
verlagende middelen)
à De patiënten zullen ook verdikken (vet rond de buik), maar ook dit kan opgelost
worden (sport,…)
à Het kost wel 10 maal meer dan de vorige producten, maar dit wordt terugbetaalt
door het ziekenfonds (in landen waar dit niet het geval is, zijn de producten niet
dikwijls toegankelijk, men moet dan eerst kiezen voor de oude producten en pas als
er bijwerkingen optreden mag men kiezen voor de nieuwere)
•
Introductie van atypische neuroleptica
Ø De nieuwere atypische antipsychotica zijn minder dopamine blokkerend =
minder negatieve symptomen inducerend
Ø Ze zijn toch antipsychotisch (vermindering van positieve symptomen) door hun
serotonine 2A blokkerende activiteit
Ø Serotonine 2A blokkade daarenboven draagt bij tot een verbetering van de
negatieve symptomen
Psychiatrie
18
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Door atypische antipsychotica: minder positieve en verbetering van de
negatieve symptomen
§ Dit heeft geleid tot betere resocialisatie (= patiënt kan terug beter in de
maatschappij functioneren)
⇒ Bij alle varianten zie je de serotonine en dopamine effecten
⇒ Belangrijke bijwerkingen van veel van die middelen = impact op
de seksualiteit (= moeilijker)
•
Compliance
Ø Probleem:
- Geen ziekte-inzicht
- Bijwerkingen
- Onvoldoende werking
Non-compliance
Ø Remediëring:
- Medicatie met zo weinig mogelijk bijwerkingen
- Depot medicatie (inspuitbaar, 14 dagen – 1 maand – binnenkort: 3
maanden)
- Motivatie (door alle betrokkenen à zie: psycho-educatie)
⇒ Probleem blijft nog steeds dat de patiënt geen ziekte-inzicht heeft = compliance
probleem
⇒ De patiënt kan ook onvoldoende werking ervaren en daarom de medicatie stoppen
⇒ Artsen gaan proberen ervoor te zorgen dat de patiënten zo weinig mogelijk
bijwerkingen ervaren
⇒ Oplossing voor controle = depo-medicatie = inspuiting die tot drie maand meegaat à
het is een goede oplossing om te kunnen controleren dat de patiënt de medicatie
heeft genomen, maar dit is vaak voor de patiënt een grens die overschreden wordt
⇒ Men kan ook bloed prikken om te kijken of de patiënt zijn medicatie heeft genomen,
maar dit is heel duur
⇒ Ook mensen behandelen in een huis waar een verpleger, psycholoog,… aanwezig is
= drempel verlagen (niet naar een ziekenhuis moeten) om medicatie toe te dienen
⇒ Psycho-educatie: ongelofelijke inspanning doen (omgeving erbij betrokken) om de
patiënt te overtuigen van zijn ziekte à dit proces duurt makkelijk jaren
1.5.3
Psycho-educatie
⇒ Weinig plaats voor psychotherapie (enkel misschien cognitieve gedragstherapie)
⇒ De belangrijkste rol is psycho-educatie !
•
Definitie:
Ø Educatie van een persoon met psychopathologisch ziektebeeld over aspecten
van de ziekte, met de bedoeling de behandeling en de rehabilitatie te verbeteren
•
Doelstelling:
1. Verbeteren van medicatie-compliantie (= belangrijkste reden voor herval en
hospitalisatie)
2. Voorkomen van herval
3. Verminderen van hospitalisaties
4. Bereiken van een maximaal niveau aan gezondheid
⇒ Dit geldt voor alle mogelijke (psychiatrische) ziekten
Psychiatrie
19
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ De patiënt (en omgeving) moet leren leven met een beperking à leren aanvaarden
⇒ Vandaag vooral inzetten op sociale media, bv’s die hun verhaal vertellen,…
⇒ Ook gebruik maken van stripverhalen om de verkeerde concepten over psychose te
duiden (zie: Het Geheim van de hersenchip à jongen die denkt dat er een chip in zijn
hersenen is ingebouwd die bestuurt wordt vanuit de ruimte en iedereen zit mee in het
complot)
⇒ Ook gebruik maken van metaforen (zie: de metafoor van de brug à auto’s rijden over
de brug en dit gaat allemaal zonder problemen, maar dan komt er metaal rotheid,
verval,… en wanneer er dan een auto overrijdt stort de brug in. De brug moet herstelt
worden, mag minder belast worden, minder auto’s mogen over de brug rijden) à
men moet leren omgaan met de beperking
⇒ Alle grote psychiatrische ziekenhuizen gaan samenwerken om de patiënten en
familie psycho-educatie te geven
1.5.4
Cognitieve gedragstherapie (CBT)
⇒ De rol van psychotherapie is steeds kleiner geworden
⇒ Dit kan wel voor andere soorten psychoses, maar schizofrenie is van “een ander
niveau”
⇒ In andere gevallen is psychoanalyse wel een goede behandeling, maar hier gaat het
over een defect in het dopamine systeem en dat kan met niet veranderen
⇒ Een systeemtherapie op zich is wel mogelijk, maar men moet heel concreet blijven
(vb. “de lege stoel” is voor een patiënt onmogelijk, men kan geen voorstellingen
maken, men moet heel concreet blijven)
• Cognitieve gedragstherapie: kenmerken en principes
Ø Kenmerken van CBT bij behandeling van psychosen:
- Problem-oriented: eenduidige omschrijving van een probleem
- Solution-focused: leidend naar (persistente) oplossingen
⇒ Is dit zo omdat je denkt dat dit zo is? Of is dit echt zo?
•
Voorbeeld: waan
Ø Resulteert in een veranderende visie
§ Waan = een irrationele overtuiging die niet tot rede te brengen is
à een sterk vastgehouden overtuiging die door vrienden niet wordt
gedeeld
1.5.5
Familiezorg
⇒ Veel belangrijker dan psychotherapie is familiezorg
•
Begeleiding van families
Ø “Iedereen doet zijn best om, samen met de patiënt, zorg te dragen…”
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
Iedereen die een andere mening geeft = heel slecht voor de patiënt
We zien in deze klimaten dat het aantal opstoten toeneemt
Men moet samenzitten om het beste akkoord te maken dat men kan maken
Dit is daarom niet het beste, maar iedereen kan zich er wel achter zetten
Samen met de patiënt zorg dragen = joining, affiliatie, invitatie tot co-therapie
Psychiatrie
20
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Outcome van behandeling
⇒ Evidence based: men heeft gekeken naar herval binnen één jaar (= wat is de
kans dat iemand hervalt na de eerste opstoot / een opstoot?)
⇒ Bij geen medicatie gaat 65% hervallen
⇒ Bij geven van medicatie, motivatie,… zal 41% hervallen
⇒ Bij geven van medicatie plus het erbij betrekken van familieleden zal slechts
15% hervallen
•
1.6
Forensische aspecten
1.6.1
Soorten opname
•
Vrijwillige opname
Ø Flexibel hanteren van opnamevormen
•
Gedwongen opname
Ø Gewone procedure
Ø Spoedprocedure
⇒ Bij een vrijwillige opname = de patiënt kant altijd terug weg gaan (à men moet wel
eerst op gesprek komen, maar men heeft de vrijheid om de opname te stoppen)
⇒ Men heeft enkel het recht om mensen in een acute noodsituatie 24 uur op te sluiten
in een isoleercel à langer dan 24 uur is eigenlijk wettelijke ontvoering
⇒ Stel: iemand is psychotisch en loopt weg uit de instelling à hier kan men niets aan
doen, maar men kan wel beslissen dat de patiënt tegen zijn wil behandeld moet
worden = gedwongen opname of collocatie
⇒ Vroeger kon de burgemeester van een gemeente dit beslissen (hier gebeurden heel
veel mistoestanden mee)
1.6.1.1
Gewone procedure
•
•
Verzoekschrift door iedere belanghebbende / omstandig geneeskundig verslag
Uitspraak tien dagen na indienen van het verzoekschrift
•
De vrederechter geeft een arts de opdracht tot onderzoek
- Geestesziekte
- Weigering van behandeling
- Een gevaar is voor zichzelf of anderen
à Observatie gedurende veertig dagen à herevaluatie à verlenging?
⇒ Nu gaat alles via de wet
⇒ De gewone procedure: men dient een verzoekschrift in bij de politie à de
vrederechter evalueert de patiënt en kan de arts vragen om te zorgen voor een
geneeskundig verslag à als de patiënt niet vrijwillig opgenomen wil worden kan de
vrederechter beslissen de patiënt verplicht te laten opnemen
⇒ Veertig dagen na observatie vindt er een herevaluatie plaats à indien de patiënt
langer moet blijven wordt dit verlengt met zes maanden à indien hierna nog langer
nodig wordt het verlengt met twee jaar
Psychiatrie
21
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.6.1.2
•
•
•
•
Spoedprocedure
In spoedeisende gevallen
Procureur des Konings beslist tot observatie in minder dan 24 uur
Procureur (parket) geeft een arts de opdracht tot onderzoek
- Geestesziekte
- Weigering van behandeling
- Een gevaar is voor zichzelf of anderen
Uitspraak door vrederechter maximum tien dagen na het opstarten van de procedure
à Observatie gedurende veertig dagen à herevaluatie à verlenging?
⇒ Spoedsituatie: politie wordt gebeld en gaat de persoon opsporen à de patiënt wordt
opgepakt en naar de psychiatrie gebracht à dezelfde vragen als bij de gewone
procedure moeten beantwoord worden door een arts à weer tien dagen wachten op
de vrederechter (maar in dit geval zit de patiënt al in de instelling)
⇒ Het grootste probleem is dat het parket alcoholisme en drugs niet als een
psychiatrische aandoening ziet à dit is een heel moeilijk probleem bij mensen met
een verslaving à enkel als ze ten gevolge hiervan soms psychotisch zijn of
depressief / suïcidaal worden kan dit gebruikt worden om ze te laten opnemen in de
psychiatrie
1.6.2
•
•
•
Forensische aspecten van schizofrenie
Vaker mineure misdrijven in vergelijking met ernstige misdrijven
Patiënten met schizofrenie komen proportioneel meer voor bij de gewelddadige
plegers of bij geweldpleging tijdens opname
Algemeen: mental disorder (including intellectual dificiency) and crime:
- Men: 2.5 x offending / 4 x violent offending
- Women: 5 x offending / 27 x violent offending
•
Risico is toegenomen bij:
- Co-morbide persoonlijkheidsstoornis
- Non-compliance aan medicatie en behandeling
•
Targets:
- Vooral: thuis à moeders, familieleden, vrienden en aanverwanten
- Iets minder: politie, hospitaal personeel (verpleegsters)
- Bijna nooit: vreemden
•
Timing
- Voorafgaand aan de opname
- Eerste tien werken na ontslag
Psychiatrie
22
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 2: Depressieve stoornissen
0.
Introductie
1.1
Lifetime prevalentie van CNS stoornissen
•
Zie: grafiek pwp
⇒ Indruk over de lifetime prevalentie = enorme prevalentie van de depressieve
stoornis à als psycholoog kom je onvermijdelijk in aanraking met deze pathologie
⇒ We bespreken nu dus de pathologie die het meest voorkomt in de psychiatrie
1.2
Wat is “normale stemming”?
⇒ Het is belangrijk om te zien hoe de definitie daarvan ontstaan is:
§ Klassiek voelen mensen zich het best in de periode van april-mei, en
het minst in november en februari
§ Sommige mensen voelen zich ook ’s ochtends beter en anderen ’s
avonds
§ Dit is allemaal perfecte normaliteit = iedereen heeft schommelingen in
zijn stemming
1.3
Stemming is afhankelijk van…
•
Persoonsgebonden factoren
Ø Biologische factoren
§ Hormonen
Ø Psychologische factoren
•
Omgevingsfactoren
Ø Gebeurtenissen
Ø Seizoenen
Ø Middelen
⇒ Hormonen: vb. premenstrueel
⇒ Er zijn altijd factoren waardoor je je minder goed voelt (examens, relatiebreuk,…)
à dit wordt ook bepaalt door je draagkracht (= hoe je met problemen omgaat)
1.4
Stemmingsschommelingen: continuüm
•
Ziektebeelden
Ø Kernsymptoom: abnormaliteit in de stemming
⇒ De stemming bevindt zich op een continuüm, met in het midden een neutrale
stemming (zie pwp)
⇒ Hoe moeten we van een continue variabele een discrete variabele maken? à we
moeten op een bepaald moment een afkappunt introduceren à DSM geïntroduceerd
om diagnostische categorieën te maken à door onderzoek en door consensus
⇒ Gedefinieerd wat een depressieve en wat een manische episode is à kan over
gediscussieerd worden hoe representatief dit is
Psychiatrie
23
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.
Indeling
1.1
Stemmingsepisodes en stemmingsstoornis
Vaststelling van een
stemmingsepisode
Diagnose van een
stemmingsstoornis
⇒ Je ziet je patiënt nu voor je en je moet nu een stemmingsperiode kunnen vaststellen
1.1.1
•
•
•
•
“Stemmingsepisode”
Depressieve episode
Manische episode = grotesk à dit vergeet je nooit (wanneer je dit eens gezien hebt)
à de patiënt is los van de wereld, onhoudbaar, absoluut geen ziekte-inzicht, moet
vaak gedwongen opgenomen worden
Hypomane episode = geen hoge piek, slechts een beetje een berg naar boven à
een periode van voeten niet meer op de grond, maar de patiënt is niet psychotisch en
moet ook niet worden opgenomen
(Vroeger ook nog een gemengde episode = episode van manische en depressieve
symptomen tegelijk à maar deze is gecontesteerd)
⇒ Eerste vraag: welke episode zie ik nu?
1.2
DSM criteria van depressieve episode
A. Tenminste vijf symptomen (met nummer 1 of 2 inbegrepen), bijna elke dag, twee
weken aan een stuk, verandering ten opzichte van vroeger functioneren
1. Depressieve stemming of irritabiliteit (STEMMING) à somberheid, stemming
gedaald, bij een kind is irritabiliteit voldoende als depressief symptoom
2. Interesseverlies (INTERESSE) à geen interesse meer voor zaken die de
persoon vroeger wel boeiden, je kan nergens meer van genieten
3. Gewichtsverlies of gewichtstoename (GEWICHT) à verandering in het gewicht of
in de eetlust, in 80% van deze gevallen is er sprake van gewichtsverlies en 20%
gewichtstoename (volstoppen met suiker en vet om je beter te voelen)
4. Insomnia of hypersomnia (SLAAP) à in 80% van deze gevallen gaat het om niet
kunnen slapen, in 20% van de gevallen gaat het om juist heel de dag te willen
slapen, problemen met slaap heeft vaak te maken met angst of spanning (=
inslaap problemen), maar bij depressie komen er ook nog doorslaapproblemen bij
plus vroegtijdig ontwaken, de verklaring hiervoor is veranderingen in het
hormonaal stelsel
5. Psychomotore agitatie of retardatie (MOTORIEK) à verandering in motoriek, in
80% van deze gevallen is men psychomotoor geretardeerd, in 20% van deze
gevallen is er sprake van agitatie en activatie (dingen niet gecoördineerd krijgen)
6. Energieverlies (ENERGIE) à je leeg voelen zonder veel gedaan te hebben
7. Gevoelens van waardeloosheid of schuld, bijna elke dag (WAARDE en SCHULD)
à waardeloosheid, schuld; alles heft met jou te maken, je kan niets goed doen, je
bent niets waard, je bent de oorzaak van dingen die fout lopen rondom jou en in
de rest van de wereld
8. Concentratieverlies of besluiteloosheid (COGNITIE) à concentratieverlies of
besluiteloosheid; je hoofd niet kunnen houden bij waar je mee bezig bent, je bent
op, je kan geen keuzes maken (ook niet over kleine dingen)
Psychiatrie
24
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
9. Gedachten aan de dood (SUICIDALITEIT) à gedachten aan de dood; je moet het
navragen bij de patiënt (“heb je soms zwarte gedachten?”, “heb je soms het idee
dat je wil gaan slapen en morgen niet meer wakker wilt worden?”)
B. Niet ten gevolge van somatische aandoening of middel
C. Niet toe te schrijven aan psychotische stoornis
⇒ DSM zegt: er zijn negen symptomen waarvan nummer 1 en 2 de kernsymptomen zijn
⇒ Je moet minstens vijf symptomen hebben om nummer 1 of 2 inbegrepen, over een
periode van twee weken, bijna elke dag aanwezig, en het moet een verandering
teweeg brengen vergeleken met het vroegere functioneren
⇒ De symptomen worden opgesomd en er zijn gestandaardiseerde vragenlijsten om
ernaar te peilen
⇒ Ziektebeelden: een traagwerkende schildklier kan dezelfde soort symptomen teweeg
brengen, langdurig alcoholgebruik en slaapmiddelengebruik kan ook depressies
uitlokken, mensen die lange tijd amfetamines of speed gebruiken kunnen ook een
depressieve stoornis ontwikkelen à voor alles gebruikt men een andere behandeling
⇒ Het mag ook niet toegeschreven worden aan een andere psychotische stoornis (vb
“ze heeft een schizofrene stoornis en een depressie” à klopt niet)
⇒ Foto: beeld van hoe een depressieve patiënt zich
vaak voelt à afgeschreven van de wereld
⇒ Piekeren is de hoofdactiviteit van depressieve
patiënten = continu denken in rondjes zonder tot een
oplossing te komen
⇒ Depressie is van alle tijden, werd in alle tijden
beschreven à vroeger werd het “melancholie”
genoemd = “zwartgalligheid”
•
Stemmingsepisodes en stemmingsstoornis
⇒ De stemmingsepisode is nu vastgesteld
⇒ Nu moet er een ziektebeeld op gekleefd worden (“Heb je dit nogal gehad?
Wanneer is dit begonnen?”) à ook bij partner en familie navragen à lifechart
opmaken
⇒ Vb. Op 28 jaar bedrogen door vriend en relatiebreuk meegemaakt à
depressief gevoeld ; op 34 jaar werk kwijt, spanningen met toenmalige vriend
à opnieuw depressief gevoeld ; Nu (40 jaar) à “Ik heb alles wat ik zou willen
hebben en toch voel ik me depressief”
⇒ Nu kunnen we de diagnose stellen van een depressieve stoornis
⇒ Of: in het verleden van de patiënt zijn er ook episodes geweest dat ze ‘te’
goed was (veel geld uitgeven, zweven,…) à in dit geval de diagnose stellen
van bipolaire stoornis
⇒ De behandeling is verschillend: in het eerste geval gaat men antidepressiva
toedienen, in het tweede geval gaat men psychotica (?) plus psycho-educatie
toepassen
Psychiatrie
25
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.
Klinische beelden
2.1
DSM-5 indeling van depressieve stoornissen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Disruptive Mood Dysregulation Disorder (= kinder en jeugd psychiatrische stoornis)
(Majeur) Depressieve stoornis
Persisterende depressieve stoornis (opmerking: DSM-IV = dysthyme stoornis)
Premenstruele stemmingsstoornis
Depressieve stoornis door een somatische aandoening
Andere gespecifieerde depressieve-stemmingsstoornis
Ongespecificeerde depressie-stemmingsstoornis
⇒ DSM-5 heeft verschillende soorten depressieve stoornissen gedetecteerd à we
schenken vooral aandacht aan nummer 2 (= de depressieve stoornis)
2.1.1
•
•
(Majeure) depressieve stoornis
Eenmalige of recidiverende depressieve episodes
Laatste episode: licht / matig / ernstig ; met psychotische kenmerken ; gedeeltelijk of
volledig in remissie
⇒ Wordt ook wel een unipolaire stoornis genoemd à er is maar één pool aan het
ziektebeeld = het dal naar beneden
⇒ Laatste episode zal bepalen hoe men moet behandelen à vb. majeur depressieve
stoornis, derde episode, geen psychotische kenmerken, de patiënt is aan het
verbeteren
2.1.2
Persisterende depressieve stoornis
A. Sombere stemming
B. Depressieve kenmerken
1. Slechte eetlust of teveel eten
2. Insomnia of hypersomnia
3. Weinig energie of vermoeidheid
4. Gering gevoel van eigenwaarde
5. Slechte concentratie of moeite met beslissingen
6. Gevoelens van hopeloosheid
⇒ De duurtijd is hier het grote probleem à de toestand houdt reeds meer dan twee jaar
aan à hier is het dus niet de diepte maar de lengte van het dal dat en grote rol speelt
2.1.3
Premenstruele dysfore stoornis
A. Tijdens meeste menstruatie-cycli, minstens vijf symptomen, in de laatste week voor
aanvang menstruatie, afnemend na menstruatie
⇒ In DSM opgenomen en heel veel discussie rond geweest (“Gaan we nu alles
psychiatriseren? Een vrouw mag toch wat prikkelbaar zijn voor ze haar regels krijgt?
Dat is hormonaal bepaald.”) à maar: soms komen er koppels waarbij de vrouw elke
maand vier dagen lang wilt scheiden van haar man, ze gaat niet meer werken, gooit
Psychiatrie
26
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
met vanalles,… à de vraag is: is dit pathologie of niet? Moeten we daar een lijn
trekken of niet?
⇒ DSM besliste van wel à er bestaat een behandeling voor: hormoonbehandeling +
medicatie die heel specifiek werkt
⇒ Twee visies: het is nog een extra vakje erbij en de farmaca kunnen weer pillen geven
OF het is goed dat dit hokje er is als hulpmiddel om dit goed te kunnen behandelen
2.1.4
Depressieve stoornis door en middel / medicatie
•
Middelen:
- Alcohol
- Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum
- Cocaïne / amfetamine of verwanten
- Fencyclidine, hallucinogenen, inhalantia
- Opiaten
•
Medicatie:
- Anticholinergica
- Antihypertensiva (> beta-blokkers)
- Corticosteroïden
- Orale anticonceptiva
- Antipsychotica
- Cystostatica
⇒ Als mensen een middel gebruiken en ze stoppen ermee en ze krijgen binnen een
maand depressieve symptomen, dan spreken we van een depressieve stoornis door
een middel
2.1.5
•
Depressieve stemmingsstoornis door een somatische aandoening
Somatische aandoeningen
- Neurologisch: CVA, Huntington, Parkinson, Cerebraal trauma
- Neuro-endocrien: Hypothyreoïdie
3.
Diagnostiek
3.1
Methode
3.1.1
Anamnese
•
Hoe stellen we de diagnose van een depressieve episode?
1. Navragen van symptomen
Ø Kan via open vragen (vereist training!)
Ø Kan via gestandaardiseerd interview (vb. MINI à leidt je door de DSM aan de
hand van een aantal vragen)
2. Inschatting van de ernst (licht – matig – ernstig – ernstig met psychotische
symptomen)
Ø Kan via open vragen (vereist training!)
Ø Kan via zelf-rapportage vragenlijsten (vb. Beck Depression Inventory)
Psychiatrie
27
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Kan via vragenlijsten (vb. Hamilton Depression Rating Scale, MontgomeryAsberg Depression Rating Scale) à rating scales zijn ofwel patiënt rated,
ofwel interviewer rated à men gaat vaak beiden afnemen omdat de patiënt
soms zijn symptomen gaat overdrijven of juist maskeren
⇒ We willen vooral psychotische symptomen uitsluiten (want dat is wel een urgentie
symptoom)
3.1.2
Illustratie: PET Beeldvorming
⇒ Kunnen we aan de hand van
hersenonderzoek diagnostiek doen van
depressie? à ja en nee
⇒ Je kan niet met zekerheid zeggen aan de
hand van de beelden of iemand
depressief is
⇒ Je kan wel een aantal aanwijzingen zien
die wijzen op het feit dat iemand een
depressie kan hebben
⇒ Op groepsniveau kan je het wel gebruiken
⇒ Voor diagnostiek op individueel vlak is het
zeer moeilijk
⇒ We zien dat er minder serotonine 2A
receptoren zijn in de ganse cortex à dit
leert ons zeer veel over de pathofysiologie
van depressie patiënten
4.
Differentiële diagnose / co-morbiditeit
4.1
Somatische ziekten
•
Zenuwstelsel
- Ziekte van Parkinson
- Multiple sclerose
- Hersentumoren
- Trauma capitis
- CVA
⇒ Betrokkenheid van schade aan de fronto-subcorticale circuits is belangrijk!
⇒ Het gaat over veel meer dan “depressie”, uitgelokt door de ernst van de aandoening
⇒ We moeten een onderscheid maken met somatische ziektes (zie: Parkinson) à
Parkinson begint vaak met als eerste symptoom depressie
⇒ Als we denken dat het Parkinson is, gaan we de ziekte van Parkinson behandelen en
niet de depressie
⇒ In het brein zijn er circuits die verbindingen maken tussen de frontale en subcorticale
gebieden à als in dat circuit ergens een stoornis voorkomt, dan weten we dat
depressie altijd een symptoom gaat zijn à vb. Tumor, kleine bloeding,…
•
Stofwisselingsziekten
- Voedingsdeficiënties (B3/B12 – tekort)
Psychiatrie
28
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Endocrien
- Hyper- en hypothyreoïdie
- Hyper- en hypoadrenocorticisme
- Hyperparathyreoïdie
- Hypopituïtarisme
- Diabetes Mellitus
•
Oncologische oorzaken
- Pancreascarcinoom
•
Auto-immuunziekten
- Lupus Erythematosus
- Reumatoïde Arthritis
•
Infecties
- Influenza
- Toxoplasmose
- Hepatitis
- Mononucleosis
- HIV
- Lues
⇒ De belangrijkste medische stoornis van depressie is de schildklier
4.2
Andere psychiatrische stoornissen
•
Angststoornissen
- Moeilijke DD
- Zeer grote co-morbiditeit
•
Schizofrenie
•
Dementie
- Zeer belangrijke DD
§ Verloop in de tijd
§ Neurocognitief onderzoek
- Grote co-morbiditeit
•
Persoonlijkheidsstoornissen
- Kan depressie maskeren
- Belangrijke co-morbiditeit
⇒ Angststoornis: vertonen vaak vergelijkbare symptomen (maar vb. bij angststoornis is
er enkel een inslaap probleem, bij depressie is er ook een doorslaap probleem)
⇒ Schizofrenie: soms kan iets lijken op depressie maar zijn het eigenlijk de negatieve
symptomen
⇒ Dementie: pseudo-dementie kan heel erg lijken op dementie, terwijl het eigenlijk een
depressie is à men moet het verschil kunnen zien à co-morbiditeit = als de
dementie niet behandeld wordt gaat de depressie alleen nog maar erger worden à
onderscheid maken aan de hand van tijdsverloop en neurocognitief onderzoek
Psychiatrie
29
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Persoonlijkheidsstoornissen: heel vaak heel wisselende stemming, patiënt kan heel
extreme depressieve symptomen vertonen die dan plots weer volledig verdwenen zijn
5.
Epidemiologie
•
NEMESIS:
Ø Prevalentie: depressieve stoornis 15.4% en dysthyme stoornis 6.3 %
•
Begin van de ziekte:
Ø Adolescentie tot late leven
Ø 40% : eerste episode tussen 15-35 jaar
•
Beloop:
Ø Lichte depressies: minder dan drie maanden, neiging tot spontaan opklaren
Ø Ernstige depressies: 25% komt niet tot volledige remissie
Ø Meer dan 50% recidiveert; toenemend na iedere episode
⇒ NEMESIS = grote studie die in Nederland gebeurd is
⇒ Wereldwijd vinden we ongeveer dezelfde cijfers
⇒ Groot verschil tussen mannen (10-12) en vrouwen (20) à waarschijnlijk omdat
testosteron ervoor zorgt minder snel een depressie te krijgen à er zijn verschillende
hypothesen hierover
⇒ Het begin van de ziekte vindt meestal plaats tijdens de adolescentie tot het latere
leven à de gemiddelde leeftijd is 28 jaar
⇒ Een lichte depressie = iemand heeft enkele van die symptomen met weinig impact op
het functioneren à geneest meestal op drie maanden en heeft de neiging spontaan
op te klaren (door vakantie, ontspanning, er eens tussenuit zijn,…) à watchful
waiting, geen medicatie toedienen
⇒ Ernstige depressie = grote impact op het dagelijkse functioneren à patiënt moet in
behandeling à 25% wordt nooit meer zoals hij voordien was à er is geen volledige
remissie meer
⇒ We weten ook dat depressie een chronisch ziektebeeld is = in de regel komt het
terug à 50% recidiveert
•
•
•
6-maands prevalentie : 2-5%
Lifetime prevalentie : 10-20% (studies: 4-30%)
Toename voor mensen geboren sinds 1945 in geïndustrialiseerde landen
•
•
•
•
•
Geslacht : vrouwen 2x meer dan mannen (transcultureel!)
Leeftijd : piek beginleeftijd 20-40 jaar (gemiddeld 27 jaar)
Familie : 1,5 tot 3x meer kans wanneer aanwezig in de familie
Werk : meer bij werklozen
Huwelijk : meer frequent bij gescheiden personen
⇒ Depressie is een klein beetje toegenomen in onze maatschappij vergeleken met
vroeger (sinds 1945)
⇒ Depressie is een ziekte van alle tijden en is zeker niet alleen een welvaartsziekte à
het is niet iets van onze rijke westerse geïndustrialiseerde landen, het komt ook voor
in alle andere landen
⇒ Toch wel iets van een erfelijk karakter à tweelingenstudies tonen dat er toch wel 2x
meer kans is bij eerstegraadsverwanten
⇒ Meest bij werkloze mensen en mensen die hun werk verloren zijn
Psychiatrie
30
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ We zien het ook het meest bij mensen die gescheiden zijn, die ooit een relatie gehad
hebben en nu geen relatie meer hebben
•
Illustratie: “The ten leading causes of disease burden for women, aged 15-44 years”
Ø Zie grafiek pwp
⇒ De belangrijkste oorzaken van ziektelast bij vrouwen tussen de 15 en 44 jaar =
unipolaire depressie staat op nummer één
⇒ Vergelijking tussen ontwikkelde en ontwikkelingslanden = ook daar staat depressie
op nummer één, alleen wordt daar gewoon veel minder aandacht aan besteed (vb.
meer aandacht naar HIV, tuberculose,…)
6.
Etiopathogenese
6.1
Neurobiologische factoren
6.1.1
Erfelijkheid
•
•
Duidelijke genetische voorbeschiktheid uit tweelingenonderzoek
Eerste graad: kans meer dan 2x groter (zie later: bipolaire stoornis = veel hogere
kans)
⇒ Hoe ontstaat een depressie?
⇒ Model dat je aan patiënten kan vertellen, om de patiënt therapie-trouw te maken
Ø Eerste vraag: is er erfelijkheid? à ja, als een eerstegraadsfamilielid een
depressieve stoornis heeft, is de kans twee maal hoger dat het individu waar
het over gaat dit ook heeft (het komt al veel voor, dus als dit nog eens
verdubbeld wordt is dit heel erg hoog) à de kans voor overerving van een
bipolaire stoornis is nog hoger (zie later)
6.1.2
•
•
•
Neuro-endocrien en neurotransmitter
HPA as:
Ø Ernstige depressie à 50% gestoorde dexamethasone-suppressie test
Mono-amine hypothese
Ø Serotonine, Noradrenaline, Dopamine
Immunologische factoren:
Ø IL-1, IL-6, interferon, TNF,…
⇒ Er is een heel nauwe interactie tussen zenuw-en hormoonstelsel
⇒ De hypothalamus is het kruispunt tussen het neurologische en het endocriene stelsel
à geeft signalen door naar een kleine klier = hypofyse (pitwithary) = belangrijkste
klier in ons lichaam die hangt aan onze hersenen, van hieruit wordt heel ons
hormoonstelsel gestuurd à het scheidt ook een hormoon af dat onze bijnieren
(adrenials) zal stimuleren (= kleine orgaantjes die zich bij de nieren bevinden) à
deze zullen het hormoon cortisol afscheiden = onze eigen aangemaakte cortisone =
een anti-stress hormoon, dankzij dit hormoon kunnen we met stress omgaan
⇒ Iemand met een depressie ziet overal gevaren en bedreiging, dus de persoon ervaart
constant stress à het anti-stress systeem gaat uitgeput geraken en er gaan
Psychiatrie
31
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
veranderingen in komen à dit kunnen we testen (dexamethasone-suppressie test à
bij 50% verstoord bij depressie)
⇒ Mono-amine hypothese à bij depressie gaan er ook neurotransmitters verstoord zijn:
serotonine, noradrenaline en een beetje dopamine à alle bestaande antidepressiva
aan hierop inwerken
⇒ We zien dat mensen die een depressie hebben eigenlijk in een toestand zijn van
“ontsteking” à het lichaam gaat op dezelfde manier reageren als bijvoorbeeld bij een
griep à men kan dit waarnemen in het bloed à ook de symptomen zijn wat
vergelijkbaar (= slap voelen, heel de dag willen slapen, geen fut hebben,…) à de
immunologie die erachter zit is dus hetzelfde
6.2
Psychologische factoren
•
Cognitieve factoren (informatieverwerking) die depressie in stand houdt of verergert
1) Overgeneralising memory
Ø Leuke en recente dingen worden niet herinnerd
2) Attentional bias
Ø Vooral aandacht voor “negatief” beladen items
3) Reduced future fluency
Ø Zeer moeilijk om te denken aan “leuke” toekomstige zaken
4) Impaired facial recognition
•
Belangrijk aspect: persoonlijkheidsstoornis
⇒ Er spelen ook een aantal psychologische factoren
⇒ Overgeneralising memory = “zeg eens een aantal leuke dingen die gebeurd zijn” à
gezonde mensen noemen dingen op die recent gebeurd zijn, depressieve mensen
die zullen dingen ophalen uit het verleden (“als kind ging ik…”) à het is alsof er geen
toegang is tot leuke herinneringen (vb. “vertel eens hoe kerstmis vorig jaar was voor
u?” à heel negatief beoordelen à later, wanneer de depressie beter is opnieuw
dezelfde vraag stellen à de patiënt zal nu heel ander reageren)
⇒ Attentional bias = positieve, negatieve en neutrale woorden aanbieden à kijken
hoeveel woorden je kan onthouden à depressieve patiënten zullen bijna altijd alleen
de negatieve woorden herinneren en bijna nooit de aangename woorden (terwijl
gezonde personen een mix zullen geven van woorden)
⇒ Reduced future fluency = gezonde mensen kunnen perfect een scenario geven van
wat in hun fantasie gaat komen de volgende dagen, terwijl depressieve patiënten dit
niet kunnen want ze krijgen geen toegang tot de mogelijkheid om dit te bedenken
⇒ Impaired facial recognition = foto’s tonen van mensen met verschillende emoties à
depressieve mensen hebben het heel moeilijk met het herkennen van lachende, blije
gezichten à ze zullen dit beschrijven als neutraal à ze kunnen aangename,
troostende mensen dus ook niet registreren
6.3
Sociale factoren
•
Levensgebeurtenissen
Ø Kans om een depressieve stoornis te ontwikkelen in de eerste zes maanden
na een ernstige levensgebeurtenis: 6 maal verhoogd
Ø Stressoren zijn aspecifiek (“subjectief”)
§ Rol van persoonlijkheid
§ Rol van eerdere ervaringen
Psychiatrie
32
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Rol van sociale situatie
Ø Alleenstaand
Ø Werkloos
Ø Gebrekkig steunsysteem
Ø Marginaliteit
⇒ Vb.: overlijden van partner of kind = zes maal meer kans om een depressie te
ontwikkelen = stress-systeem staat erg onder druk
⇒ Vb. : eerder al eens afgewezen en nu weer = zal ook meer kans geven
•
7.
Beloop van depressieve episode
•
•
Model van Kupfer (= klassieke voorstelling)
Psycho-educatief model (uGent)
⇒ Niet kunnen reproduceren op examens
⇒ Is gewoon belangrijk aspect voor de psycho-educatie
7.2
Psycho-educatief model
7.2.1
Depressie: klinisch verloop
•
Euthymie of normale stemming
Ø Dagdagelijkse stemmingsschommelingen: soms triestig, soms opgewekt
Ø Soms seizoensgebonden, soms circadiaan gebonden
⇒ We willen uitleggen hoe een depressie ontstaat
⇒ Het affectief functioneren schommelt bij iedereen
⇒ MAAR als er op een bepaald moment in je leven psycho-sociale stress komt, dan
gaan we dit proberen te compenseren à vb. “ik heb een drukke wek gehad, ik ga
eens een weekend naar de zee om de stress los te laten”
à vb. defensiemechanismen aanleggen = vb. “ik heb een heel drukke periode in mijn
leven, ik ga een tijd de telefoon niet meer opnemen, internet afzetten,…”
⇒ Maar op een bepaald moment kan de stress blijven doorgaan = de belasting is zo
groot dat je niet meer kan compenseren
⇒ Het gevolg hiervan is dat men gaat decompenseren à de stemming gaat nog meer
naar beneden, niet meer compenseerbaar à als je ’s avonds iets leuk doet voel je je
weer wat beter, maar de volgende ochtend is het weer slechter = je hebt dus nog wel
het vermogen om te genieten, om aangename zaken op te pikken à hoe verder de
decompensatie vordert, hoe meer dit gaat afvlakken
⇒ Nu komt de depressie à partners zullen hun best beginnen doen om het gewicht te
verlichten (kinderen naar school brengen,…) à een week later vraag je of het beter
gaat, maar dit is niet zo à partner zal vb. misschien een reis boeken,… à na tien
dagen vakantie vragen of het beter gaat, en de patiënt zal zeggen dat het nog steeds
hetzelfde is à dit zorgt vaak voor frustratie bij de partner
⇒ De patiënt is niet meer in staat om aangename zaken te zien, het brein laat dit niet
toe = belangrijk om te weten à er is een dominante verandering in het centraal
zenuwstelsel (serotonine = 5-HT en noradrenaline) à psycho-sociale stress eindigt
altijd in neurobiologische veranderingen (!) à behandeling is dus nodig à als men
Psychiatrie
33
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
niet behandelt, dan duurt dit gemiddeld twee jaar eer men erin slaagt om zelf terug te
keren
8.
Behandeling
8.1
Psycho-educatie
•
•
Belangrijkste instrument!
Doelstelling:
Ø Inzicht in de pathologie voor patiënt en zijn omgeving
Ø WHO: “grote vooruitgang in de behandeling van depressie ligt niet in gebruik
van nieuwere en betere medicatie maar in een beter inzicht in de ziekte en de
therapietrouw van de huidig gebruikte medicatie”
⇒ Belangrijkste is dus psycho-educatie! à leg aan de patiënt en familie uit wat er aan
de hand is
8.2
Neurobiologische behandeling
•
Wanneer kiezen voor medicamenteuze behandeling? (antidepressiva)
Ø Criterium ernst
§ Lichte (tot matige) depressies: medicatie even effectief als cognitieve
gedragstherapie
§ Ernstige depressies: medicatie
§ Meerwaarde van combinatie tussen medicatie en cognitieve
gedragstherapie
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Suïcidaliteit +
Familiale anamnese +
Sociaal steunsysteem –
Vroegere succesvolle therapie met medicatie +
Verband met medische ziekte of middelen + of –
Zeer gebrekkig leervermogen +
⇒ Neurobiologische behandeling ook heel belangrijk
⇒ Wanneer kiezen we voor medicamenteuze behandeling? à bij ernstige depressie
(wanneer mensen 7 a 9 criteria hebben) à dit best nog in combinatie met cognitieve
gedragstherapie
⇒ Bij lichte depressie is cognitieve gedragstherapie, erover praten,… voldoende
à wanneer ze dit weigeren zal men een lage dosis medicatie geven om toch wat rust
te kunnen opbouwen à het is beiden even effectief, maar het resultaat van
cognitieve gedragstherapie zal wel langer aanhouden
⇒ Bij suïcidaliteit en familiale anamnese (= voorgeschiedenis) zal men sowieso
medicatie krijgen
⇒ Wanneer men een goed sociaal steunsysteem heeft dan zal men kunnen wachten
met medicatie als de patiënt dit wil
⇒ Het gevolg van middelen = hangt ervan af welk druggebruik er geweest is
⇒ Wanneer men niet in staat is tot reflecteren heeft cognitieve gedragstherapie geen
nut
Psychiatrie
34
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Medicatie die serotonine en noradrenaline in synaptische spleet verhoogt of effect
heeft op post-synaptische receptoren
Ø (Irreversibele) MAO-inhibitoren: obsoleet – nooit voorschrijven
Ø Tricyclische antidepressiva
§ Amitryptiline, clomipramine, imipramine, nortryptiline (goedkoop!)
Ø Nieuwe generatie
§ Selectieve Serotonine Reuptake Inbititoren (SSRI): fluoxetine,
sertraline, paroxetine, (es)citalopram, fluvoxamine
§ Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (NRI): reboxetine
§ Serotonerge en Noradrenerge Reuptake Inhibitoren (SNRI):
venlafaxine, duloxetine
§ Noradrenerge en Dopaminerge Reuptake Inhibitoren (NDRI):
bupropion
§ Noradrenerge en Specifiek Serotonerge Antidepressiva (NaSSA):
mirtazapine
§ Melatonine agonisten: agomelatine
⇒ De MAO-inhibitoren worden zeer zelden voorgeschreven (heel veel voorwaarden aan
verbonden)
⇒ Tricyclische antidepressiva = oude pillen, zeer goedkope geneesmiddelen
⇒ Nieuwe generatie (is ondertussen ook al 25 jaar op de markt) à deze worden het
meeste voorgeschreven, en dan vooral de SSRI’s
8.2.1
•
Tricyclische antidepressiva
Medicatie die serotonine en noradrenaline in synaptische spleet verhoogt of effect
heeft op post-synaptische receptoren
Ø Clomipramine = Anafranil
Ø Amitryptiline = Redomex
Ø Nortryptiline = Nortrilen
Ø Impramine = Tofranil
⇒ Tricyclische antidepressiva bestaat scheikundig uit drie ringen
⇒ Het zorgt ervoor dat serotonine en noradrenaline in de synaptische spleet verhoogt
⇒ Deze pillen zijn goedkoop maar hebben erg veel bijwerkingen (minder scherp zijn,
moe voelen, droge mond,…)
⇒ Deze worden niet meer vaak voorgeschreven (eerder dan om financiële redenen)
8.2.2
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (SSRI): werking
Citalopram = Cipramil
Escitalopram = Sipralexa
Sertraline = Serlain
Paroxetine = Seroxat
Fluvoxamine = Floxyfral
Fluoxetine = Prozac
⇒ De SSRI’s gaan de neurotransmitters in het brein verhogen
⇒ Er zijn twee neuronen die contact maken met elkaar à er komt een prikkel en de
serotonine wordt in de synaptische spleet gebracht à het gaat binden op de
receptoren en de prikkel wordt doorgegeven
Psychiatrie
35
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Depressie is een ziektebeeld waar er een tekort is aan serotonine à er is dus ook te
weinig stimulatie à een oplossing is dus om de serotonine te verhogen
⇒ In het presynaptische neuron zin een pomp die serotonine naar binnen kan pompen
à ons lichaam gaat een normale toestand waarin we ons goed voelen veel te veel
serotonine aanmaken, het teveel hiervan (dat niet bindt) zal via de pomp terug naar
binnen gepompt worden en daar wordt het afgebroken tot enzymen
⇒ Het geneesmiddel zal de pomp stilleggen à Selectief de Serotonine Reuptake
Inhiberen à de serotonine zal stijgen en er zal weer een normale neurotransmissie
plaatsvinden
⇒ Men brengt dus geen serotonine in, maar het zet het lichaam aan om minder weg te
gooien
⇒ Het is belangrijk om dit duidelijk te maken aan de patiënten (“in tijden van schaarste
moet je sparen”)
8.2.3
•
Selectieve Serotonine Reuptake Inhibitoren (SSRI): bijwerkingen
Bijwerkingen:
Ø Misselijkheid
Ø Diarree
Ø Maag-darmkrampen
Ø Anorexie/gewichtstoename
Ø Slapeloosheid
Ø Zelden agitatie
Ø Tremor
Ø Hoofdpijn
Ø Verlengde tijd tot ejaculatie
⇒ Serotonine wordt niet alleen in het brein verhoogd, maar ook nog op andere plaatsen
in het lichaam waar er geen tekort is à dit zorgt voor bijwerkingen
⇒ Deze bijwerkingen vinden enkel in het begin plaats (10-tal dagen), daarna zal het
lichaam zich er aan aanpassen
⇒ Er zijn opvattingen rond vb. Prozac dat men agressiever zou worden (maar dit klopt
niet echt) à zie: een depressief persoon is motorisch gestoord, denkt cognitief fout
en is emotioneel instabiel à het eerste wat zal veranderen door medicatie is de
motoriek, daarna de emotionele stabiliteit en ten derde het cognitief denken à het uit
de depressie komen is een risicoperiode voor suïcide
⇒ De belangrijkste bijwerking is seksuele bijwerking à opmerking: als men kijkt naar
studies naar de bijwerkingen van SSRI’s ziet men dat er tien maal meer studies
gebeurd zijn bij mannen dan bij vrouwen, ondanks er bij beiden dezelfde bijwerkingen
zijn à bij mannen is het een gevoel van “het lukt niet meer” à bij de vrouw is er een
verminderd vochtig worden
⇒ Je moet dit mensen vertellen want anders zullen ze zelf stoppen met hun medicatie
en dat is niet goed
⇒ Men kan NIET verslaafd worden aan deze pillen à verslaving heeft altijd te maken
met dopamine en dat is hier niet van toepassing à men moet wel rekening houden
met een korte ontwenning = men zal voelen dat men zich iets meer gespannen voelt
als men stopt (ongeveer een week) à een langzame afbouw is dus nodig (2-3
weken)
⇒ Als de patiënt herstelt van de depressie (remissie) dan zal men daarna nog zes
maanden de medicatie doorzetten (bij een eerste-episode depressie), bij een tweedeepisode depressie (herval) gaat men twee jaar lang nog nabehandelen, bij een
derde-vierde-… episode gaat men veel langer tot levenslang nabehandelen
Psychiatrie
36
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
8.2.4
Serotonine Noradrenaline Reuptake Inhibitoren (SNRI)
Ø Venlafaxine = Efexor
Ø Duloxetine = Cymbalta
⇒ SNRI’s = Serotonine en Noradrenaline Reuptake Inhibitoren à legt dus de pomp
voor serotonine EN ook de pomp voor noradrenaline stil
⇒ Bij vertoon van angst gaat het vooral om serotonine die betrokken is, bij lustverlies
etc is vooral noradrenaline betrokken, beiden samen kan ook
⇒ De belangrijkste bijwerking van noradrenaline reuptake inhibitors is een droge mond
⇒ Meer targets raken = meer bijwerkingen
8.2.5
•
•
•
•
Neurobiologische niet-farmacologische behandeling
ECT (Electro-Convulsion Therapy)
rTMS (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation)
VNS (Vagal Nerve Stimulation)
DBS (Deep Brain Stimulation)
⇒ 90-95% van de patiënten nemen medicatie
⇒ Sommige patiënten zullen anders behandelt worden
8.2.6
Elektro-convulsie therapie
⇒ Elektro-convulsie therapie = dagelijkse kost in de grote ziekenhuizen à er wordt een
stroomstoot gegeven op de hersenen (terwijl de patiënt onder narcose is) en dit zal
zorgen voor een epileptisch insult à dit zal zorgen voor een verandering in de
hersenen à dit kan zeer spectaculair zijn = na één, twee of drie sessies kunnen
mensen die zeer zwaar depressief waren plots genezen zijn
⇒ De werkingsduur van deze therapie is niet lang, maar het kan wel mensen genezen
⇒ Men weet nog altijd niet precies hoe ECT juist werkt, maar men weet wel dat het te
maken heeft met een toename van de neurogenese à de celdeling in de
hypocampus gaat toenemen à heel veel neurotransmitters in het brein komen vrij à
maar hoe het precies werkt is nog steeds bron van onderzoek
8.2.7
Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
⇒ Heeft tot denken aangezet: zouden we geen theorie kunnen ontwikkelen waarbij we
de mensen niet meer in slaap moeten brengen en we toch een convulsie teweeg
kunnen brengen?
⇒ rTMS = lokaal ingrijpen à 40% verbetering bij de patiënt, staat nog niet op punt maar
het is al iets
8.2.8
Vagal Nerve Stimulation
⇒ De vagus zenuw stimuleren
Psychiatrie
37
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
8.2.9
Deep Brain Stimulation
⇒ Moeilijke techniek
⇒ Een elektrode wordt ingeplant in de hersenen en produceert een constante
elektrische stimulatie in dat bepaald deel van de hersenen
⇒ Helpt ook tegen Parkinson
⇒ Het is een invasieve techniek en niet zonder risico’s
⇒ Het zit nog in zijn experimentele fase
8.3
Psychologische behandeling
•
Meeste onderzoek is uitgevoerd met
Ø Cognitieve gedragstherapie (CGT; CBT)
§ Opsporen en remediëren van denkfouten en gedragsproblemen
Ø Interpersoonlijke psychotherapie (IPT)
§ Symptoomgerichte therapie met veel nadruk op verband tussen
depressieve klachten en het functioneren in relaties
§ Nadruk ligt op het heden en niet op intrapsychische conflicten
•
Werkzaamheid is aangetoond in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken
waarin AD of placebo als controleconditie waren aangenomen
Meestal 12-16 wekelijkse sessies van 45 minuten
•
⇒ Gaat nog in veel lessen terugkomen
⇒ De belangrijkste technieken: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke
psychotherapie
8.3.1
•
•
Cognitieve gedragstherapie
“Ik voel mij alleen en zelfs mijn broer vergeet mij: ik zal niet de moeite waard zijn.”
“Ik geef het op als het zo zit en ga in mijn zetel zitten vanavond.”
⇒ Doel: vb. “Mijn broer heeft mij niet gebeld, maar dat is niet omdat ik niet de moeite
waard ben, maar het hem niet paste. Alhoewel ik de telefoon van hem mis, zal ik
vanavond gaan fitnessen. Daardoor zal ik tenminste niet piekeren.”
8.4
Beloop
•
Lichte depressie
Ø Meestal minder dan drie maanden
Ø 50% geneest spontaan
•
Recidief risico
Ø 50% recidiveert
Ø Risico neemt toe met elke episode
•
25% van de patiënten heeft GEEN volledige remissie
⇒ Lichte depressies genezen meestal spontaan, met wat begeleiding is dit geen
probleem
Psychiatrie
38
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ De zwaardere depressies moeten wel behandelt worden
⇒ Depressie is een terugkerende aandoening (50%)
⇒ 25% heeft geen volledige remissie = “ik ben nooit meer zo goed geworden als dat ik
vroeger was”)
⇒ Er zijn tijden geweest waar men zei dat men een depressie gewoon moest doorstaan,
dat men er uit leert en men sterker eruit zou komen
⇒ Nu weet men dat dit echt wel behandelt moet worden, men kan er anders zelfs
hersenschade aan over houden
⇒ In het ideale geval 100% herstellen en dan nog zes maanden nabehandeling à dan
pas spreekt men van volledig herstel
⇒ 67% van de patiënten responderen = verbeteren
⇒ 33% verbeterd niet (bij een eerste trial met medicatie)
⇒ Bij een placebo = 67% zal niet responderen en 33% wel à 1/3de van de patiënten
reageert dus op een placebo = het belangrijkste is dat er voor de patiënt gezorgd
wordt
⇒ Als de patiënt weer is zoals vroeger à dan placebo geven = 50% hervalt vrij snel à
nabehandeling is dus echt wel nodig
⇒ Als men de medicatie nog een tijdje blijft doorgeven zal maar 10% hervallen
Psychiatrie
39
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 3: Bipolaire stoornissen
⇒ Heel wat belangrijke en creatieve mensen hebben een bipolaire stoornis en zijn daar
mee naar buiten gekomen
⇒ Vb.: Abraham Lincoln, Winston Churchill, Kay Redfield Jamison (psychologe,
wereldautoriteit op vlak van bipolaire stoornissen), Robert Shumann, Ernest
Hemmingway, Stephen Fry (zie: stukjes documentaire die we hebben gezien), Julien
Schoenaerts,…
1.
Inleiding
⇒ Net zoals bij depressie: vaststelling van een stemmingsepisode à dan de diagnose
stellen van een stemmingsstoornis
⇒ Vroeger: “de dolligheid” = de manie à mensen met droefgeestigheid konden dus ook
opstoten vertonen van manie
⇒ Daarna beschreven als manische depressie à van heel diepe depressie tot de
hoogste manie
⇒ Dus opnieuw de vraag stellen: wat zie ik NU bij mijn patiënt? = ik zie bijvoorbeeld een
depressieve episode
⇒ Ook andere episodes: manische episode en hypomane episode
⇒ Soms ook twee episodes tegelijk (vb. heb geen energie meer, maar kan ook niet
slapen door agitatie)
1.1
Stemmingsepisode
1.1.1
Manische episode
1. Opgeblazen eigenwaarde of grootheidsideeën à “Ik ben heel belangrijk, ik ga
morgen een heel belangrijke uitvinding doen die de wereld zal veranderen. Ik zal heel
rijk worden en dus ga ik straks al twee nieuwe dure auto’s kopen, want morgen ben ik
toch rijk.”
2. Verminderde behoefte aan slaap à Iemand met een hypomanie slaapt niet en is ook
niet moe à bij manie heb je dit ook maar in lichtere vorm
3. Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang à Spraakwaterval over wat de persoon
gaat doen en zijn ideeën opdrukken aan iemand
4. Gedachtevlucht of subjectief gejaagde gedachten à Constant associaties maken en
sneltreinvaart, constant van de hak op de tak springen, geen rechte lijn kunnen
houden in hun denken
5. Verhoogde afleidbaarheid à Ze focussen op iets, gebeurt er iets anders dan
focussen ze daar op, enz.
6. Toename van doelgerichte activiteit (sociaal, werk, seks) of agitatie à Veel seksuele
indiscreties, relaties aangaan waar ze achteraf spijt van krijgen,… Vaak geagiteerd
en geen ziekte-inzicht à bijna zoals bij een waan
Psychiatrie
40
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
7. Overmatig bezig met aangename activiteiten (koopwoede, seksuele indiscreties,
zakelijke investeringen) à Constant dingen kopen, investeren in dingen die ze
eigenlijk niet kunnen betalen, zich in de problemen werken, niet toerekeningsvatbaar
⇒ Vb. Lerares die zegt dat ze een nieuw systeem heeft ontwikkeld om kinderen
beter les te kunnen geven --> ’s nachts ging ze in de brievenbussen van de
ouders van haar leerlingen briefjes steken met informatie over haar nieuwe
techniek die vanaf de volgende dag in gebruik zou gaan à ouders stapten naar
de directeur en de vrouw werd toen uit de klas gehaald en opgenomen
⇒ Vb. Opa wiens kleinkinderen zeggen dat ze toch wel graag een zwembad zouden
hebben à hij begon ’s nachts midden in de tuin een put te graven à de volgende
ochtend zegt hij dat hij een zwembad voor hen had gemaakt à werd ook
opgenomen in het ziekenhuis
⇒ Manisch zijn is niet zomaar eens een avond goed gezind zijn, het is grotesk (!)
à het is voor de omgeving absoluut niet houdbaar
⇒ Men moet drie of meer van deze kenmerken hebben
⇒ Dit met voldoende ernstige beperkingen (sociaal en professioneel), meestal van
die aard dat ze moeten opgenomen worden in het ziekenhuis
⇒ Ze hebben geen inzicht in hoe erg het met hen gesteld is
⇒ Het mag niet het gevolg zijn van middelen of een somatische aandoening (vb.
slecht werkende schildklier)
⇒ Het is grotesk, je vergeet dit nooit als je dit gezien hebt
1.1.2
Hypomane episode
•
Manische episode:
Ø Ten minste een week of ziekenhuisopname
Ø Voldoende ernstig met beperkingen: sociaal, professioneel,…
•
Hypomane episode:
Ø Ten minste vier dagen
Ø Onmiskenbare verandering in het functioneren
Ø Door omgeving waargenomen
Ø Niet ernstig voor sociaal/beroepsmatig functioneren ernstig te beperken
Ø Geen ziekenhuisopname
Ø Geen psychotische elementen
⇒ De manie is de grot berg
⇒ De hypomanie is milder à slechts een aantal dagen waarin de omgeving waarneemt
dat de persoon zijn voeten niet meer op de grond heeft, maar ze kunnen wel blijven
sociaal en professioneel functioneren à zijn niet psychotisch en hebben geen
opname nodig à ze gaan wel inzicht hebben in hun ziekte
1.1.3
•
Manische versus hypomane episode
Hypomanie
Ø Mild
- Geen psychotische symptomen
Ø Weinig tot milde dysfunctie
Ø Intact oordeelsvermogen
Ø Vraagt beperkte bijsturing
Ø Slaapregulatie en/of benzo’s kunnen soms episode onder controle brengen
Psychiatrie
41
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Manie
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ernstig
Mogelijk psychotische symptomen
Ernstige dysfunctie
Gestoord oordeelsvermogen
Vaak hospitalisatie nodig
Noodzaak van acute behandeling met stemmingsstabilisator/neuroleptica
⇒ De hypomanie kent twee kanten van de episode = sunny side en dark side (niet
specifiek kennen)
1.1.4
Klinische beelden – diagnostiek: stemmingsepisodes en ziektebeelden
⇒ Je ziet NU een depressieve episode à gaat het nu om een depressieve stoornis of
een bipolaire stoornis?
⇒ Life chart opstellen à heb je nog van die episodes gehad? Heb je ook episodes
gehad waarin je te goed was? à vaak zal de omgeving dit ook beamen
⇒ Als er manieën of hypomanieën waren dan is er sprake van een bipolaire stoornis
⇒ Als dit niet aanwezig was geweest dan spreken we gewoon van een depressieve
stoornis
⇒ In DSM4 vielen depressieve stoornis en bipolaire stoornissen onder de
stemmingsstoornissen
⇒ In DSM5 werden depressieve stoornis en bipolaire stoornis uiteen gehaald
⇒ Je diagnose kan ook wel eens mis zijn omdat de patiënt niets zegt over de manieën
of dat ze nog niet boven zijn gekomen
2.
Klinische beelden
2.1
Bipolaire I stoornis
⇒ Bipolaire I = depressie met minstens één manie à hier veel meer preventie van de
manische episodes
⇒ Bipolaire II = depressies met minstens één hypomanie à hier zijn de manische
episodes niet zo erg
⇒ Cyclothyme stoornis = deze mensen zitten nooit op normaliteit, ze schommelen altijd
à altijd een beetje te hoog of een beetje te laag à duurt lang en blijft maar
schommelen
⇒ Middelen/medicatie geïnduceerde bipolaire stoornis = we zien dat wanneer patiënten
behandelt worden met antidepressiva ze soms naar boven door schieten à een
manische of hypomane omslag à op dit moment beseffen dat het hier om een
bipolaire patiënt gaat
⇒ Medische conditie geïnduceerde bipolaire stoornis = kan ook gebeurden door
schildklier deffect
Psychiatrie
42
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
3.
Epidemiologie
3.1
NEMESIS studie
•
•
•
Geslacht
Ø BIP I: M=V
Ø BIP II: V>M
Leeftijd
Ø Meestal <25, soms nog >65 jaar
Duurtijd fase:
Ø Acute manische fase: ongeveer twee weken
Ø Depressieve fase: drie maanden
Bij depressie twee maal meer vrouwen dan mannen
Bij bipolaire I = evenveel mannen als vrouwen
Bij bipolaire II = nog iets meer vrouwen dan mannen
De eerste symptomen van de ziekte komen al zeer vroeg, in de adolescentie (en
sommigen beweren zelfs al in de kindertijd)
⇒ Als iemand van 19 jaar een zeer zware depressie heeft zonder enige aanleiding
hiervoor, dan is de kans heel groot dat deze patiënt bipolair is
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒ Bij internationale studies liggen de cijfers iets hoger
3.2
Leeftijd: eerste symptomen
⇒ Depressie gaat meestal de hypomanie vooraf à ziekte begint dus zelden met een
hypomane episode
⇒ Cluster rond de 10 tot 35 jaar
3.3
Verschillende belopen
⇒ Het moeilijkste te behandelen = een patiënt die een hele snelle wisseling kent van
manie en depressie = rapid cycling
⇒ Bipolaire stoornis is gekenmerkt door: polariteit (hoogtes en laagtes) en cycliciteit
(snelheid van de episodes in het opvolgen van elkaar)
4.
Diagnostiek
•
Life chart
Ø Anamnestisch en heteroanamnestisch
•
Probleem: vaak heeft het steunsysteem tijdens een manische episode afgehaakt…
⇒ Life chart opstellen is heel belangrijk à maar ook niet altijd makkelijk (vb. de patiënt
weet het niet, er is geen familie om het aan na te vragen,…)
Psychiatrie
43
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
5.
Differentiaal diagnostiek
•
•
•
Algemeen: somatische oorzaken van stemmingsstoornissen
Acute fase:
Ø DD schizofrenie
Ø Bij manie: wanen zijn vaak stemmingscongruent
Ø Probleem: schizo-affectieve stoornis, met bipolaire component
Snel wisselende dysthymie en hypomanie
Ø DD borderline persoonlijkheidsstoornis
§ Beloop vaak al problemen terwijl bij bipolair eerder een “knik” bij eerste
episodes
⇒ Zien of het niet aan de schildklier ligt
⇒ Onderscheid maken met schizofrenie (manie = wanen stemmingscongruent = het is
iets met betrekking op jezelf en niet op anderen à vb. “ik ga een uitvinding doen”,
niet: “ik wordt achtervolgd”)
⇒ Borderline moeilijk te onderscheiden van bipolaire stoornis
6.
Etiopathogenese
6.1
Neurobiologische factoren
•
>> Erfelijkheid (complex polygenetisch)
Ø Monozygote tweelingen: 70%
Ø Dizygote tweelingen: 23%
•
<<Neuro-endocrien/neurotransmitter
Ø HPA-as, neurotransmittersystemen, immuunsysteem
Erfelijkheid speelt een erg belangrijke component
Het is een polygenetische aandoening
Neurotransmitters enzovoort spelen veel minder een rol
De opstoot kan wel uitgelokt worden door stress, maar het kan ook gewoon uit de
lucht komen vallen
⇒ Grote uitlokkende factor = niet genoeg slapen
⇒
⇒
⇒
⇒
6.2
Psychologische factoren
•
Psychologische en sociale factoren
Ø Algemeen: veel meer neurobiologisch bepaald dan de depressieve stoornis
Ø Geen duidelijke invloed van psychologische stressoren en vroegkinderlijke
traumata
Ø Episodes kunnen wel geluxeerd worden door stresserende
levensgebeurtenissen
⇒ Veel meer neurobiologisch bepaald, veel minder afhankelijk van psycho-sociale
factoren
⇒ Episodes kunnen wel uitgelokt worden door stress
Psychiatrie
44
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
7.
Behandeling
7.1
Medicamenteuze behandeling
•
Stabilisatoren
Ø Lithium
- Oudste “all-round” stabilisator
Ø Anti-epileptica (synoniem: anti-convulsiva)
- Middelen tegen epilepsie
Ø Antipsychotica
- Klassieke en “atypische”
•
Antidepressiva (uitzonderlijk!)
Ø Antidepressiva
•
Hulpmiddelen (uitzonderlijk!)
Ø Benzodiazepinen
- Kalmeer- en slaapmiddelen
⇒ De behandeling is helemaal anders dan die van een unipolaire depressieve stoornis
⇒ Geen antidepressiva (of heel uitzonderlijk)
⇒ Wat wel: stabilisatoren à bekendste = lithium (hersencellen stabiliseren, kunnen
minder ontladen en daardoor minder symptomen van de ziekte)
⇒ Ook anti-epileptica = werken ook zeer goed
⇒ Meest gebruikte = anti-psychotica (zelfde als bij schizofrenie) à werkt
stemmingsstabiliserend
⇒ Dus geen antidepressiva geven want kans op een doorslag + werkt lang niet zo goed
als de andere middelen
⇒ Uitzonderlijke kalmeermiddelen als men zichzelf te veel schade toebrengt
•
Acute manie
Ø Lithium
Ø Valproaat (=depakine)
Ø Typische antipsychotica
Ø Atypische antipsychotica
Ø Benzodiazepines
•
Acute depressie
Ø Antidepressiva? à bij voorkeur NIET
Ø Lithium
Ø Valproaat (=depakine)
Ø Lamotrigine? à NIET
Ø Atypische antipsychotica (quetiapine)
Ø Combinaties?
•
Onderhoudsbehandeling
Ø Lithium
Ø Valproaat
Ø Lamotrigine
Ø Carbamazepine
Ø Atypische antipsychotica
Psychiatrie
45
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Acute manie: behandelen met lithium en atypische antipsychotica
⇒ Acute depressie: behandelen met atypische antipsychotica
⇒ De ziekte komt altijd terug, dus we moeten ook vooral denken op lange termijn à
atypische antipsychotica
7.2
Psycho-educatie
•
Aan patiënt en zijn familie
⇒ Er is ook wel een rol voor therapie à de patiënten moeten geïnformeerd worden over
hun ziekte (psycho-educatie) en gemotiveerd worden tot de inname van hun
medicatie
⇒ Ze moeten leren begrijpen dat slaap heel belangrijk is (mogen geen nachtwerk
doen,…)
⇒ Naar de familieleden gaan om ze risico factoren te leren herkennen
⇒ De patiënt vroeg-symptomen leren herkennen
7.2.1
•
•
•
Herkennen van risicofactoren
Activiteiten:
Ø Niet innemen van medicatie
Ø Gebruik van drugs
Ø Wijzigen van levensritme
Ø …
Situaties:
Ø Grote druk op het werk
Ø …
Gebeurtenissen:
Ø Verhuizen
Ø Relatie
Ø …
⇒ Deze stress factoren kunnen worden opgesplitst in activiteiten, situaties en
gebeurtenissen à Deze factoren lijken soms banaal maar kunnen bij mensen met
een bipolaire kwetsbaarheid leiden tot het optreden van manische of hypomane
episodes
7.2.2
Detectie van vroeg-symptomen
⇒ Mild, matig of ernstig
⇒ De patiënten leren zelf lijstjes opstellen om te herkennen dat ze dreigen te hoog te
gaan
⇒ Vb. nagelbijten, taken niet afwerken, extreme achterdocht,…
⇒ Vb. vermijden van sociale contacten
Ø Ernstig: al vijf dagen lang niet meer buiten gekomen, ook niet om te gaan
werken of eten te kopen,…
Ø Matig: sinds een week alle gelegenheden vermijden om naar buiten te komen,
behalve voor noodzakelijke verplichtingen
Ø Licht: gedurende drie opeenvolgende avonden thuis gebleven zijn en
telefoontjes erg kort gehouden
Ø Afwezig: gewone kennissen ontmoeten en openstaan voor nieuwe contacten
Psychiatrie
46
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 4: Angststoornissen
1.
Inleiding
1.1
Angst versus pathologische angst
•
Angst
Ø Normale reactie op een angstopwekkende prikkel
Ø Denk aan een situatie waarin u zich angstig voelde:
- Roller coaster (je wordt omhoog getrokken en juist op het kantelpunt weet je
“ik ga naar beneden gaan” = angst ervaren)
- Opgesloten in een lift
- Gedachte in kleine kamer met spinnen en slangen te zijn
- Alleen thuis komen in huis en geluiden horen
- Kijken naar griezelfilm
- Eerste optreden voor een grote zaal
Ø Wat voelde en wat dacht u?
- Hartkloppingen
- Zweten
- Beven
- Kortademig
- Pijn op de borst
- Koude rillingen of warmte-golf
- Droge mond
- Tintelingen
- Misselijkheid
- Ijlhoofdig
- Bang om controle te verliezen
- Bang om dood te gaan
- Verlies aan realiteitsbesef
⇒ Meest gehoorde lichamelijke symptomen = zijn ook de kernsymptomen die we straks
zullen gebruiken om een paniekaanval te beschrijven
•
Pathologische angst
Ø Ongewoon intens (niet in verhouding met angstopwekkende prikkel)
Ø Buitengewoon langdurig (niet in verhouding met angstopwekkende prikkel)
Ø Angst zonder angstprikkel
⇒ Angst is ongewoon intens in verhouding met de angstopwekkende prikkel =
pathologische angst
⇒ Het is buitengewoon langdurig
⇒ Of imaginair: geen angstprikkel aanwezig
Psychiatrie
47
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.2
Angst als symptoom
•
•
Frequent voorkomend in psychiatrische ziektebeelden
Klachten gerelateerd aan angst:
Ø Psychologisch: angstige anticipatie, piekeren, gevoelig voor geluid,
rusteloosheid, slechte concentratie,…
Ø Autonoom:
- Gastro-intestinaal (GI): droge mond, slikproblemen, buikpijn, diarree,…
à het gevoel van een brok in de keel te hebben,…
- Respiratoir (RESP): constrictie thorax, moeilijke ademhaling à het gevoel
van geen ruimte in de borst te hebben,…
- Cardio-vasculair (CV): hartkloppingen, ongemak in de borst à hart klopt in
de keel, druk op de borst,…
- Genito-urinair (GU): frequente mictie, erectiestoornissen, amenorroe,…
à frequent naar het toilet moeten, faalangst bij seksualiteit, wegblijven van
de menstruatie,…
Ø Spierspanning: tremor, hoofdpijn, spierpijn
Ø Hyperventilatie: draaierigheid, kortademigheid, tintelingen
Ø Slaapstoornis: insomnia, nachtmerries
⇒ Angst is vooral een symptoom, dat kan voorkomen bij een heel aantal psychiatrische
ziektebeelden
⇒ Men hoort nooit de klacht van angst, eerder meer lichamelijke klachten =
onderliggende angst à vaak autonome klachten (= klachten van het autonome
zenuwstelsel)
⇒ Meest gehoorde klacht = spierspanning à bandvormige hoofdpijn, pijn in de nek,
lage rugpijn,…
⇒ Hyperventilatie = sneller en tegelijkertijd meer oppervlakkig ademhalen à denken dat
ze geen lucht genoeg hebben, maar dit is niet het geval à wat gebeurt is dat men de
CO2 heel snel uitademt, er gebeurt een verandering in de PH en het lichaam geraakt
hierdoor in een alarmsituatie, de persoon wordt hierdoor angstig à te kort aan CO2
à om deze reden mensen in een zakje laten ademen = meer CO2 binnenkrijgen
waardoor de zuurtegraad terug gaat normaliseren à zoveel mogelijk de persoon
remmen in zijn ademhaling
⇒ Slaapstoornis = mensen zijn angstig, dit gaat leiden tot piekeren, hierdoor wordt het
in slaap vallen heel moeilijk (eenmaal in slaap, slapen ze wel goed door <->
depressie)
1.3
Classificatie van angststoornissen DSM-5
•
•
•
Paniekstoornis met agorafobie
Paniekstoornis zonder agorafobie
Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis
•
Sociale fobie (sociale angststoornis) (SAD)
•
Specifieke fobie
•
Gegeneraliseerde angststoornis (GAD)
⇒ Vier categorieën van angststoornis
⇒ De behandeling zal bij alle vier hetzelfde zijn
Psychiatrie
48
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.
Syndromen
2.1
Paniekstoornis met of zonder agorafobie
2.1.1
Criteria voor een paniekaanval
•
Een periode van intense angst en ongemak, met vier of meer van volgende
symptomen, acuut opgekomen, met een piek binnen de tien minuten
1. Palpitaties of versnelde hartslag
2. Zweten
3. Beven
4. Gevoelens van kortademigheid
5. Gevoelens van stikken
6. Pijn of ongemak op de borst
7. Nausea of abdominale ongemakken
8. Draaierigheid, onzekerheid, lichthoofdig of gevoelens van flauwvallen
9. Derealisatie of depersonalisatie
10. Gevoel van controleverlies of gek worden
11. Angst te sterven
12. Paresthesieën (doof gevoel of tintelingen)
13. Koude rillingen of warmte-opwellingen
⇒
⇒
⇒
⇒
Paniekaanval = golf van angst
Meerdere paniekaanvallen, dan spreken we van een paniekstoornis
Vier of meer van de symptomen, piek binnen de tien minuten en verdwijnt ook weer
Gewoon één paniekaanval is dus geen stoornis (heel veel mensen maken dit wel
eens mee in hun leven)
2.1.2
Diagnostische criteria van paniekstoornis zonder agorafobie
A. Recidiverende onverwachte paniekaanvallen
B. Na tenminste één van de aanvallen was er tijdens minstens één maand één van de
volgende symptomen:
Ø Voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende aanval (=
anticipatie-angst)
Ø Bezorgdheid over de verwikkelingen of consequenties van een aanval (vb.
hartaanval, “gek worden”)
Ø Belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen
C. Afwezigheid van agorafobie
D. Niet het gevolg van een middel of somatische aandoening (hyperthyreoïdie)
⇒ We spreken pas van pathologie bij een paniekstoornis = gedurende een periode van
één maand, één van de symptomen
⇒ Gedragsverandering = vb. als het in de stad gebeurd is, niet meer terug willen gaan
⇒ Niet het gevolg van vb. speed gebruik of een te snel werkende schildklier
⇒ Vooral het A en B criterium onthouden (!)
Psychiatrie
49
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.1.3
Criteria voor agorafobie
A. Angst of een plaats of in een situatie te zijn waaruit ontsnappen moeilijk (of gênant)
kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het geval dat men een
paniekaanval of paniekachtige verschijnselen krijgt
B. De situaties worden vermeden of alleen doorstaan met duidelijk lijden of angst
C. De angst of fobische vermijding is niet toe te schrijven aan een andere psychische
stoornis zoals sociale fobie, specifieke fobie, OCD of PTSD
⇒ Agorafobie = NIET pleinvrees (!) = angst om niet te kunnen ontsnappen uit een
situatie wanneer men een paniekaanval krijgt à “ik ga niet kunnen vluchten wanneer
ik het krijg + wanneer ik het ergens krijg ga ik geen hulp krijgen van anderen”
2.1.4
•
•
•
•
•
Agorafobische situaties
Alleen buitenshuis zijn
Zich te midden van een massa bevinden
In een rij wachten
Op een brug staan
Reizen met een bus, trein of auto
⇒ Allemaal plaatsen waar men denkt geen hulp te zullen krijgen en/of waar men niet
weg kan
⇒ Auto = niet zelf aan het stuur zitten
⇒ Bus en trein = ook niet zelf aan het stuur = geen controle over de situatie
2.1.5
Epidemiologie
• Lifetime prevalentie van paniekstoornis (met of zonder agorafobie): 3-5%
• Beginleeftijd: 15-34 jaar à jonge beginleeftijd
• Geslacht: vrouwen minimaal twee keer meer dan mannen à net als bij depressie
• Eerste graadsverwanten: acht keer meer kans à invloed van geleerd gedrag, maar
ook erfelijkheid
•
Brede verspreiding in geneeskundige praktijk:
Ø Cardiologische kliniek
Ø Vestibulaire en neurologische kliniek
•
Opmerking: 10% van de bevolking maakt tijdens het leven een paniekaanval door
⇒ Cardiologen krijgen vaak deze patiënten bij hun: slechtste om te doen is zeggen “er is
niets aan de hand, u beeld het zich in” à men moet de persoon doorverwijzen naar
een psycholoog
Psychiatrie
50
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.2
Sociale angststoornis
2.2.1
DSM-diagnostische criteria
A. Een duidelijke en aanhoudende angst voor één of meer situaties waarin men sociaal
moet functioneren of iets met presteren en waarbij men blootgesteld wordt aan
onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen. De betrokkene is
bang dat hij/zij zich op een manier zal gedragen die vernederend of beschamend is
B. Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering angst
uit, die de vorm kan krijgen van een situatie-gebonden angst of situationeel
gepredisponeerde paniekaanval. Betrokkene is er zich van bewust dat de reactie
overdreven of onredelijk is. De gevreesde sociale situaties worden vermeden dan wel
doorstaan met intense angst of lijden
C. De vermijding, de angstige verwachting of het lijden belemmeren in significante
maten de normale dagdagelijkse routine, beroepsmatig functioneren of activiteiten
met anderen
⇒ De persoon weet dat hij eigenlijk niet bang moet zijn en toch durft men zaken niet
doen
⇒ Denkt: als ik het moet doen dan zal ik angstig worden
2.2.1
•
Illustratie
Patiënten met SAD hebben angst voor en vermijden sociale situaties…
Ø Gesprekken met ongekende mensen of mensen met autoriteit
Ø Sociale samenkomsten
Ø Het midden van de aandacht te zijn
Ø Drinken uit een kopje (bij Mevr. Bucket)
Ø CAVE! Compensatie door alcoholgebruik
⇒ Sommige mensen durven bijvoorbeeld niet naar een comedy show gaan uit schrik
om aangeduid te worden in het publiek
⇒ Veel patiënten met een sociale angststoornis gaan hiervoor compenseren, vb.
alcohol gebruiken à vb. patiënt wilt een lief zoeken maar durft niet uitgaan omdat
iedereen hem zal beoordelen, dus eerst een paar Duvels drinken om wat moed te
hebben à vervallen hier vaak in middelengebruik om minder angst te hebben
⇒ Sociale angststoornis is iets heel anders dan schuchterheid (!)
2.2.2
•
Illustratie: screening
Overweeg screening van patiënten die:
Ø Schuchter, teruggetrokken en zwijgzaam zijn
Ø Zich presenteren met psychologische symptomen: angst, schrik,
verlegenheid, gespannen en vermijdend
Ø Zich presenteren met fysiologische symptomen: blozen, zweten, tremoren,
hartkloppingen, GI last
Ø Alcohol, geneesmiddelen of drugs misbruiken
Ø Depressieve symptomen hebben
Psychiatrie
51
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Screeningsvragen:
Ø Voelt u zich oncomfortabel of lastig wanneer u het middelpunt van de
aandacht bent?
Ø Vindt u het lastig om met andere mensen in interactie te gaan?
⇒ Screening: mensen gaan nooit zeggen dat ze een sociale angststoornis hebben,
want ze hebben juist angst om beoordeeld te worden door anderen à je moet het
dus achterhalen door de symptomen die ze benoemen
2.3
Specifieke fobie
2.3.1
DSM-diagnostische criteria
A. Duidelijke en aanhoudende angst die overdreven en onredelijk is, uitgelokt door de
aanwezigheid van of het anticiperen op een specifiek voorwerk of situatie (vb.
vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). Blootstelling aan de
fobische prikkel veroorzaakt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie
(soms paniekaanval).
B. Betrokkene is er zich van bewust dat de angst overdreven of onredelijk is. De
fobische situatie(s) worden vermeden of anders doorstaan met intense angst of lijden
C. Belemmering van normale routine, beroepsmatig en sociaal functioneren
⇒ De specifieke fobie wordt NOOIT medicamenteus behandelt en ook bijna nooit door
artsen of psychiaters = taak voor de psychologen
⇒ Je kan pas van pathologie spreken als het je ergert en het een heel grote impact
heeft op je functioneren
⇒ Criterium C is belangrijk! à een goed ervaren gedragstherapeut / cognitieve
therapeut zal de patiënt in ongeveer 10 sessies hiervan kunnen genezen
2.3.2
Subtypes
•
Diertype
Ø Honden, katten, muizen, insecten
Ø Slangen
•
Situationele type
Ø Vrees voor autorijden, bruggen, tunnels, vliegen, liften, afgesloten ruimtes,
grote hoogtes
•
Bloed/injectie/verwondingstype
Ø Bang voor het zien van bloed of wonden
Ø Bang voor ondergaan van ingrepen (ook: tandartsen)
•
Restcategorie
Ø Slikfobie/braakfobie à schrik om te braken in het openbaar, of dat anderen
op hen zullen braken
⇒ Mensen met vb. een slangenfobie die zien overal slangen en zijn altijd aan het
checken of er nergens een slang zit
⇒ Iemand met een fobie gaat ook angstig zijn in de afwezigheid van het gevreesde ding
Psychiatrie
52
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.4
Gegeneraliseerde angst stoornis (GAD)
2.4.1
DSM diagnostische criteria
A. Buitensporige angst en bezorgdheid (bange voorgevoelens) betreffende een aantal
verschillende levensdomeinen, vaker wel dan niet voorkomend, die niet in verhouding
staat tot de kans op of de gevolgen van de gevreesde gebeurtenissen
B. De bezorgdheid is overheersend en betrokkene vindt het moeilijk om de bezorgdheid
in de hand te houden
C. Bezorgdheid gaat samen met:
Ø Symptomen van motorische spanning (vb. beven, spierspanning)
Ø Verhoogde autonome prikkelbaarheid (droge mond, hartkloppingen)
Ø Rusteloosheid (vb. overdreven schrikreacties, insomnia)
D. Veroorzaken lijden of beperken in significante mate sociaal of beroepsmatig
functioneren
E. Aandoening duurt minstens zes maanden
⇒ Gegeneraliseerde angststoornis à dit is zeer breed = men is angstig voor heel veel
zaken
⇒ Vb.: dochter gaat uit in Brugge, moeder hoort op de radio dat er een ongeval is
gebeurd in Antwerpen en denkt meteen dat haar dochter daar misschien in betrokken
is geraakt, omdat ze van gedacht zou veranderd kunnen zou over waar ze uit zou
gaan à dit gebeurt elke keer opnieuw
⇒ Vb.: Oma wordt uitgenodigd door haar kleindochters om samen een weekend door te
brengen, maar ze wil niet gaan omdat er de laatste tijd inbraken zijn in haar buurt en
ze ervan overtuigd is dat er bij haar zal ingebroken worden als ze weg is van huis
⇒ De persoon weet dat de overbezorgdheid aanwezig is à minstens zes maanden
aanwezig
2.4.2
•
Angstige bezorgdheid
Angstige bezorgdheid (= anxious apprehension)
Ø = een toestand gekarakteriseerd door
- Negatief effect
- Chronische overbezorgdheid
- Gevoel van oncontroleerbaarheid
- Naar “bedreiging” georiënteerde aandacht
⇒ Bedreiging = als iemand iets zegt dan hoor je daar altijd het negatieve scenario in
⇒ Bent u vaak bezorgd, ook over zaken waar men eigenlijk helemaal niet bezorgd over
moet zijn?
Psychiatrie
53
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
3.
Diagnostiek
•
Psychiatrische anamnese en exploratie
⇒ Wordt niet verder op ingegaan
4.
Differentiële diagnose
4.1
Angststoornissen vergeleken met andere psychiatrische stoornissen
•
•
•
•
•
Verschillend van somatische aandoening
Verschillend van middelenmisbruik
Verschillend van stemmingsstoornissen (> depressie)
Verschillend van persoonlijkheidsstoornissen
CAVE! CO-MORBIDITEIT
⇒ Onderscheid met somatische aandoening en middelenmisbruik à Vb. lange tijd
middelen gebruiken = wanneer men hiermee stopt kan men een angststoornis
ontwikkelen = uitgelokt door het middel
⇒ Heel veel patiënten met stemmingsstoornissen hebben symptomen vergelijkbaar met
angststoornis à komt dus ook vaak voor in andere ziektebeelden = co-morbiditeit =
twee ziektebeelden die tegelijk kunnen bestaan à medicamenteus is de behandeling
hetzelfde
5.
Epidemiologie van angststoornissen
Totaal
PD
m/z
fobie
Specifieke
fobie
Sociale
fobie
GAD
%
%
%
%
%
Een
maand
9.7
1.5
5.5
3.7
0.8
Zes
maanden
12.4
2.2
7.1
4.8
1.2
Lifetime
19.3
3.8
10.1
7.8
2.3
•
•
•
•
Angststoornissen zijn chronische aandoeningen
Slechts ongeveer 25% geneest spontaan
Beloop: verbeteren en verslechteren, vaak in relatie met stressfactoren
Goede prognose mits adequate behandeling
⇒ Hoeveel keer komt het voor? (Nederlandse cijfers)
⇒ De specifieke fobie komt het meeste voor
⇒ De sociale angststoornis komt het tweede meest voor à deze wordt altijd gemist
omdat die patiënten niet om hulp durven vragen, ze willen juist niet beoordeeld
worden door anderen à het is een chronische stoornis, maar ze kunnen er wel, mits
behandeling, van genezen (10-20 sessies)
Psychiatrie
54
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
6.
Etiopathogenese van angststoornissen
6.1
Neurobiologische factoren
•
Erfelijkheid: familie en genetisch onderzoek
Ø Familie-onderzoek: verantwoordelijk voor 40%
Ø Rol van gedragsinhibitie bij nieuwe gebeurtenissen: erfelijk patroon!
- “Harm Avoidance”, reeds in de kindertijd
•
Neurobiologische aspecten
Ø Dysfunctie van “angst-circuit”
Ø Locus coeruleus (noradrenerge kern)
Ø Neurotransmitters: serotonine, noradrenaline, GABA
⇒ Genetische bijdrage van 40% + ook bijdrage van geleerd gedrag
⇒ “Harm avoidance” = dit als kenmerk komt al in de kindertijd voor = belangrijke
overerfbare component
⇒ We kennen zeer goed dat wat fout loopt in de hersenen bij de patiënten = angstcircuit
zit diep in het brein in het limbische systeem à het noradrenaline systeem werkt te
hevig en zal verantwoordelijk zijn voor de lichamelijke symptomen
⇒ De neurotransmitters: serotonine, noradrenaline, GABA (gamma-amino boterzuur)
•
Bedreiging à alarm
⇒ Fout in het systeem:
- alarm zonder bedreiging: te snel alarm
- te lang durend alarm: alarm slaat niet af
⇒ Informatie wordt naar de thalamus gestuurd = het schakelstation waar sensoriële
informatie binnenkomt
⇒ De thalamus schakelt de informatie door naar de amygdala (= de
amandelvormige kern) à deze ligt diep in het brein = diepe kern = oud, dus ook
aanwezig bij primitieve dieren à alles wat angst en agressie is wordt in de
amygdala verwerkt (een overprikkelde amygdala geeft razernij) à zorgt dus voor
angst en agressie generatie
⇒ Wanneer de amygdala heel snel geprikkeld wordt kan dit leiden tot een
unthinking response à lichaam wordt meteen aangezet tot actie
⇒ Een andere mogelijkheid is dat de amygdala de informatie doorgeeft aan de
cortex als er meer beoordeling nodig is = thinking response = een doordacht
antwoord à cortex = traag en grondig
⇒ In een bedreigende situatie mag je geen thinking response hebben à je reageert
met een unthinking response en denkt niet na à dit kan wel grote gevolgen
hebben (zie: vb. brand in een winkelcentrum à meer doden door vertrappeling in
plaats van door de brand)
⇒ Er zijn situaties waarin mensen soms gedood worden als gevolg van een
unthinking response à soms is dit wettelijke zelfverdediging à wanneer zo
iemand voor justitie moet komen zal deze persoon vaak niet veroordeeld worden
à men is neurobiologisch niet in staat om een alternatief te bedenken
Psychiatrie
55
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
6.1.1
•
Actualiteit
Strafwetboek Artikel 71
Ø “Onweerstaanbare dwang”
- Dat bepaalt dat “er geen misdrijf is, wanneer de beschuldigde of de
beklaagde (…) gedwongen werd door een macht die hij niet heeft kunnen
weerstaan.”
⇒ De onweerstaanbare dwang à de persoon heeft geen vat op zijn neurobiologie
⇒ Stel: een man komt thuis en ziet zijn vrouw in bed met zijn beste vriend à hij grijpt de
nachtlamp en slaap op het hoofd van zijn vriend à is dit unthinking response?
Kunnen we aanvaarden dat de wil episodisch niet vrij is?
⇒ Hangt ervan af of dit al meerdere keren gebeurd is, de man weggaat en dan
terugkomt zodat hij erover heeft kunnen nadenken,… à is heel moeilijk omdat men
niet iemand onterecht vrij mag spreken
6.1.2
Illustratie: bedreiging en hersencircuits
INFORMATIE à THALAMUS à AMYGDALA (= unthinking response) à CORTEX (=
thinking response)
6.1.3
Voorbeeld: paniekstoornis – neuro-anatomisch model
⇒ Wat gebeurt er in het brein op het moment van een paniekaanval? à deel van het
brein wordt hyperactief = amygdala, hypothalamus en hersenstam (regelt hartslag,
ademhaling,…) à de cortex is helemaal niet actief = alles gebeurt in het onbewuste
limbische brein
Psychiatrie
56
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Wat gebeurt er:
Ø De amygdala krijgt informatie van de zintuigen à deze staat heel nauw in
verband met de hypothalamus
Ø De amygdala beoordeelt de informatie als bedreigend en geeft dit door aan de
hypothalamus
Ø De hypothalamus is het kruispunt van het hormonale en het neuronale
zenuwstelsel à het gaat de twee stelsels onmiddellijk activeren
Ø Doel van de hypothalamus = het ganse lichaam snel “in alarm” brengen +
voorbereiden op de dreiging in de komende uren/dagen à zowel dus acuut
als op iets langere termijn voorbereiden
Ø De hypofyse bedient het ganse hormoonstelsel
Ø Doel van de hypofyse = het ganse lichaam zeer snel “in alarm” brengen
(= zenuwstelsel)
Ø De twee systemen die het autonoom zenuwstelsel uitmaken =
parasympatisch en orthosympatisch zenuwstelsel à parasympatisch = rust +
orthosympatisch = activatie
Ø Bij stress gaat het parasympatisch zenuwstelsel stilgelegd worden en het
orthosympatische in actie schieten
Ø Verschillende dingen vallen stil omdat de focus ligt op het vluchten = alle
energie gaat naar het hart en de longen
Ø Het eerste effect van zenuwbaan is dus activatie
Ø Het tweede effect van de zenuwbaan is dat er één baan loopt naar het
bijniermerg
Ø In het bijniermerg wordt adrenaline aangemaakt à deze adrenaline wordt in
het bloed afgescheiden en zal een effect hebben op het ganse lichaam
Ø Doel van adrenaline = het ganse lichaam zeer snel “in alarm” brengen + het
lichaam voorbereiden op een periode van dreiging
Ø Dit gebeurt allemaal in fracties van seconden
Ø Gevolg van adrenaline = hartslag en bloeddruk stijgen, bloedsuiker stijgt,
ademhaling neemt toe, spieren krijgen meer energie, spijsvertering stopt
Ø De dreiging kan ook langer duren, daarom moet het lichaam dus ook
voorbereid worden op langere dreiging
Ø De hypothalamus gaat het lichaamssysteem aansturen
Ø De bijnierschors zal beïnvloed worden via een hormoon ACTH à de hypofyse
geeft de opdracht aan de bijnierschors om cortisol af te scheiden (= onze
eigen aangemaakte cortisone)
Ø Gevolg van cortisol = voorbereiding op langere termijn, metabolisme
(verbranding), meer vocht in het lichaam houden en bloeddruk verhogen
Ø Doel van cortisol = het ganse lichaam snel “in alarm” brengen + lichaam
voorbereiden op periode van dreiging
Psychiatrie
57
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Systeem op korte en lange termijn
⇒ Stress kan dus een aantal dagen werken (zie vb.: vakantie à duurt een aantal dagen
eer je volledig ontspannen bent)
⇒ Snelle systeem in werking =
onmiddellijk de acute symptomen
van hartkloppingen,… à systeem
staat te snel aan
⇒ Paniekstoornis = plots opkomend,
aanval
⇒ “Ongepast alarm”
- Hartkloppingen
- Zweten
- Beven
- Kortademig
- Pijn in de borst
- Koude rillingen of warmtegolf
- Droge mond
- Tintelingen
- Misselijk
- Ijlhoofdig
- Bang om controle te verliezen
- Bang om dood te gaan
- Verlies aan realiteitsbesef
Psychiatrie
58
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
7.
Behandeling
1. Psycho-educatie
2. Farmacologische behandeling
3. Psychotherapeutische behandeling
⇒ De volgende ziektebeelden moeten eerder psychotherapeutisch behandeld worden,
maar medicatie kan een hulpmiddel zijn
7.1
Psycho-educatie
•
•
•
•
“Behandelbare aandoening”
Correctie van irrationele ideeën
Rol van alcohol en psycho-actieve stoffen
Behandelingsmogelijkheden
⇒ Patiënten moeten snappen dat ze niet dood zullen gaan aan hun paniekaanvallen
⇒ Als ze de chemie erachter snappen dan zullen ze bij een volgende aanval weten wat
ze moeten doen en snappen dat ze er niet aan dood zullen gaan
7.2
Farmacologische behandeling
•
Eerste keuze = antidepressiva (SSRIs)
Ø Doseringen: vergelijkbaar met de behandeling van depressie
Ø CAVE! Dosistitratie bij paniekstoornissen (!!)
Ø Bij non-response: eventueel tricyclisch antidepressivum (vb. clomipramine)
•
Benzodiazepines
Ø Eerder uitzonderlijk, voor korte tijd en mits duidelijke instructies
Ø Werking: interactie met GABA receptor à meer inhibitie neuronaal
Ø Farmacologie is belangrijk
Ø Opmerking: in Nederland: geschat 1350 heupfracturen door benzodiazepines
Ø Benzodiazepines ontwenningsverschijnselen (zie tabel 12.1.8)
⇒ Best behandelen met SSRI’s
⇒ Het is belangrijk om die middelen heel traag op te bouwen, omdat bij paniekstoornis
het risico bestaat dat het anders in het begin alleen maar erger gaat worden
7.3
Psychotherapeutische behandeling
•
Gedragstherapie
Ø > Exposure in vivo
Ø Responspreventie: verminderen van rituelen
•
Cognitieve gedragstherapie
Ø Aanpak gericht op de denkpatronen
- Vaststellen van catastrofale interpretaties,…
- Oorzaken van denkfouten opzoeken,…
- Formuleren van meer realistische interpretaties,…
Ø Sociale vaardigheidstraining
Ø Relaxatie technieken
Psychiatrie
59
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Beste resultaten: gedragstherapie (= vooral bij fobieën) en cognitieve
gedragstherapie (= focussen op de achterliggende denkpatronen van de patiënt met
een angststoornis)
8.
Beloop
•
•
•
•
Chronisch beloop!
80% heeft baat bij een evidence-based behandeling
Medicatie: één jaar na klachtenvrij continueren
Cognitieve gedragstherapie: meestal 10-20 sessies / eventueel opfrismomenten
⇒ Men kan er niet volledig van genezen à het wordt beter, maar het kan altijd terug
opkomen in stresserende situaties
⇒ Vanaf het moment dat de patiënt klachtenvrij is, gaat men het nog een jaar blijven
doorgeven
⇒ Cognitieve gedragstherapie: 10-20 sessies + opfrismomenten achteraf à deze
effecten zijn beter en langduriger dan medicatie (kan ook gecombineerd worden)
Psychiatrie
60
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 5: Obsessieve-compulsieve en
verwante stoornissen (dwangstoornissen)
⇒ Wat we eerder zagen:
• Schizofrenie à kernsymptoom = psychotisch symptoom
• Depressieve stoornis à kernsymptoom = stoornis in de stemming
• Bipolaire stoornis à gekenmerkt door de depressies en door de manische en
hypomane episodes à kernsymptoom is de stemmingsstoornis, maar ook de
psychotische elementen
• Angststoornis à kernsymptoom is angst
⇒ Wat nog volgt:
• Dwangstoornissen à stressor- en traumagerelateerde stoornissen à
kernsymptoom = ook angst à in DSM4 stonden deze stoornissen allemaal
onder de angststoornissen, in DSM5 zijn ze uit elkaar gehaald
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Eetstoornissen
• Dissociatieve stoornissen
• Middelengerelateerde stoornissen
• Seksuele stoornissen en gendergerelateerde stoornissen
• Suïcide
1.
Indeling
•
•
•
•
•
Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD)
Ø (DSM4: angststoornissen)
Morfodysfore stoornis (in het Engels: Body Dysmorphic Disorder)
Ø (DSM4: Somatoforme stoornissen)
Verzamelstoornis (in het Engels: Hoarding Disorder)
Ø (DSM4: was “bijzondere vorm van OCD”)
Trichotillomanie (= haaruittrekstoornis)
Ø (DSM4: Impulsivity related disorders)
Excoriatiestoornis (= huidpulkstoornis) (in het Engels: Skin Picking Disorder)
⇒ DSM heeft een aantal stoornissen onder de noemer “obsessieve-compulsieve en
verwante stoornissen” geplaatst à de belangrijkste is OCD (= dit komt relatief
frequent voor)
⇒ Morfodysfore stoornis is verplaatst naar de obsessief-compulsieve stoornissen
⇒ Vroeger werd de verzamelstoornis vermeld als een bijzondere vorm van OCD
⇒ Trichotillomanie vroeger onder impulsiviteit gerelateerde stoornissen
1.1
Obsessief-compulsieve stoornis
1.1.1
Inleiding
•
Dwangverschijnselen
Ø Kind/adolescent
§ Spel: niet op lijntje lopen tussen stoeptegels (anders toets op school)
§ Als de volgende drie stoplichten op groen staan dan ben ik geslaagd
Psychiatrie
61
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Volwassene
§ Controle van gas of koffiezetapparaat
§ Terugkeren om te zien of de deur gesloten is
⇒ Dwangverschijnselen is iets dat iedereen goed kent à ieder kind heeft wel één of
ander dwangverschijnsel
⇒ Heel veel mensen hebben wel een ritueel dat ze moeten doen en als dit niet gebeurt
voelen ze spanning
⇒ Volwassenen hebben dit ook à vb. “heb ik mijn deur wel dichtgedaan?” komt bij heel
veel mensen voor à dit is normaliteit, iedereen heeft dit wel eens
•
Dwangverschijnselen: normaal à pathologie?
⇒ De vraag is nu: wanneer worden dwangverschijnselen pathologie?
⇒ Vb. handen wassen is goed à maar hoeveel keer? Wanneer wordt handen
wassen pathologisch?
⇒ Vb. ’s avonds controleren of de deur op slot is à als men dit exact zeven keer
moet doen op een avond, dan is er iets niet juist
⇒ Vb. ordelijke bureau is niets mis mee, maar als je je stoort aan een potlood dat
een beetje schuin ligt, dat is niet in orde
⇒ Meestal zegt men: als men meer dan één uur per dag besteed aan deze
handelingen, dan is het pathologisch
1.1.2
•
Syndroom
Dwanggedachten (obsessies)
1) Recidiverende en aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die
gedurende bepaalde momenten van de stoornis als opgedrongen en
misplaatst beleefd worden (= definitie)
2) Deze zijn niet eenvoudig een overdreven bezorgdheid over problemen uit het
dagelijkse leven
3) Betrokkene probeert deze te negeren of onderdrukken, of te neutraliseren met
een andere gedachte of handeling
4) Betrokkene is zich ervan bewust dat deze het product zijn van zijn of haar eigen
geest (niet van buitenaf opgelegd zoals bij gedachteninbrenging)
⇒ Wat zijn dwanggedachten? à dwanggedachten zijn obsessies
⇒ De patiënt is er meestal van overtuigd dat het niet kan, dat het niet juist is à de
meeste patiënten hebben dus wel inzicht in hun pathologie (!! Punt 1 is antwoord op
“wat zijn dwanggedachten?”)
⇒ Het grote verschil met psychotische stoornissen is dat de patiënt beseft dat het in
hem zit en hij er vanaf moet
•
Dwanghandelingen (compulsies)
1) Zich herhalend gedrag (vb. handen wassen, opruimen, controleren) of
psychische activiteit (vb. bidden, tellen, in stilte woorden herhalen) waartoe de
betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte, of zich aan
regels houden die rigide moeten worden toegepast
Psychiatrie
62
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2) De gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of
verminderen van het lijden, of op het voorkomen van een bepaalde
gevreesde gebeurtenis of situatie; deze gedragingen of psychische activiteiten
tonen echter geen realistische samenhang met de gebeurtenis die
geneutraliseerd of voorkomen moeten worden, of zijn duidelijk overdreven
⇒ Dwanghandelingen staan in relatie met de obsessie à vb. “ik weet dat, als ik straks
naar buiten ga, ik een ongeluk ga hebben, dus moet ik nu om de zoveel tijd drie keer
springen, zodat ik dit kan voorkomen
⇒ Je moet dus iets uitvoeren waarmee je de angst bezweert
•
Criteria voor de obsessief-compulsieve stoornis
A) Dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies)
B) De dwanggedachten en dwanghandelingen kosten veel tijd (meer dan één uur
per dag), veroorzaken klinisch belangrijk lijden, of verstoren de dagelijkse routine
en het beroepsmatige of sociale functioneren van de betrokkene
⇒ We spreken dus van obsessief-compulsieve stoornis wanneer er dwanggedachten en
dwanghandelingen zijn
⇒ Belangrijk om dus onderscheid te maken tussen: vb. wat is een heel hygiënische
patiënt en wat is een patiënt met OCD?
•
Subtypes
I.
Angst voor besmetting en wasdrang
II.
Angst voor gevaarlijke gebeurtenis en controledwang
III.
Agressieve/seksuele/religieuze obsessies
- Thought action fusion: de kans dat iets gebeurt is groter als hij/zij er
een gedachte over heeft
IV.
Symmetrie-obsessies/tellen/ordenen en verzamelen
- Verzameldrang (hoarding): zaken die geen economische waarde
hebben
I.
Angst voor besmetting en wasdrang (= de meest voorkomende dwang)
Ø Vb. “als ik naar een ziekenhuis ga, ben ik altijd bang dat ik kanker ga krijgen”
à de persoon weet dat het niet besmettelijk is en toch wil men er niet mee in
contact komen
Ø Vb. "ik ga ook niet naar het toilet in een ziekenhuis, want wie weet krijg ik dan
aids” à de patiënt weet dat dit niet kan via een toilet en toch doet men het
niet
Ø De patiënt heeft thuis ook een sas gebouwd en wanneer zij het huis
binnenkomt doet ze al haar kleren uit en doucht met Dettol à daarna komt ze
in het huis en doet ze “binnenkleren” aan à het is dus begonnen met angst
voor ziekenhuizen en het is uitgebreid naar angst om buiten te komen à
rationeel wist ze dus zeer goed dat ze niet kon besmet worden, maar toch kon
ze er niet aan weerstaan à moest ze haar ritueel niet uitvoeren, dan zou ze
constant doodsangstig zijn
Ø Vb. jongen die mensen geen hand durft geven à hij durft ook geen klinken
aanraken, want die zijn besmet, hij durft dus ook niet het huis buiten te gaan
à zijn zus moet altijd de deur opendoen à hij durft geen klas binnengaan,
wacht altijd tot iemand anders de deur voor hem opendoet à het is dus een
enorm groot tijdsverlies, want hij durft geen zaken aanraken die door andere
mensen zijn aangeraakt
Psychiatrie
63
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
II. Angst voor gevaarlijke gebeurtenis en controledwang
Ø Vb. Angst voor een verkeersongeval à elke keer wanneer de persoon met
zijn auto op straat rijdt, heeft hij schrik om een ongeval te krijgen à heeft een
dwang ontwikkeld: elke keer hij een nummerplaat ziet moet hij met de drie
letters een zin vormen à als je in druk verkeer bent, is dit dus wel een groot
probleem
Ø Vb. angst voor inbraak à sloten van de deuren zeven keer controleren voor
men kan gaan slapen
III. Agressieve / seksuele / religieuze obsessies
Ø Thought action fusion = als ik aan iets denk, dan gaat dit ook gebeuren
Ø Vb. “als ik een mes zie, dan weet ik dat ik de dwang ga hebben om het mes te
pakken en iemand dood te steken à geen scharen in huis, eten met
plastieken messen en vorken, een glas vormt ook een risico à de patiënt
heeft dit nog nooit gedaan, maar “ik denk er zoveel aan, dus ik zou het wel
eens kunnen doen” à heel complex ritueel van alles wat scherp is moet
vermeden worden à heeft dus een heel grote impact op het leven van de
patiënt, maar ook op het gezin
Ø Vb. man die angst heeft om eender waar een vrouw aan te randen à
doodbrave man die dit nog nooit gedaan had, maar toch had hij hier zoveel
angst voor à de man deed altijd drie lange broeken over elkaar aan, zodat de
vrouw genoeg tijd zou hebben om te vluchten
IV. Symmetrie-obsessies / tellen / ordenen en verzamelen
Ø Vb. alles in de kasten moet symmetrisch staan à het etiket moet exact naar
voor gericht zijn en tussen elk blikje moet één vinger kunnen à men kan niet
functioneren als het wat slordiger of anders is
Ø Vb. teldwang: mensen proberen de realiteit te beheersen door te beginnen
tellen à leerkracht die alle leerlingen telt die binnenkomen, kan zijn les niet
beginnen voor hij weet hoeveel leerlingen er exact in zijn les zitten
Ø Vb. verzameldwang à is een aparte stoornis geworden
1.1.3
Diagnose en differentiële diagnose
•
Diagnostiek
Ø Op basis van anamnese en psychiatrisch onderzoek
•
Differentiële diagnostiek
Ø Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (OCPD)
Ø Eetstoornis
Ø Hypochondrie
Ø Tic-stoornissen
Ø Parafilieën
Ø Somatische aandoening
§ Beschadiging cortico-striato-thalamo-corticale circuit
§ Zeer zeldzaam: streptokokkeninfectie en auto-immuunreactie tegen
basale kernen (PANDAS)
⇒ Diagnose op basis van de anamnese (= voorgeschiedenis) en psychiatrisch
onderzoek
⇒ Vb. “het je het gevoel dat je overdrijft in handen wassen?” à patiënt zal dit inzien en
dan kan men daarop verder gaan
Psychiatrie
64
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Men beschouwd OCD soms als een mentale tic à maar bij tics weten we dat er in
het brein iets aan de basale kernen fout loopt à we weten dat min of meer op
dezelfde plaats bij OCD iets fout loopt à het heeft dus wel gelijkenissen
⇒ Er is ook een stoornis die zowel motorische tics als OCD heeft = Tourette à
sommige ook vocale tics (“coprolalie” = vuile woorden zeggen en dit niet kunnen
tegenhouden)
⇒ Parafilieën: vb. een obsessie voor schoenen, enkel seks kunnen hebben in de
aanwezigheid van bepaalde voorwerpen,…
⇒ Somatische aandoeningen (niet echt kennen) à vb. kind krijgt een zware
keelontsteking, moet hier antibiotica voor nemen à bij de streptokokken zijn er
bepaalde stammen die, wanneer je daarmee besmet wordt, een soort van OCD
kunnen uitlokken à het lichaam gaat proberen de bacterie te neutraliseren door
antilichamen aan te maken à bij deze stam treedt er kruis-immuniteit op en de
lichaamseigen structuren worden aangevallen à van de ene dag op de andere
ontwikkelen deze kinderen OCD
⇒ Het is dus een ziektebeeld waar neurobiologische structuren heel erg bij betrokken
zijn
1.1.4
Epidemiologie en beloop
•
NEMESIS:
Ø Zesmaandsprevalentie = 0.5%
Ø Lifetime prevalentie = 0.9%
•
•
•
•
Evenveel mannen als vrouwen
Begin: adolescentie of jong-volwassenheid
Patroon van gaan-en-komen van de aandoening
Duurtijd tot diagnose is gemiddeld 15 jaar
⇒ Periodes dat het heel sterk aanwezig is en periodes dat het heel leefbaar is
⇒ Duurtijd tot de diagnose is gemiddeld 15 jaar à mensen zijn beschaamd en proberen
dat te verbergen, ze gaan het nooit zomaar zeggen tegen een dokter of psycholoog
à ze zullen komen voor andere zaken en zo zal het uiteindelijk boven komen,
doordat men er naar vraagt
⇒ De ziekte geraakt zo vast geankerd in iemand zijn leven voor men in behandeling
komt, dat het dus heel moeilijk is om de gedachten en handelingen terug los te
koppelen van elkaar
1.1.5
•
Etiopathogenese
Neurobiologische factoren
Ø Familie- en genetische studies
§ Concordantie eeneiige tweelingen: 40% bij dizygote, 70% bij
monozygote tweelingen
Ø Onderzoek
§ Neuroimaging
o Orbitofrontaal – corpus cingulum ant – nuc caudatus:
hyperactief in rust
§ Neurotransmitters
o Serotonine, dopamine; niet: noradrenaline
Psychiatrie
65
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
§
Neurochirurgie
o Letsels in cortico-striaot-thalamo-corticale gebied zijn
succesvol (vb. anterieure capsulotomie)
⇒ Verschil bij tweelingenstudies duidt op een belangrijke genetische betrokkenheid
⇒ Vaak ook het gedrag van de moeder/vader overnemen
⇒ Bij hersenbeeldvorming onderzoek zien we stoornissen in de frontale hersenschors
en de basale kernen
⇒ Men ziet een aantal structuren in het brein die hyperactief zijn à vooral de gebieden
die te maken hebben met controle en routine
⇒ Toch wel een aantal keer neurochirurgische behandelingen met spectaculaire
gevolgen
⇒ Vb. vrouw die angst had voor rode vloeistoffen, rode vlekken,… tot in het extreme à
werd behandeld met neurochirurgische ingreep en was na een week volledig
genezen
⇒ Maar het heeft gevolgen à deze patiënten verliezen een stuk van hun creativiteit
⇒ Men gebruikt dit dus enkel bij patiënten waar het echt onleefbaar wordt
•
Psychologische factoren
Ø Niet: dwangmatige persoonlijkheidsstoornis (vroeger: OCPD)
Ø Niet: “dwangneurose”
Ø Wel: in stand houden van dwangklachten door dwangrituelen à angst
verminderd door ritueel en versterkt het ritueel
⇒ OCD betekent niet: perfectionistisch,…
⇒ Het heeft ook niets te maken met dwangneuroses,…
⇒ Het is echt een ziekte die bestaat uit obsessies en compulsies
1.1.6
•
Behandeling
Neurobiologische behandeling
Ø Medicamenteus
§ SSRI’s: drie maal hogere dosis + langer wachten (vb. Sertraline, 150
mg)
§ TCA: drie maal hogere dosis (vb. Clomipramine, 225 mg)
§ Na één jaar: eventueel halveren, maar niet stoppen
§ Adjuvante therapie: atypisch neurolepticum (vb. risperidone, 1-3 mg)
⇒ De behandeling is neurobiologisch en psychotherapeutisch tegelijkertijd
⇒ Inspelen op de serotonine à vooral behandelen met SSRI’s (= zelfde middelen die
gebruikt worden bij de depressieve stoornis en de angststoornis
⇒ Wel een drievoudig hogere dosis
⇒ Na één jaar eventueel nog blijven doorgeven, al dan niet gehalveerd
⇒ (Voor de rest niets kennen van dit stuk !)
Ø Neurochirurgie
§ Europa: capsulotomie / VS: cingulotomie
§ Deep brain stimulation
⇒ Maken een boorgat in de schedel en een letsel daarin aanbrengen
Psychiatrie
66
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Psychologische behandeling
Ø Psychotherapie
§ Cognitieve gedragstherapie
o Bij 70% significante symptoomreductie
o Verbetering van afwijkingen op hersenbeeldvorming
§ Gedragstherapie
⇒ Bijna altijd cognitieve gedragstherapie en gewone gedragstherapie
⇒ Wanneer patiënten behandeld worden met enkel cognitieve gedragstherapie en men
neemt een scan voor en na, dan ziet men toch verbetering en vermindering van de
activiteit in de delen van het brein die instaan voor controle
1.1.7
•
•
Beloop
!!! Gemiddeld 15 jaar tussen ontstaan en behandeling
50% geen OCD-diagnose meer na de behandeling (= minder dan één uur per dag
ermee bezig zijn)
⇒ Mensen durven er niets over spreken
⇒ 50% gereduceerd tot minder dan één uur bezighouden met de obsessie
⇒ Opmerkelijk: er is bij dit ziektebeeld geen uitlokkend trauma à het komt gewoon voor
à maar: wel vaak vb. dat de moeder het ook zo deed, of het begonnen is met te
beginnen nadenken over een bepaalde gebeurtenis,… à maar bijna nooit een grote
uitlokkende factor
⇒ Vaak ook veel middelenmisbruik bij OCD
1.2
Morfodysfore stoornis
1.2.1
DSM-criteria
A. Preoccupatie met één of meer vermeende misvormingen of onvolkomenheden
in het uiterlijk die door anderen niet waarneembaar zijn, of door hen als onbeduidend
worden beschouwd
B. Tijdens het beloop heeft betrokkene in reactie op de ongerustheid over het uiterlijk
repetitieve handelingen verricht (vb. controleren in spiegel, zich excessief uiterlijk
verzorgen, aan de huid pulken, om geruststelling vragen) of psychische activiteiten
uitgevoerd (zoals eigen uiterlijk vergelijken met dat van anderen)
C. Veroorzaakt klinisch significante lijden of beperkingen
D. Niet worden verklaard door ongerustheid over lichaamsvet of gewicht bij
eetstoornis
⇒ Vb. “ik heb het idee dat mijn neus scheef staat en als ik dit aan andere mensen vraag
dan zeggen ze “je ziet dat bijna niet” à en toch is de patiënt hier heel de dag mee
bezig
⇒ De persoon gaat continu in de spiegel kijken, op een overdreven manier het proberen
verbergen, continu bevestiging vragen bij anderen, continu zichzelf vergelijken met
het uiterlijk van anderen,…
⇒ NIET: eetstoornis, obsessie met gewicht (= valt onder andere “categorie”)
Psychiatrie
67
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.2.2
Epidemiologie
•
Prevalentie
Ø Puntprevalentie: 2.4% (US)
§ Vrouwen: 2.5%
§ Mannen: 2.2%
Ø In praktijken:
§ Bij dermatologie patiënten: 9-15%
§ Bij cosmetische ingrepen: 7-8% (VS) en 3-16% (buiten VS)
§ Bij volwassen orthodontiepatiënten: 8%
•
Aanvang en beloop
Ø Mediane leeftijd: 15 jaar
§ Bij 2/3de: voor de 18 jaar
§ Subklinisch: 12-13 jaar
Ø Chronisch beloop (maar behandelbaar)
Ø Veel suïcidaal gedrag!
⇒ Meer dan één uur per dag bezig met die afwijking die zij denken waar te nemen aan
hun lichaam
⇒ Begin leeftijd toch vrij jong: 15 jaar
⇒ Subklinisch: de diagnose kan eigenlijk nog niet gesteld worden, maar het is toch al
aanwezig
⇒ Chronisch beloop = als men er niets aan doet, dan gaat het aanwezig blijven
⇒ Het wordt vaak weggelachen, maar voor de patiënten is het echt onleefbaar
1.3
Verzamelstoornis (Hoarding disorder)
1.3.1
DSM-criteria
A. Persisterende moeite om bezittingen weg te doen, ongeacht de werkelijke waarde
B. Sterk gevoelde behoefte om bepaalde voorwerpen te bewaren, en lijdensdruk bij
wegdoen
C. Leidt tot verzameling van grote hoeveelheid bezittingen die in de weg staan en zo
voor zo veel rommel zorgen dat de woonruimtes nauwelijks voor hun eigenlijk functie
kunnen worden benut. Als er ruimtes zijn opgeruimd, is dat alleen dankzij de
tussenkomst van derden
D. Significante lijdensdruk
E. Niet toe te schrijven aan somatische aandoening (hersenbeschadiging, CVA,
Prader-Willi syndroom)
F. Niet te verklaren door andere psychische stoornis
⇒ Elk vijsje wordt bewaard, lege kartonnen dozen, lege enveloppen,…
⇒ Als men het moet wegdoen, dan lijdt men daaronder
⇒ Vb. patiënt die het huis naast zijn huis huurt om daar te gaan wonen, omdat zijn
eigen huis volledig vol zit met verzamelde dingen
Psychiatrie
68
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.3.2
DSM-criteria: specificaties
Met excessief verwerven (80-90%)
Met goed of redelijk realiteitsbesef
Met gering realiteitsbesef
Met ontbrekend realiteitsbesef / waanovertuigingen
Meestal met excessief verwerven = ze gaan bovenop hun moeite om dingen weg te
gooien ook nog eens dingen die ze vb. op straat vinden meenemen om toe te voegen
aan hun verzameling
⇒ Goed inzicht in het feit dat het eigenlijk fout is, maar toch kan men niets weggooien
•
•
•
•
⇒
1.3.3
Epidemiologie
•
Prevalentie:
Ø Schatting = 2-6%
Ø Gender:
§ Mannen meer dan vrouwen (in epidemiologische studies)
§ Vrouwen meer dan mannen (in klinische populaties)
•
Aanvang en beloop
Ø Eerste verschijnselen: 11-15 jaar
Ø Hinderend: 25 jaar
Ø Significante problemen: 35 jaar
Ø Verloop: chronisch
⇒ Komt vaak ook wel voor in lichtere vorm (iemand die heel veel verzameld, maar niet
zo extreem dat men zijn huis niet meer binnen kan)
⇒ Nieuw fenomeen: e-hoarding à mensen die alles op hun computer verzamelen, alle
muziek en filmpjes die verkrijgbaar zijn binnenhalen en niets willen verwijderen
⇒ Vb. man die alle beschikbare kinderporno verzamelde, maar ook foto’s van kinderen
in bikini,.. die niet pornografisch bedoeld waren à wanneer men vroeg of hij hier ooit
naar keek, was dit niet het geval, maar hij had gewoon de drang om het te bezitten
1.4
Trichotillomanie (haaruittrekstoornis)
1.4.1
DSM-criteria
A.
B.
C.
D.
E.
Recidiverend uittrekken van eigen haar, met haarverlies als gevolg
Herhaaldelijke pogingen om te stoppen
Veroorzaakt klinisch significantie lijdensdruk of beperkingen
Niet toe te schrijven aan somatische aandoening (vb. dermatologisch)
Niet beter verklaard door ander psychiatrische stoornis
⇒ Gebeurt tijdens periodes van spanning (vb. examens,…)
⇒ Niet met grote plukken, werkelijk haartje per haartje
⇒ Zijn hier heel beschaamd in à veroorzaakt lijdensdruk en/of beperkingen
Psychiatrie
69
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.4.2
Epidemiologie
•
Prevalentie:
Ø 12 maanden prevalentie: 1-2%
Ø Meer vrouwen dan mannen
•
Aanvang en verloop:
Ø Soms bij jonge kinderen: meestal spontaan verdwijnend
Ø Begin: puberteit of kort erna
Ø Chronisch als op volwassen leeftijd
Ø Soms erger: peri-menopauzaal
⇒ Prevalentie is vrij hoog
⇒ Het is bijna een verslaving à beheersing van de spanning à wordt bijna een
automatisch mechanisme
⇒ Het wordt chronisch als het op volwassen leeftijd voorkomt
1.5
Excoriatiestoornis (huidpulkstoornis)
1.5.1
DSM-criteria
A.
B.
C.
D.
Recidiverend huidpulken, met huidlaesies als gevolg
Herhaaldelijke pogingen om te stoppen
Veroorzaakt klinisch significantie lijdensdruk of beperkingen
Niet toe te schrijven aan somatische aandoening (vb. scabiës) of als gevolg van
een middel (vb. cocaïne)
E. Niet beter verklaard door andere psychiatrische stoornis
⇒ Wanneer men dit blijvend doet, vormt het een groot probleem
1.5.2
Epidemiologie
•
Prevalentie
Ø Lifetime prevalentie: 1.4%
Ø Vrouwen (3/4) meer dan mannen (in behandelpopulaties)
•
Aanvang en beloop
Ø Aanvang: meestal adolescentie
Ø Begint meestal met huidaandoening, vb. acne
Ø Beloop: chronisch
Ø Wisselende plaatsen
⇒ Begint meestal met een huidaandoening (vb. veel last hebben van acne) à wanneer
de aandoening verdwijnt, blijft men dit wel aanhouden à men kan het niet stoppen
(wanneer men er vb. een plakker over doet, begint men gewoon op een andere plek)
⇒ Patiënt geraakt in sociaal isolement à durft niet meer buiten komen uit schaamte à
wordt zo nog meer problematisch
Psychiatrie
70
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 6: Trauma en stressorgerelateerde
stoornissen
⇒ Hier is er wel altijd een uitlokker, anders kun je niet van deze stoornis spreken
0.
Introductie
•
Classificatie-criterium
Ø Blootstelling aan psycho-traumatische of stressvolle gebeurtenissen
⇒ Dit moet er zijn (!)
•
Indeling
1. Reactieve hechtingsstoornis
2. Ontremd-sociaalcontact stoornis (disinhibited social contact disorder)
3. Post-traumatische-stressstoornis (PTSS) (posttraumatic stress disorder – PTSD)
4. Acute stressstoornis
5. Aanpassingsstoornissen
-
(Andere gespecificeerde trauma- of stressorgerelateerde stoornis)
(Ongespecificeerde trauma- of stressorgerelateerde stoornis)
⇒ 1 en 2 zijn typische kinderpsychiatrische stoornissen
⇒ 3 is veruit de belangrijkste
1.
Klinische beelden
1.1
Reactieve hechtingsstoornis
1.1.1
DSM diagnostische criteria
•
•
= kinderpsychiatrische stoornis
Duidelijk aanwezig voor het 5de levensjaar en ontwikkelingsniveau van minstens 9
maanden
•
Hoofdkenmerk:
Ø Afwezige of ernstige onderontwikkelde hechting tussen het kind en de
veronderstelde verzorgende volwassenen
•
Oorzaak:
Ø Patroon van extreme ontoereikende verzorging (minstens 1)
§ Sociale verwaarlozing of deprivatie (emotionele basisbehoeften door
volwassenen of verzorgers veronachtzaamd)
§ Herhaalde wisselen van primaire verzorgers (geen stabiele hechting)
§ Opgroeien in ongebruikelijke omgevingen met beperkte hechting
(zoals instellingen)
⇒
⇒
⇒
⇒
(Oppervlakkig kennen)
Het kind is aan niemand gehecht (!)
Extreem ontoereikende verzorging, verwaarlozing,…
Het is een kind dat op niemand reageert
Psychiatrie
71
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.2
Ontremd-sociaalcontactstoornis
1.2.1
DSM diagnostische criteria
•
•
= kinderpsychiatrische stoornis
Ontwikkelingsniveau van minstens 9 maanden
•
Hoofdkenmerk:
Ø Actief benaderen en omgaan met onbekende volwassenen
•
Oorzaak:
Ø Patroon van extreme ontoereikende verzorging (minstens 1)
§ Sociale verwaarlozing of deprivatie (emotionele basisbehoeften door
volwassenen of verzorgers veronachtzaamd)
§ Herhaalde wisselen van primaire verzorgers (geen stabiele hechting)
§ Opgroeien in ongebruikelijke omgevingen met beperkte hechting
(zoals instellingen)
⇒ Dit is het omgekeerde qua gedrag
⇒ Kinderen die je moet beschouwen als vriend van iedereen à ze hechten zich aan
iedereen
⇒ Ook gevolg van extreme ontoereikende verzorgen
⇒ Hecht zich dus letterlijk aan iedereen die passeert
1.2.2
Prevalentie en beloop
•
Prevalentie:
Ø Onbekend, zeldzaam (in 20% bij ernstige verwaarlozing, tehuizen)
•
Ontwikkeling en beloop:
Ø Verwaarlozing quasi altijd voor 2 jaar
Ø Manifestatie voorschools: opdringerig, aandacht-vragend gedrag
Ø Manifestatie adolescentie: meer oppervlakkige relaties en conflicten
⇒ Krijgen vaan later de diagnose van een borderline stoornis
1.3
Post traumatische stress stoornis (PTSD)
1.3.1
DSM diagnostische criteria
A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel
geweld
B. De aanwezigheid van één (of meer) van de volgende intrusieve symptomen die
samenhangen met de psycho-traumatische gebeurtenis(sen)
C. Persisterende vermijding van prikkels die geassocieerd worden met de psychotraumatische gebeurtenissen
D. Negatieve veranderingen in cognities en stemming, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen)
E. Duidelijke veranderingen in arousal en reactiviteit die samenhangen met de
psycho-traumatische gebeurtenis(sen)
F. De duur van de stoornis is langer dan één maand
Psychiatrie
72
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
G. De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in
relaties met ouders, broers en zussen, leeftijdsgenoten of andere verzorgers, of met
gedrag op school
H. De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een
middel (zoals medicatie, alcohol) of aan een somatische aandoening
⇒ Belangrijkste is PTSD (!)
⇒ Dit zie je heel vaak terug in je praktijk
⇒ Criteria kunnen reproduceren en voorbeelden geven (!!!)
1.3.2
DSM diagnostische criteria: uitgebreider
⇒ Niet volledig in detail kennen, maar wel een voorbeeld kunnen geven bij elk criterium!
A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel
geweld op één (of meer) van de volgende manieren:
1) Zelf ondergaan van de psycho-traumatische gebeurtenis(sen)
2) Persoonlijk getuige zijn geweest van de gebeurtenis(sen) terwijl deze anderen
overkwam(en)
3) Vernemen dat de psycho-traumatische gebeurtenis(sen) een naast familielid of
goede vriend(in) is (zijn) overkomen à opmerking: bij een feitelijke of dreigende dood van
een familielid of vriend(in), moet(en) de gebeurtenissen gewelddadig van karakter zijn of een
ongeval betreffen
4) Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan de afschuwwekkende
details van de psycho-traumatische gebeurtenis(sen)
⇒ Blootstelling is veranderd in DSM5 en dat heeft voor verzekeringen een grote impact
(3 en 4 zijn er bijgekomen)
⇒ Bij 3: dit betekent voor advocaten en burgerlijke partijen een reden om te zeggen dat
men kosten eist van de dader voor de behandeling à het kan dus heel
traumatiserend zijn voor een moeder om telkens geconfronteerd te worden met het
lijden dat haar dochter heeft moeten ondergaan à “ik heb PTSD”, kan dit dan
gebruiken als reden om geld te eisen van de dader
⇒ Bij 4: vb. politieagent die computers moet analyseren die in beslag zijn genomen à
vb. films van moorden op de computer à man heeft hier zoveel naar moeten kijken
om later op het proces te kunnen beschrijven, dat hij hier zo door getraumatiseerd
was dat hij het niet meer aankon om ernaar te kijken
⇒ Het probleem is nu dat er een nieuwe wet is die zegt dat mensen die slachtoffer
werden van terreurdaden, aanslagen,… gezien worden als oorlogsslachtoffers à
deze hebben normaal recht op schadevergoeding, begeleiding,… à maar stel nu: je
zat in de metro die vijf minuten vroeger vertrok dan de metro waarop de aanslag is
gebeurd à dit kan een traumatische ervaring zijn omdat je normaal altijd die andere
metro pakt en een aantal collega’s van jou daarop zaten à is dit nu een ziekte in
relatie in relatie tot een terreurakte of niet? à dit is een vraag waar nog veel
wetgevend werk over zal moeten gaan à de verandering in DSM5 dwingt de
overheid dus tot een nadenken over het definiëren van “wat is een oorlogsslachtoffer”
B. De aanwezigheid van één (of meer) van de volgende intrusieve symptomen die
samenhangen met de psycho-traumatische gebeurtenis(sen):
1) Recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen)
2) Recidiverende onaangename dromen waarin de inhouden en/of het affect van de
droom samenhangt met de psycho-traumatische gebeurtenis(sen)
Psychiatrie
73
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
3) Dissociatieve reacties (zoals flashbacks) waarbij de betrokkene het gevoel heeft
of handelt alsof de psycho-traumatische gebeurtenis(sen) opnieuw plaatsvindt
(plaatsvinden)
4) Intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling aan interne of
externe prikkels die een aspect van de psycho-traumatische gebeurtenis(sen)
symboliseren of erop lijken
5) Duidelijke fysiologische reacties op interne of externe prikkels die een aspect van
de psycho-traumatische gebeurtenis(sen) symboliseren of erop lijken
⇒ Intrusieve symptomen = iets dat je overkomt, waar je geen weerstand aan kan bieden
à je zit er continu aan te denken en ’s nachts komt het in je dromen, vaak ook
flashbacks, herbelevingen van de traumatijd (= dissociatieve reacties)
⇒ Bij 4: vb. je werd aangerand door een man met een baard à telkens je een man met
een baard ziet, beleef je het trauma opnieuw
⇒ Één van deze vijf kunnen geven als voorbeeld
C. Persisterende vermijding van prikkels die geassocieerd worden met de psychotraumatische gebeurtenissen zoals blijkt uit één of beide van de volgende
kenmerken:
1) Vermijding of pogingen tot vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of
gevoelens over, of sterk samenhangend met, de psycho-traumatische
gebeurtenis(sen)
2) Vermijding of pogingen tot vermijding van externe aspecten die aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) herinneren (mensen, plaatsen, gesprekken,
activiteiten, voorwerpen, situaties), de pijnlijke herinneringen, gedachten of
gevoelens oproepen over, of sterk samenhangend met de psycho-traumatische
gebeurtenis(sen)
⇒ Bij 1: er niet meer over willen spreken à vaak problematisch bij het proces dat een
hele tijd later volgt à soms stopt men ook met verdere vervolging, gewoon omdat
men er niet meer over wil spreken
⇒ Bij 2: vb. een verkrachting verwerkt hebben, maar een hele tijd later in een relatie
terug geconfronteerd worden met het trauma, alles afbreken en vermijden om dit nog
eens mee te maken
D. Negatieve veranderingen in cognities en stemming, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen), zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende
kenmerken:
1) Onvermogen om zich een belangrijk aspect van de psycho-traumatische
gebeurtenis(sen) te herinneren (gewoonlijk door dissociatieve amnesie)
2) Persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen over
zichzelf, anderen of de wereld (vb.: “ik ben slecht”, “je kan niemand vertrouwen”,
“de wereld is door en door gevaarlijk”, “mijn hele zenuwstelsel is voor altijd
verwoest”)
3) Persisterende, vertekende cognities over de oorzaak en/of gevolgen van het
trauma waardoor betrokkene anderen of zichzelf de schuld geeft
4) Persisterende, negatieve gemoedstoestand
5) Duidelijke verminderde belangstelling voor, of deelname aan belangrijke
activiteiten
6) Gevoelens van onthechting of vervreemding aan anderen
7) Persisterend onvermogen om positieve emoties te ervaren (geluk, voldoening of
liefde)
⇒ Bij 1: er is vanalles gebeurd en de persoon wil weten wat er juist allemaal gebeurd is,
omdat je het je later niet meer goed kan herinneren
Psychiatrie
74
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Bij 2: zeggen dat het je eigen schuld was, niemand meer kunnen vertrouwen,
wantrouwen in de hele wereld, het gevoel hebben dat alles kapot is inclusief jezelf
⇒ Bij 3: de gebeurtenis aan jezelf toeschrijven (“ik ben verkracht omdat mijn rok tekort
was, ik heb het zelf uitgelokt)
⇒ Bij 4: constant gevoel van depressie, nergens nog zin in hebben
⇒ Bij 5: geen interesse meer in de activiteiten die je deed
⇒ Bij 6: na een trauma is het juist belangrijk dat het sociale systeem rond jou stevig
staat, maar deze mensen willen niemand meer zien
⇒ Bij 7: je kan geen leuke gevoelens meer ervaren à dit is voor de meeste patiënten
dat waar ze het meeste over lijden à “ik ben afgestompt nadat het mij is overkomen”
E. Duidelijke veranderingen in arousal en reactiviteit die samenhangen met de
psycho-traumatische gebeurtenis(sen) wat blijkt uit twee (of meer) van de volgende
kenmerken:
1) Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen (met weinig of geen aanleiding),
gewoonlijk tot uiting komend in verbale of fysieke agressie jegens mensen of
voorwerpen (waaronder externe driftbuien)
2) Roekeloos
3) Hypervigilantie
4) Overdreven schrikreacties
5) Concentratieproblemen
6) Verstoring van de slaap (zoals moeite met in- of doorslapen of onrustige slaap)
⇒ Bij 2: degenen die je het liefste ziet, dar ben je het agressiefste tegen
⇒ Bij 3: het kan je allemaal niets meer schelen
⇒ Bij 4: continu op je hoede zijn, denken dat er dreiging is, continu schrik hebben om
hetzelfde terug te beleven, iedereen wantrouwen (à er bestaan honden die getraind
zijn om de patiënt hierbij te helpen)
⇒ Bij 5: voor het minste dat je iets hoort denken dat er dreiging is
⇒ Bij 6: nachtmerries,…
1.3.3
•
DSM diagnostische criteria: specificatie
Met dissociatieve symptomen
1) Depersonalisatie:
= persisterende of recidiverende ervaringen van gevoelens van vervreemding van
de eigen psychische processen of het eigen lichaam, alsof de betrokkene zichzelf
van buitenaf waarneemt (zoals het gevoel in een droom te zitten; het gevoel alsof
het zelf of het lichaam onwerkelijk is, of alsof de tijd langzaam gaat)
2) Derealisatie:
= persisterende of recidiverende ervaringen alsof de omgeving niet echt is (vb. de
wereld rondom de betrokkene wordt ervaren als onecht, als in een droom, veraf of
vervormd)
1.3.4
•
•
DSM diagnostische criteria: leeftijd
Criteria zijn van toepassing op volwassenen, adolescenten en kinderen ouder dan
zes jaar
Voor kinderen jonger dan zes jaar: aparte criteria (kinderpsychiatrie)
Psychiatrie
75
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.4
Acute stressstoornis
1.4.1
DSM criteria
A. Blootstelling
B. Negen of meer symptomen uit vijf categorieën
Ø Intrusieve symptomen (4)
Ø Negatieve stemming (1)
Ø Dissociatieve symptomen (2)
Ø Vermijdingssymptomen (2)
Ø Arousalsymptomen (5)
C. Duur: drie dagen tot één maand
D. Klinisch significante lijdensdruk of beperkingen sociaal, professioneel, andere
belangrijke terreinen
E. Niet gevolg van fysiologische effecten van een middel of somatische aandoening
⇒ Net na het trauma tot op één maand = acute stressstoornis
⇒ De vraag is: moeten deze mensen nu behandeld worden of niet? à vooral
aandachtig afwachten en mensen erover later vertellen, voorkomen dat het
ontwikkeld tot PTSD
⇒ Vb. acute stressstoornis door te beseffen waaraan men ontsnapt is na een aanslag
1.4.2
Prevalentie en beloop
•
Prevalentie
Ø Hoogst bij interpersoonlijke geweldpleging (20-50%)
Ø Auto-ongelukken (13-20%)
Ø Bedrijfsongevallen (6-12%)
•
Ontwikkeling en beloop
Ø Vanaf drie dagen na een trauma
Ø Kan na één maand overgaan in PTSD, kan ook verminderen
⇒ Hoe meer het trauma naar de persoon zelf gericht is, hoe meer het acute
stressstoornis en PTSD oplevert à zie vb. een natuurramp; hierbij minder omdat met
dit met meerdere andere mensen meemaakt
⇒ Het kan meestal overgaan, maar het kan zich ook na één maand ontwikkelen tot
PTSD
1.4.3
•
Epidemiologie
Gender
Ø Vrouwen meer dan mannen (ten dele door grotere kans op trauma bij
vrouwen, maar ook door neurobiologische verschillen in stressreacties)
⇒ Vrouwen hebben een grotere kans op een trauma dan mannen
⇒ Vrouwen hebben een licht anders georganiseerd stresssysteem à dit zorgt voor
meer acute stressstoornis en trauma
Psychiatrie
76
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.5
Aanpassingsstoornissen (Adjustment disorders)
1.5.1
DSM-classificatie
A. Ontwikkeling van emotionele of gedragsmatige symptomen als reactie op (een)
aanwijsbare stressor(en) binnen de drie maanden
B. Klinisch significant, blijkend uit één of beide:
1) Duidelijke lijdensdruk niet in verhouding met ernst of intensiteit van de stressor
(rekening houdend met externe context en culturele invloeden)
2) Significante beperkingen in sociale of beroepsmatige functioneren of functioneren
op andere belangrijke terreinen
C. Voldoet niet aan andere criteria van psychische stoornis en is niet slechts een
excacerbatie van reeds bestaande stoornis
D. Geen uiting van normale rouw
E. Zodra stressor of gevolgen verdwenen persisteren de symptomen niet langer dan
nog eens zes maanden
⇒ Bij A: vb. je partner overlijd naast jou à dit is een enorme stressor à iemand kan
daar op langere duur wel problemen door ontwikkelen
⇒ Bij B: moet impact hebben op je dagelijkse functioneren à in het begin zal het wel
effect hebben op iedereen, maar als je er echt niet over geraakt dan spreken we van
een aanpassingsstoornis (vb. na breuk met vriendin)
1.5.2
•
1.5.3
DSM classificatie: specificaties
Specificaties
Ø Met sombere stemming
Ø Met angst
Ø Met gemengde angstige en sombere stemming
Ø Met stoornis in het gedrag
Ø Met een gemengde stoornis van emoties en gedrag
Ø Ongespecificeerd
Prevalentie en beloop
•
Prevalentie
Ø In ambulante GG: 5-20%
Ø In ziekenhuis GG: 50%
•
Ontwikkeling en beloop
Ø Binnen drie maand na begin van een stressor
Ø Niet langer dan zes maanden nadat stressor verdwenen is
⇒ De helft van de patiënten heeft een aanpassingsstoornis à “ik kan mij daar niet mee
verzoenen” à wordt dus heel vaak vermeld, maar op zich is het geen ernstige
pathologie
Psychiatrie
77
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.
Diagnostiek (PTSD)
•
•
Diagnostisch interview
Vragenlijsten
•
Groot belang in forensische context
Ø Burgerlijke zaken (schadebepaling)
Ø Strafrechtelijke zaken
⇒ Enorm belangrijk als je later in forensische context moet werken
⇒ Als je een cliënt krijgt in verband met vb. huishoudelijk geweld, of andere
strafwettelijke feiten à altijd rekening mee houden dat je hier later misschien over
moet rapporteren
⇒ Je moet dus altijd zeer nauwkeurig zijn in je diagnostiek als het gaat over trauma
2.1
Co-morbiditeit
•
Co-morbiditeit
Ø 80% hogere kans (> depressie, angst, middelen)
⇒ Deze patiënten hebben een ongelofelijke hoge co-morbiditeit à ze zullen dus ook
andere angststoornissen ontwikkelen en er is ook heel veel middelengebruik
⇒ Heel belangrijk gevolg van trauma = niet kunnen leven met wat je is overkomen / wat
je gedaan hebt à zeer hoge mate van suïcidaliteit
⇒ Er bestaat ook chronisch trauma (vb. misbruik over een langere periode)
3.
Etiopathogenese (PTSD)
3.1
Traumatische gebeurtenissen
3.1.1
Relatie traumatische gebeurtenis en PTSD + prevalentie + Post-September 11
⇒ Niet kennen
⇒ Grafiek geeft aan wat de relatie is tussen een traumatische gebeurtenis en PTSD
⇒ Vooral trauma’s die je persoonlijk doormaakt zorgen voor de ontwikkeling van PTSD
(verkrachting, marteling, ontvoering)
⇒ Natuurrampen zorgen veel minder voor PTSD
⇒ Kans voor een vrouw om een trauma door te maken in haar leven is 51.2% en voor
mannen is dit 60.7% à maar: vrouwen hebben meer kans om er PTSD door te
ontwikkelen
⇒ In de VS na 9/11 onderzoeken gedaan naar PTSD à in New York een ruime 10% die
acuut getuige waren geweest van de gebeurtenis heeft PTSD symptomen ontwikkeld
⇒ Voor de rest van de VS: 3-4%, enkel maar door de beelden te hebben gezien, familie
te hebben verloren, te weten dat je er zelf in had kunnen zitten,…
Psychiatrie
78
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
3.2
Neurobiologisch model
⇒ Zie: neurobiologisch model van angst
⇒ Hoe ontstaat PTSD nu juist?
⇒ Zelfde als bij een paniekstoornis
⇒ Het lichaam blijft in een
verlengde staat van alertheid,
langere tijd op je hoede blijven
à dit wordt geregeld door je
hormonaal stelsel à hypofyse
zal bijnierschors stimuleren voor
de afgifte van cortisol
⇒ Hier loopt het fout bij PTSD à
het alarm is terecht afgegaan,
want de bedreiging was ernstig,
maar na een tijd moet het alarm
wel terug afslaan à we zien bij
PTSD dat het alarm precies niet
meer kan afslaan à langdurige ontregeling van je stresssysteem, zorgt voor een
verstoring in de serotonine
⇒ Het is een probleem in het langwerkend systeem
⇒ De patiënten kunnen schade ontwikkelen aan hun brein à vooral in de hypocampus
(het geheugensysteem) à ook cardiale gevolgen, maag-darm problemen,… à dit is
chronisch, voor de rest van het leven van de persoon
Psychiatrie
79
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
4.
Epidemiologie (PTSD)
4.1
Lifetime prevalentie
⇒ Lifetime prevalentie is 7.8%
4.1.1
•
Prevalentie en beloop
Prevalentie
Ø VS: life-time prevalentie: 8.7% + twaalf maanden prevalentie: 3.5%
Ø Beroepsrisico
Ø Gender
§ Vrouwen meer dan mannen (door grotere kans op blootstelling)
§ Bij identiek trauma: niet significant verschil
⇒ Niet echt kennen
4.1.2
•
Beloop
Ontwikkeling en beloop
Ø Aanvang
§ Na 1ste levensjaar
§ Meestal binnen drie maanden na het trauma (maar: soms met
uitgestelde expressie)
§ Meestal eerst acute stressstoornis
Ø Beloop
§ 50% herstelt binnen de drie maanden
§ Soms levenslang
o The National Comorbidity Survey vond dat 40% van de
patiënten met PTSD symptomen vertoonden gedurende 10
jaar
§ Ongeveer 50% van alle PTSD gevallen zijn chronisch
⇒ Meestal na het eerste levensjaar
⇒ Meestal binnen de drie maanden na het trauma à maar wordt soms ook
aangewakkerd tientallen jaren na het trauma (zie vb. misbruik in de kerk dat na tien
jaar boven komt) à symptomen worden “wakker gemaakt”
⇒ Meestal vooraf gegaan door een acute stressstoornis
⇒ 50% herstelt binnen de drie maanden à maar soms ook levenslang à 40% vertoont
nog symptomen gedurende tien jaar
5.
Behandeling (PTSD)
•
•
Medicamenteus
Ø SSRI
Psychotherapie
Ø Cognitieve gedragstherapie
Ø EMDR (“Eye movement desensitisation reprocessing”)
Ø Betwistbare rol voor “debriefing”
Psychiatrie
80
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ EMDR à vb. “volg de vinger en vertel terwijl over het trauma” à men weet klinisch
dat de traumaverwerking op deze manier beter gaat à een soort van reprocessing in
het brein à deze techniek werkt en is dus zeer veelbelovend om groepen patiënten
in therapie te behandelen
⇒ Debriefing à iemand komt binnen, is in shock, en je “verplicht” de mensen om tot in
detail te vertellen wat er gebeurd was (wat je hebt gezien, geroken, gevoeld, gedacht)
à hun volledige sensoriele systeem werd uitgevraagd à dit werd later niet bewezen
en de theorie is dan ook verdwenen à nu is de houding: laat mensen vertellen, maar
geef ze de kans om hun tijd te nemen, moedig ze aan maar respecteer het als ze er
nog niet direct over willen vertellen à wordt ook gebruikt bij politie om slachtoffers te
interviewen
6.
Complexe gevolgen (PTSD)
6.1
Relatie met geweldpleging
⇒ Heel vaak is de vraag in de
criminologie: wat is nu de
oorzaak van agressief gedrag?
⇒ Men zag een grote spreiding in
de reactie van verschillende
mensen die ongeveer hetzelfde
hebben meegemaakt
⇒ Als men een lage activiteit van
het gen heeft en je wordt
misbruikt/mishandelt, dan is de
kans dat je agressief gedrag stelt
veel hoger
⇒ Als je een hoge MAO-activiteit
hebt, dan is de kans op agressief gedrag minder
⇒ Wordt dus ook bepaalt door de genetica
⇒ Is het de genetica? Of is het de
omgeving, de
opvoedingsvariabelen die een rol
spelen?
⇒ Men is tot besluit gekomen dat
het de interactie is van de twee
à je wordt opgevoed door je
genen à je ouders geven hun
genen door, maar zij voeden je
ook op vanuit hun gedrag dat
gestuurd wordt door hun genen
à als zij vb. eerst handelen en dan pas denken, dan heb je dat gedrag geleerd, maar
je hebt ook de genen gekregen die dit soort gedrag aansturen (zie MAO-gen)
⇒ Het is een interactie, ze gaan elkaar versterken
Psychiatrie
81
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 8: Persoonlijkheidsstoornissen
⇒ Wat verwacht wordt voor het examen:
Ø Vele definities van de DSM niet kennen
Ø Allemaal open vragen:
§ vb: geef mij de negatieve symptomen van schizofrenie en hun
behandeling
§ vb: wat is agorafobie?
Ø Tip: gebruik de juiste terminologie
Ø Mag geschreven worden in losse zinnen, schrijf je een lange tekst dan
onderlijn je de belangrijkste woorden
Ø Schrijf mooi
Ø Je hebt zeker tijd genoeg
•
Herhaling:
Ø Schizofrenie en psychose è kernsymptoom: psychotisch symptoom è
antipsychotica
Ø Bipolair è kern: stemming + psychotisch è stemmingsstabilisatoren
(antipsychotica zitten hierin)
Ø Depressieve stoornis (enkel diepe dalen è kern; stemming è antidepressiva
Ø Angststoornis è kernsymptoom: angst è SSRI (= antidepressiva)
§ In de DSM 4 stond hieronder nog dwang en trauma
§ In de DSM 5; werden dwang en trauma dan losgekoppeld maar het
kernsymptoom van de andere blijft wel angst
Ø Dwangstoornis
Ø Traumagerelateerd
Ø Persoonlijkheidsstoornis (in DSM 4 was dit helemaal losgekoppeld van de
klinische stoornissen (klinische zaten op As 1, persoonlijkheidsstoornis op de
2e as ). In de DSM 5 wou men zeggen dat persoonlijkheidsstoornissen even
belangrijk waren en heeft men de twee assen laten vallen
⇒ Iedereen heeft wel symptomen van persoonlijkheidsstoornissen, maar wanneer wordt
het pathologisch? à Als we een misdaad gaan begaan
1.
Algemene diagnostische criteria voor een
persoonlijkheidsstoornis
A. Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken
van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkene
Ø Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen:
1) Cognities (wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en
gebeurtenissen)
2) Affecten (draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de
emotionele reacties)
3) Functioneren in het contact met anderen
4) Beheersing van de impulsen
B. Het duurzame patroon is star en op een breed terrein van persoonlijke en sociale
situaties
C. Het duurzame patroon leidt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal en
beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen
Psychiatrie
82
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
D. Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar
ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid
E. Het duurzame patroon is niet: andere psychische stoornis
F. Het duurzame patroon is niet: middel of somatische aandoening
⇒ A. Iemand die fundamenteel anders is. maar hoe onderscheid je dit anders zijn?
à Het is duurzaam, dus niet enkel in een levensfase want een puber gedraagt zich
anders, maar eenmaal de puberteit dan gaat hij zich weer normaal gedragen.
à Maar het is duurzaam. Die afwijkingen tonen zich op twee van de volgende
domeinen:
Ø Cognitie: bepaalt hoe je naar dingen kijkt à “Wereld is een onveilige plaats,
niemand is te betrouwen.” Manier van denken, ordenen van de wereld is
gestoord
Ø Affect: “ik voel mij telkens afgewezen, iemand zegt iets tegen mij en ik denk
dat hij mij verwerpt.” Terwijl mensen gewoon een opmerking geven.
Ø Functioneren in contact met anderen
Ø Beheersing van de impulsen: hoe kan ik bij een confrontatie eerst nadenken
en dan iets doen?
⇒ B. Star: ze kunnen er niet van afwijken à gaan het doen op een breed terrein van
hun sociale interacties, niet alleen naar hun ouders of partners maar naar iedereen
à Willen er wel iets aan doen maar krijgen er geen vat op
⇒ C. Komen door ‘B’ in de knoei, telkens ontslagen door ruzie met de baas.
⇒ D. Voor de leeftijd van 18 kun je niet spreken van een persoonlijkheidsstoornis
à Maar als iemand 22 is en je kijkt terug dan zie je toch al sporen. Je hebt iemand
met een anti-sociale stoornis, als je vraagt “Hoe was die persoon vroeger?” à “Zijn
hobby was de pootjes van een vlieg uittrekken” à Het zat er al van vroege leeftijd in
è Als deze criteria zijn heel vaag
2.
Persoonlijkheidsstoornissen
•
Cluster A persoonlijkheidsstoornissen:
Ø Predicaat: “vreemd” / psychotisch
•
Cluster B persoonlijkheidsstoornissen:
Ø Predicaat: “moeilijk” / impulsief
•
Cluster C persoonlijkheidsstoornissen:
Ø Predicaat: “angstig” / neurotisch
⇒ Er zijn 10 persoonlijkheidsstoornissen en deze zijn onderverdeeld in drie clusters:
A. Wijken het meest af van het gemiddelde à iemand die in een bos leeft, geen
vrienden heeft, verwaarloosd is, praat met zijn hond, bezorgt niemand overlast maar
het is een rare vogel à Het zijn mensen die heel nauw aanleunen met het
psychotische maar ze hebben geen wanen of hallucinaties.
B. Mensen als moeilijke en lastige mensen à Je voelt je ambetant bij hen. Ze zijn
gekenmerkt door impulsiviteit; eerst doen en dan denken. Komen daardoor makkelijk
in de knoei.
Psychiatrie
83
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
C. Deze mensen zijn vooral angstig, zeggen vaak “MAAR”. à “Ik zou vanavond graag
weg gaan, maar…” à Ze remmen en geven gas tegelijkertijd. Ze kunnen nooit voor
iets gaan want er is altijd een scenario waarom ze het niet zouden doen. Ze leunen
dicht aan bij neurotische mensen. Hier zijn er heel wat van die op consultatie komen
2.1
Epidemiologie van persoonlijkheidsstoornissen
•
•
Prevalentie in de gemeenschap: 13.5%
Voornamelijk cluster B
•
Vb. Antisociaal
Ø Normale populatie: 2.2
Ø Psychiatrische populatie: 8.9
Ø Behandelde verslaafden: 22.9
⇒ 13.5% van de mensen in Nederland voldoen aan de criteria van de
persoonlijkheidsstoornis
⇒ Antisociale: manipulatief, telkens voordeel willen halen uit de situatie, ambetanteriken
om mee om te gaan. Zitten in elke laag van de bevolking, ze willen zich niet bij de
normen neerleggen. Ze willen niet werken, zullen wel leven op het zweet van
anderen.
⇒ In psychiatrische ziekenhuizen heb je hier een hoge concentratie van, komen hier
vaak terecht. In een gevangenis = 35%. Afhankelijk van in welke populatie je werkt,
kom je ze anders tegen.
2.2
Persoonlijkheidsstoornissen: indeling I
•
Cluster A persoonlijkheidsstoornissen:
Ø Predicaat: “vreemd” / psychotisch
§ Paranoïde PD: wantrouwen en achterdocht: “wereld is niet
betrouwbaar”
§ Schizoïde PD: afstandelijkheid en geen behoefte aan relaties:
“eenzaat”
§ Schizotypale PD: sociale beperkingen + eigenaardig: “corrigeerbare
schizofreen”
⇒ Paranoïde persoonlijkheidsstoornis: mensen die doordrongen zijn van
wantrouwen en achterdocht, zonder psychotisch te zijn. Ze zijn er van overtuigd dat
de wereld een niet betrouwbare plaats is à “ik wil wel eens zwaaien naar de buren,
maar ik moet er geen band mee hebben”, “Ik teken nooit iets, want er zijn altijd kleine
lettertjes die je niet gelezen hebt”, “Ik betrouw enkel en alleen mijn gezin”, “Deze
mensen gaan niet in interactie met anderen, want ze worden altijd achterdochtig”
⇒ Schizoïde: komen afstandelijk over, maar als je doorvraagt dan hebben ze geen
behoeftes aan relaties. Leven in een bos met hun hond, komen soms eens naar de
winkel. Zijn afstandelijk, hebben geen vrienden maar hebben dat niet echt nodig.
à “Geen nood aan tederheid?” à “Als dat gebeurd is dat oke, maar echt nodig heb ik
het niet” = eenzaat. Doen anderen niet echt kwaad. Pas als ze in de knoei komen
moet je beginnen aan de behandeling.
Psychiatrie
84
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Schizotypale: hebben sociale beperkingen en ook eigenaardigheden. à “Wat doe je
overdag?” à “Ik kijk naar de lucht en kijk welke vliegtuigen over vliegen.” à “Waar
hou je van?” à “Ik ben fotograaf en heb alle goals van de minigolf gefotografeerd”
à Worden omschreven als corrigeerbare schizofrenen. Hebben geen psychoses,
maar dat vreemde gedrag wijst erop dat je ze kan verbeteren.
à Komen niet zo vaak in de knoei met de overheid (enkel als ze vb. belastingen niet
betalen) à als ze moeten verhuizen dan worden ze angstig, ze komen binnen in een
psychiatrisch ziekenhuis en dan ga je ze behandelen met een lage dosis
antipsychotica
2.3
Persoonlijkheidsstoornissen: indeling II
•
Cluster C persoonlijkheidsstoornissen:
Ø Predicaat: “angstig” / neurotisch
§ Ontwijkende PD: geremdheid, overgereserveerd; “vermijder”
§ Afhankelijke PD: onderworpen, angst om verlaten te worden;
“afhankelijk”
§ Obsessief-compulsieve PD: ordelijk, beheersing, perfectionisme:
“Pietje precies”
⇒ Deze patiënten komen angstig over à mensen die zich altijd geremd voelen om iets
te doen
⇒ Ontwijkende: “ik ontwijk spanning, ga hierdoor extreem uitstellen, als ik het niet meer
zie dan heb ik er geen last van. Ik wil niemand anders spanning of last brengen”
à durven niets vragen van hun eigen behoefte. Zijn met uitstek vermijders. à Vb.: “ik
leef ‘s nachts want dan kan ik niet gestoord worden, dan krijg ik geen vervelende
mails, kan de postbode mij niet storen,…”
⇒ Afhankelijke: willen altijd het “wagonnetje” zijn en zoeken een locomotief. Zijn heel
weinig zelfsturend, willen afhankelijk zijn van anderen, een grote angst om verlaten te
worden. à Vb.: “mijn man slaat mij maar ik vind het nog erger als hij mij zou verlaten”
à Deze afhankelijke mensen komen bij u en dan probeer je hele constructen op te
zetten om alles te veranderen en op het einde van de rit zegt men dat ze terug naar
hun man gaan
-
Obsessief-compulsieve: OCPD. Ze hebben geen obsessies en compulsies maar
hun leven is gekenmerkt door ordelijkheid, beheersing à Alles gebeurt volgens
strikte regels. Ze kunnen heel moeilijk afwijken van een norm of afspraak à Als uw
medewerker dit heeft en je bent zelf wat slordiger dan kan dit voor conflicten zorgen
⇒ Mensen mogen zo zijn, geen probleem. Maar vanaf dat het hen hindert of dat het hun
interacties bemoeilijkt, dan spreken we van een stoornis à Komen ze in een crisis,
dan behandeling met SSRI’s.
•
Cluster B persoonlijkheidsstoornissen:
Ø Predicaat: “moeilijk / impulsief
§ Anti-sociale PD: niet conform, oneerlijk, onverschillig, geen
spijtgevoelens
§ Theatrala PD: verleidend, aandacht vragen, dramatiseren,… :
“middelpunt”
§ Narcistische PD: superieur, onbeperkt, verlangt bewondering:
“arrogant”
§ Borderline PD
Psychiatrie
85
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ De lastige, impulsieve mensen
⇒ Anti-sociale : kijk je naar psychiatrie; 8% à Mensen die ervanuit gaan dat ze zich
niet willen conformeren aan de geldende regels, onverschillig over lijden van andere,
de andere lijdt en je trekt het je niet aan
à Vb.: man die beschuldigd wordt wegens oplichting, hij verhuurde huizen en
appartementen in Spanje, en hij deed dat aan een prijs lager dan het
marktgemiddelde. Hij stuurde foto’s van het huis, kon er naar kijken op google-earth.
Mensen betaalden het voorschot. Wanneer het gezin daar toekwam dan zag je
helemaal geen huis, hij was niet meer bereikbaar. Vroeg je waarom hij dit deed; “geld
verdienen “ à Maar dit is toch erg? Je neemt ze hun vakantie af à “Ja, dat is hun
probleem, ze moeten zo dom maar niet zijn en het controleren” à Moeilijk te
behandelen. Zelfs met psychotherapie kan je weinig verandering teweeg brengen.
à In Scandinavië: een behandeling gedurende twee jaar van twee op één
begeleiding à het bleek dat deze mensen meer recidiverend waren geworden à Ze
hadden namelijk geleerd om manipulatief te zijn
⇒ Theatrale: ze zijn verleidend, niet enkel in de seksuele zin. Ze denken enkel
aandacht te krijgen van anderen door te verleiden of te dramatiseren. Hebben altijd
het sterke verhaal à Dit is lastig op een afdeling want tijdens het bezoekuur laat de
patiënt zich midden op de gang vallen, iedereen loopt naar hen want ze willen
gewoon aandacht. Meestal niet manipulatief maar het is meestal hun enige manier
om te communiceren met anderen à Met deze mensen kun je in een psychiatrie wel
prachtige resultaten bereiken, je kan ze leren dat er andere manieren zijn
⇒ Narcistisch: voelen zich meer superieur dan anderen à “Niemand ziet het maar
eigenlijk ben ik een genie, daarom mogen anderen blij zijn dat ze met mij mogen
omgaan” à Je denkt “wat een arrogante kerel is dat”, vooral een probleem in
relationele context, bij het stoppen van de relatie is het moeilijk want je kan hem niet
afwijzen.
à Vb.: iemand bij een verkeersongeval, met zijn mooie wagen tegen een muur
gereden, ze vroegen zich af of het geen zelfmoord poging was. Ze hadden hem een
halskraag aangedaan à Vraagt of het een zelfmoord poging was, hij zei “Ja
inderdaad. Ik ben 10 jaar getrouwd en mijn vrouw heeft een ander, ik kan dit niet
verwerken, ik heb te veel verdriet ik wil er niet meer zijn, ik wil dood” à Prof wil
gesprek met hem en zijn vrouw. Prof vertelt het verhaal aan de vrouw; vrouw zegt “ja
dit klopt. Heeft hij ook gezegd dat hij mij in ons huwelijk al tientallen keren bedrogen
heeft” à Man stelt zich recht; “ik mag dit doen maar jij bent een hoer! Mij afwijzen,
daar ga je een prijs voor betalen” à Ze hebben constant een gevoel van wraak àdit
maakt hen gevaarlijk à We kunnen wel via psychotherapie erbij geraken, we kunnen
het denken beïnvloeden. Prognose is beter dan anti-sociale PD.
3.
Borderline persoonlijkheidsstoornis
•
•
•
•
Instabiel in het gemoedsleven
Instabiel in het relationeel leven
Psychotische symptomatologie
Neurotische symptomatologie
Psychiatrie
86
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Epidemiologie:
Ø Populatie 1.7%; psychiatrische patiënten 35.7%; behandelde verslaafden
17.7%
⇒ De vier kenmerken van borderline kennen (!)
⇒ Borderline: grensgebied tussen psychose en neurose.
⇒ Man ging naar wetenschappelijk congres à patiënt zei: “als je mij verlaat en naar het
congres gaat dan ga ik zelfmoord plegen” à Hij beslist om zich niet te laten
manipuleren en gaat toch naar het congres. Hij wordt omgeroepen in de luchthaven
en het is de vrouw aan de telefoon. De patiënt zegt opnieuw “als je niet terug komt
dan pleeg ik zelfmoord” à ze is zo doordrongen dat ze het gaat doen en hij keert
terug. Hij gaat zijn patiënten gaan zien à Dit doet ons echt denken aan borderline:
het manipulatieve maar ook lijden
⇒
⇒
⇒
⇒
Instabiel in het gemoedsleven
Instabiel in het relationeel leven
Psychotische symptomatologie
Neurotische symptomatologie
⇒ Door hun gedrag, instabiliteit, komen ze constant met iedereen in de knoei dus hun
enige oplossing is dan in een psychiatrie opgenomen worden
⇒ Metafoor: “kwetsbare eekhoorns, ze zijn in hun hechtingsperiode gekraakt à ze
kunnen af en toe een bazoeka bovenhalen zodat de wereld beeft”
3.1
Borderline persoonlijkheidsstoornis: kenmerken I
1) Instabiel in het gemoedsleven
Ø Gemoedsleven: komen vaak depressief over
Ø “Niet in staat zich oké te voelen”
Ø Sterke stemmingsschommelingen
Ø Ontsporing naar woede
Ø Zwakke impulscontrole
Ø Autodestructief gedrag
§ Automutilatie: kerven (hesitation cuts),…
§ Anorectisch of boulemisch gedrag
§ Misbruik alcohol, drugs, pillen,…
⇒ Hun stemming is gestoord, ze komen vaak depressief over à maar ze voldoen vaak
niet aan de criteria van depressieve stoornis. Het is vaak veel wisselender, praat je
met hen dan zijn ze vaak niet in staat zich oké te voelen. Ze voelen zich nooit goed
omdat ze beschadigt zijn in hun hechting door vroeger
⇒ Sterke stemmingsschommelingen à vb.: vrouw wil van de brug springen, man heeft
haar verlaten. Paar dagen later komt ze bij hem en ze zegt “ik ga weg, ik ga met
Eddy (zware alcoholieker) samenwonen” à Ze voelt zich niet meer depressief à
precies manie, maar uitgelokt door de flow van het leve
⇒ Autodestructief gedrag:
Ø Automutilatie: meestal oppervlakkig maar het kan ook extreem gaan
§ Men spreekt niet van anorexia, maar gedrag dat er naartoe streeft
§ Alcohol en drugs gebruiken, telkens op de rand
Psychiatrie
87
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2) Instabiel in het relatieleven
Ø Veel shifts qua relaties en veel mislukkingen: moeilijke hechting
Ø Woelig relationeel leven
Ø Relaties gekenmerkt door conflicten
Ø Aantrekken en afstoten
Ø In relatie tot gezondheidszorg: instabiel… shoppers
Ø Hulpverleners vallen in ongenade of worden geïdealiseerd
Ø “Splitting” van de afdeling van de hulpverleners
⇒ Telkens om afwijzingen. Gaan deze instabiliteit ook hebben met hun behandelaars,
ze gaan in de gezondheidszorg shoppen, veranderen van therapeut om dan
uiteindelijk terug bij hun vaste therapeut te komen.
⇒ Vb.: jonge huisarts, heeft niet veel patiënten, krijgt er een met borderline à Ze begint
wat te vertellen en die huisarts heeft veel tijd, luistert een half uur à de patiënt zegt:
“met een half uur met u te kunnen praten, ben ik al half genezen, je bent super.
Normaal ga ik bij Borms, daar is het een fabriek, jij maakt tenminste tijd voor mij vrij”
à Dokter denkt van ja inderdaad ik ben wel een goede dokter à de patiënt zegt:
“dokter, als het voor u niet geeft dan kom ik volgende week bij u terecht.” à De week
erna zet ze hem terug op een voetstuk. Een maand later heeft ze een klacht, de
wachtzaal zit al wat voller en plots wordt de patiënt boos: “ik snap het al, je bent juist
dezelfde als Borms, geld is het enige dat telt voor u” à hij voelt zich ambetant en belt
Borms. à De patiënt komt zo dus in de knoei
⇒ Splitting: vb. Twee zeer goede verpleegkundige op een afdeling à één is de goede
en daar doet ze super lief tegen, de andere is een slechte en daar doet ze heel brut
tegen. Bij een teamvergadering vraagt de prof: “hoe is deze patiënt?” à De ene
verpleegster zegt: “ze is echt op de goede weg, we moeten haar nog een beetje
houden, ze is een bang vogeltje” à De andere verpleegster zegt: “huh? Dit mens
verpest heel de sfeer op de dienst, ik zou ze niet te lang houden, want het gaat echt
uit de hand lopen”
3.2
Borderline persoonlijkheidsstoornis: kenmerken II
3) Psychotische kenmerken: “Micropsychosen”
Ø Vooral na langdurige stress
Ø Vaak paranoïde van aard (betrekking, achtervolging): sensitief
Ø Magisch, bijgelovig denken
4) Neurotische kenmerken: “angst”
Ø Somatoforme stoornissen en conversieverschijnselen: buikpijn, hoofdpijn,
vaginale klachten, dyspareunie (= pijn bij het seks hebben)
Ø Paniekaanvallen
Ø Vaak multifobisch of agorafobisch
3.3
Borderline PD: herkenning
•
Enkele “herkenbare” gevoelens… vanuit de arts-patiënt relatie
Ø Gevoel van leeggezogen te worden
Ø Ten einde raad qua therapeutische strategie
Ø Arts wil niet te dicht komen maar wordt enorm vastgezet
Psychiatrie
88
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Omwille van de patiënt geraakt men in moeilijkheden met collega’s of het
team
•
Het frequentste vignet: “de lastige patiënten”
Ø Veel telefoons, veel klachten, veel dringende oproepen… er is altijd iets aan
de hand
Ø Veel “gefoefel” met medicijnen en voorschriftjes
Ø “Familiair” naar de zorgverlener: privé bellen, voornaam, verleidingsgedrag
⇒ Patiënt wil echt dicht komen, willen een deel van uw verhaal kennen, willen uw vriend
worden à Vb.: Ga je dit weekend naar de voetbal?
⇒ Vb. dokter belt om advies: de dokter woont in de straat van de patiënt en deze had
gezien dat het kindje van de dokter haar communie doet à wanneer het kindje uit de
kerk komt, staat de patiënt daar ook met een super grote beer à kind komt buiten en
ze geeft deze beer aan haar “omdat de papa de beste dokter van de hele wereld is”
à midden in dit hele ritueel is dit heel erg storend, dus de dokter vraagt: “Wat had ik
moeten doen?”
⇒ Door de splitting kom je soms met collega’s in conflict.
⇒ Vb. : Je geeft de patiënt een SSRI, doos van 28 tabletten zodat ze een maand
toekomt. Na een week zit de patiënt bij u en ze zegt dat de pillen op zijn. De grenzen
van de afspraken worden telkens overstreken.
3.4
Borderline PD: behandeling
•
Short-term:
Ø “Brandje blussen”
Ø Bijdragen tot crisis-stabilisatie met de bedoeling zelfdestructief gedrag te
beperken en het dagelijks functioneren te herstellen
•
Long-term:
Ø Het verbeteren van het adaptieve psychosociale functioneren en het verhogen
van de stress tolerantie
⇒ Brandje blussen: patiënt twee dagen opnemen, de crisis onder controle krijgen om
dan daarna ambulant terug te komen
⇒ Psychotherapeutische follow-up
3.5
Pathogenese cluster B
Psychiatrie
89
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Ontstaan
Ø Onveilige kinderlijke opvoeding (dit vaak doordat de ouders ook de genen
hebben en dus een impulsieve opvoeding hebben), reeds voor de leeftijd van
twee jaar + genetische voorbeschiktheid, deze voed je ook op want je ouders
voeden je op en deze hebben dezelfde genen
Ø Onaangepaste schemata à psychotherapie
⇒ Serotonine die niet goed werkt àangst, middelengebruik, stemmingsstoornis
à Medicamenteuze therapie: SRRI: stemmingsstabilisatoren en antipsychotica
naargelang hun gedrag
⇒ Gestoorde hersenmaturatie die niet te herstellen is à vb.: meisje dat misbruikt werd
à heeft een verkleinde hippocampus
3.6
Terminologie “Psychopathie”
•
•
•
Psychopathie
Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Pseudo-psychopathie
•
Agressie en impulsief gedrag
•
APA: “psychopathy” and “sociopathy” are obsolete synonyms for “antisocial
personality disorder”
Ø Stelling = NIET AANVAARD bij forensische psychiaters
20% of APD: psychopath on PCL-R (Rutherford et al. 1998)
•
⇒ Psychopathie: wanneer er een bepaald testonderzoek gedaan werd bij patiënten
à Mensen met een hoge score op psychopathie hebben een groot risico om een
misdrijf te begaan. Dit wordt niet gebruikt in de dagelijkse praktijk, maar wordt gedaan
in de forensische psychiatrie à Meer dan 25 of 28 = psychopathie
3.6.1
•
•
•
•
3.7
PCL-R
PCL-R belangrijkste diagnostisch hulpmidel
Scorelijst met 20 items (0-1-2)
Cut-off “psychopathie”: 30 of hoger
Ø Gevangenis: gemiddeld 22
Ø Normale populatie: gemiddeld 5
Factoranalyse
Ø Twee factoren
Ø Drie factoren
Ø Vier factoren
Niet-medicamenteuze behandeling
⇒ Mensen met borderline krijgen deze afbeelding te zien à
in hun denken, voelen en gedrag zijn ze heel vaak wit en
zwart à of al goed of vreselijk slecht, of gelukkig of
depressief à de functie van de therapie is de rits erin te
brengen en een grijze zone in te brengen à je hebt een
partner maar deze is ook niet perfect
Psychiatrie
90
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
3.8
Medicamenteuze behandeling
•
Doelstelling
Ø Stemmingsstabilisatie
Ø Vermindering van de impulsiviteit
Ø Verbetering van de cognitieve capaciteiten
•
Voorgestelde medicatie
1. Atypische neuroleptica
2. Stemmingsstabilisatoren
3. Antidepressiva
4. Beta-lytica
Ø Vermijden van benzodiazepines, TCA en carbamazepine (Tegretol: pil niet
meer veilig)
⇒
⇒
⇒
⇒
Atypische neuroleptica = voor impulsiviteit onder controle te krijgen
Antidepressiva = voor angst en impulsiviteit
Beta-lytica = lichamelijke spanning te verminderen
TCA zijn gevaarlijk bij zelfmoordpoging of intoxicatie
Psychiatrie
91
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 9: Overige stoornissen
1. Dissociatieve stoornissen
⇒ Fimpje: man met een dissociatieve stoornis
Ø Hij wordt door de politie aangehouden en weet echt niets meer, niet wie hij
is of hoe hij noemt. Wordt naar een psychiater gebracht en hij weet wel
welke datum het is, de naam van de psychiater,…
Ø Heet dat het niet in scene is gezet
Ø Hij heeft bij zijn weten nooit stemmen gehoord of dingen gezien die
andere niet zien
Ø Hij kan zich niet herinneren waar hij woonde, wat hij deed,…
Ø Ze gaan zijn agenda bekijken en zien dat hij Bart noemt en 35 jaar oud is
Ø Hij had normaal op dit ogenblik een afspraak
Ø In de agenda staat een naam en een nummer, dit blijkt zijn partner te zijn.
Eergisteren avond had ze een afspraak met hem en ze kon hem niet
bereiken. De volgende ochtend belde ze naar het werk daar vertelde ze
dat hij de dag ervoor overstuur vertrokken omdat hij gehoord had dat een
collega gestorven was. Hij had dit in hun vier jaar durende relatie nog
nooit meegemaakt
Ø = dissociatieve fugue. Het trauma = overleiden van een collega. De
dissociatieve periode is eigenlijk zoals een bescherming. Langzaamaan
gaat hij dingen herinneren.
1.1 Onschuldige of alledaagse vormen
•
•
Autorit (routine)
Hypnose: suggestie van analgesie
⇒ Autorit: je rijdt naar Brussel en je vraagt je af; ben ik Aalst al gepasseerd? à onze
ogen hebben het gezien, toch gaan we bepaalde zaken niet opslaan in ons geheugen
⇒ Hypnose: je kan analgesie verwekken = de pijngrens verhogen
1.2 Freezing
•
•
Dieren: fenomeen van freezing (= doen alsof je dood bent)
Freezing is een reactie op extreme bedreiging, die optreedt als fight or flight niet
mogelijk is
Ø Verstijving van angst: gerapporteerd bij 50% van slachtoffers van verkrachting
Ø Kenmerken:
§ Immobiliteit (= je niet kunnen bewegen)
§ Analgesie (= geen pijn meer voelen)
§ Onvermogen tot hulp roepen
•
Lijkt een zekere bescherming te bieden in eerste instantie
Ø Gaat echter vaak gepaard met psychiatrische stoornissen (= vooral met
PTSS)
Psychiatrie
92
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.3
Definitie van dissociatieve stoornissen
•
Aandoeningen waarbij psychische functies
Ø Geheugen (= niet meer weten wat er is gebeurd)
Ø Identiteit (= “kwijt zijn”)
Ø Waarneming (= verstoord: denken dat je ergens anders bent dan werkelijk
waar is)
die onder normale omstandigheden geïntegreerd zijn in het bewustzijn nu afgesplitst
of gedissocieerd zijn (= door trauma, vb. de emoties nog weten, maar niet de feiten,
of omgekeerd)
⇒ Sensoriele informatie uit het geheugen verwijderd
⇒ Identiteit: iemand die aanspoelt en niet meer weet wie hij is
⇒ Waarneming: “ik ziet niet in een auditorium, maar in een oorlog” à verschillend van
psychose omdat het getriggerd wordt door een trauma
⇒ Dingen die je meemaakt worden opgeslagen in je geheugen (à emoties van die
bepaalde gebeurtenis worden op een bepaalde plaats opgeslagen, de feiten ergens
anders,…) à al deze dingen zijn met elkaar geassocieerd à vb. als je een
herinnering ophaalt zeg je wat er gebeurde (=feiten) en of het leuk was of niet
(=emotie)
1.4
2.
Dissociatief fenomeen
•
“Veranderingen”
Ø Meestal geactiveerd door een psychosociale trigger
Ø Komen plots naar voor
Ø Eindigen plots
•
Indeling
Ø Depersonalisatie – perceptie en gewaarwording
Ø Dissociatieve amnesie – bewustzijn; declaratief geheugen
Ø Dissociatieve fugue – identiteit en motorisch gedrag
Ø Dissociatieve identiteitsstoornis – geheugen, gedrag, bewustzijn van het zelf
⇒
⇒
⇒
⇒
Depersonalisatie: “ik heb gezien dat ik geslagen werd dus het is niet met mij gebeurd”
Amnesie: “ik ben verkracht, maar kan het mij niet meer herinneren”
Fugue : niet meer weten wie je bent en sommige dingen doen op automatische piloot
Dissociatieve identiteits stoornis: Twee verschillende persoonlijkheden hebben die los
staan van je eigen identiteit à verschillende personen in zichzelf à vb. een klein
meisje en een paracomando (“vanaf dat iemand mij lastig valt à stoere kerel”) je kan
hier niets aan doen, hebt er geen controle over
Eetstoornissen
⇒ Meestal geen medicamenteuze behandeling, wel medisch omdat er belangrijke
gevolgen zijn, schade aan het lichaam,…
2.1
Anorexia nervosa
A. Weigering het lichaamsgewicht te handhaven op of boven een voor de leeftijd en
lengte minimaal normaal gewicht (minder dan 85%)
Psychiatrie
93
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
B. Intense angst in gewicht toe te nemen of dik te worden, terwijl er juist sprake is van
ondergewicht
C. Stoornis in de manier waarop iemand zijn of haar lichaamsgewicht of lichaamsvorm
beleeft / bekijkt, onevenredig grote invloed ervan op het oordeel over zichzelf, of
ontkenning van de ernst van het huidige lage lichaamsgewicht
D. Bij meisjes, gevolg: na de menarche (de eerste menstruatie), amenorroe (wegblijven
van de menstruatie), dat wil zeggen de afwezigheid van ten minste drie
achtereenvolgende menstruele cycli
Ø Een vrouw wordt geacht een amenorroe te hebben als de menstruatie alleen
volgt na toediening van hormonen (vb. oestrogenen)
⇒ Anorexia wordt gekenmerkt door ondergewicht en angst
⇒ A: Tussen de 15 en de 20% onder de normale BMI waarde is nog gezond à mensen
met een eetstoornis houden minder dan 85% van hun BMI waarde over
⇒ B: De calorieën worden constant geteld, uit angst om met alles wat men eet dikker te
worden
⇒ C: “zolang ik te dik ben zal ik niet gelukkig zijn”
⇒ D: Uitblijven van de menstruatie
2.2
Anorexia nervosa: subtypes
•
•
Beperkende type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa betrokkene niet
geregeld bezig met vreetbuien of laxeren (dat wil zeggen zelfopgewekt braken of het
misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s)
Vreetbuien/purgerende type: tijdens de huidige episode van anorexia nervosa is
betrokkene geregeld bezig met vreetbuien of purgerende maatregelen (dat wil
zeggen zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s)
⇒ Het beperkende type bereikt ondergewicht door amper iets te eten à wat “erin gaat”
onder controle houden
⇒ Het purgerende type behoudt het lichaamsgewicht onder de 85% door purgerende
maatregelen (= compensatie) à maar dit is niet gelijk aan boulimia nervosa (!)
2.3
Bulimia nervosa
⇒ Niet in detail kennen à enkel onthouden: bulimia nervosa wordt gekenmerkt door
normaal gewicht met vreetbuiten + overmatige compensatie (1)
A. Recidiverende episodes van vreetbuien. Een episode wordt gekarakteriseerd door
beide volgende:
1) het binnen een beperkte tijd (vb. twee uur) eten van een hoeveelheid voedsel die
beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder
dezelfde omstandigheden zouden eten
2) een gevoel de beheersing over het eten tijdens de episode kwijt te zijn (vb. het
gevoel dat men niet kan stoppen met eten of zelf kan bepalen wat of hoeveel men
eet)
B. Recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoeneming te voorkomen
zoals zelfopgewekt braken; het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s of andere
geneesmiddelen; vasten; of overmatige lichaamsbeweging (zie subtypes)
Psychiatrie
94
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
C. De vreetbuien en de inadequate compensatoire gedragingen komen beide gemiddeld
ten minste tweemaal per week gedurende drie maanden voor
D. Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door de
lichaamsvorm en het lichaamsgewicht
E. De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episodes van anorexia nervosa
⇒ A: hoeveelheid voedsel = men eet alles door elkaar + dan braakt men (compensatie)
en gaat men zwaar sporten om de calorieën er terug af te krijgen
2.4
Eetstoornis: niet anderszins omschreven
⇒ Enkel nummer 6 kennen
A. De categorie “eetstoornis Niet Anderszins Omschreven” dient voor eetstoornissen die
niet voldoen aan de criteria van enige specifieke eetstoornis. Tot de voorbeelden
horen:
1) “Anorexia nervosa” maar wel menstruatie
2) “Anorexia nervosa” maar normaal lichaamsgewicht
3) “Bulimia nervosa” maar minder dan twee keer per week of korter dan drie
maanden
4) Braken na beperkte hoeveelheid voedsel
5) Herhaald kauwen en uitspugen, nier doorslikken
6) Vreetbuien stoornis (“Binge-eating disorder”): terugkerende episodes van
vreetbuien in afwezigheid van het geregeld tonen van inadequate compensatoire
gedragingen die karakteristiek zijn voor bulimia nervosa
- wordt in toekomstig DSM een aparte categorie
⇒ Binge-eating: deze mensen hebben overgewicht + te weinig compensatie (niet of
onvoldoende)
Psychiatrie
95
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 10: Middelengerelateerde en
verslavingsstoornissen
1.
Historische visies
1.1
Historische visies: deel 1
•
Voor de 20ste eeuw: morele model
Ø Verslaving is een morele zwakte
Ø Behandeling: in gevangenissen en heropvoedingsgestichten
Ø Huidige visie
§ Geen wetenschappelijke steun voor morele model
§ Restant: zorgboerderijen en opvangvoorzieningen voor verslaafden in
strafinrichtingen
⇒ Mensen hadden een probleem met hun geweten en hun wilskracht en moesten
opnieuw opgevoed worden
⇒ Ook vandaag zijn er nog steeds methodes die opvoedkundig gericht zijn (bij
drugsverslaving,…)
⇒ Maar verschil met vroeger: werden in gevangenissen gestoken, streng regime,
strafmaatregel,…
⇒ Nu is het vrijwillig à enkel gedwongen in zeer ernstige en acute situaties
⇒ Vroeger ging men er ook vanuit dat het product op zich de oorzaak was van het
probleem à men ging alle middelen verbieden en dan zou het wel opgelost zijn à
maar: het probleem ging zich verschuiven (vb. illegaal drank stoken,…)
1.2
Historische visies: deel 2
•
Begin 20ste eeuw: farmacologische model
Ø Oorzaak van de verslaving ligt in het verslavende potentieel van de stof
Ø Aanpak: toegang tot deze stoffen minimaliseren
§ Vb.: drooglegging VS 1920-1933
Ø Huidige visie
§ Geen wetenschappelijke steun voor farmacologische model
§ Restant: War on Drugs tegen heroïne en cocaïne met een toename
van de georganiseerde criminaliteit als gevolg
•
1930-1950: psychoanalytisch model
Ø Oorzaak: verslaving is een symptoom van karakterneurose (of
persoonlijkheidsstoornis)
Ø Aanpak: langdurige psychotherapie voor de verslaafde
Ø Huidige visie
§ Restant: psychotherapeutische gemeenschappen
⇒ Wat later ontstond het idee dat het probleem van verslaving te maken had met de
persoon in kwestie à mensen moesten langdurig psychotherapeutisch behandelt
worden
Psychiatrie
96
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Dit is niet onjuist gebleken, maar de verwarring was om toch te denken dat de
fundamentele oorzaak echt in de persoonlijkheid lag, terwijl we nu zien dat het eerder
een co-morbiditeit is à mensen met een verslaving hebben ook vaak nog één of
meerdere andere problemen
1.3
Historische visies: deel 3
•
1940 – 1960: ziektemodel van Jellinek
Ø Oorzaak:
§ Er zijn fundamentele pre-morbide verschillen op biologisch en
psychologisch vlak tussen de verslaafde en de niet-verslaafde
§ Verslaving is een ziekte met als symptomen het ongecontroleerd
gebruik van middelen en lichamelijke afhankelijkheid (tolerantie +
onthouding)
Ø Aanpak: gematigd gebruik is niet mogelijk voor de verslaafde en totale
abstinentie is de enige behandelingsmogelijkheid
Ø Huidige versie
§ Er is wetenschappelijke evidentie dat er geen absoluut verschil is
tussen de verslaafde en de niet verslaafde
§ Restant: AA voor patiënten met alcoholafhankelijkheid
⇒ Jellinek ging ervan uit dat mensen die verslaafd geraken er als het ware mee
geboren zijn à dit is niet helemaal waar à er zijn nuances in verschil van hersenen,
maar geen super grote verschillen
⇒ Is dus ook iets te eenzijdig
⇒ Men gaat er wel vanuit dat er een bepaalde kwetsbaarheid is binnen vb. een gezin,
een familie à je ziet hier vaak wel een rode draad in
⇒ Het aangeleerde gedrag heeft dus een biologisch genetische basis
⇒ De omgeving waar mensen in terecht komen kan ook faciliterend zijn voor een
verslavingsprobleem
⇒ Biosociale aanpak blijft standhouden à maar is een beetje een holistische manier
van denken
1.4
Historische visies: deel 4
•
1970 – 1980: biopsychosociale model
Ø Oorzaak: gebaseerd op een aantal observaties
§ Gedragstherapie van verslaving gunstig beïnvloeden
§ Vietnam veteranen met heroïne-afhankelijkheid herstelden spontaan
na hun terugkeer naar de VS
§ Er is een overgang tussen gebruik – overmatig gebruik – misbruik –
verslaving
Ø Aanpak:
§ Aangeboren kwetsbaarheid (neurobiologisch) – medicijnen
§ Persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) – psychotherapie
§ Sociale omstandigheden – sociale zorg, vb. huisvesting,
budgetbegeleiding
Psychiatrie
97
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.5
Historische visies: deel 5
•
Heden:
Ø Oorzaak:
§ Het medisch-biologische aandeel in het biopsychosociale model wordt
sterker
§ Verslaving wordt geconcipieerd als een “hersenziekte” met aldus een
aangeboren kwetsbaarheid
§ Hierbij leidt gebruik tot (partiële) onomkeerbare veranderingen (craving
– herval)
Ø Aanpak:
§ Medicatie
§ Gedragstherapie
⇒ Het aandeel van “er is een biologische factor” wordt groter
⇒ Het middel verandert iets in de hersenen waardoor ze anders gaan functioneren en
de verslaving onderhouden wordt
⇒ Het idee van verslaving te kunnen verklaren door de hersenen te analyseren en
mensen te gaan uitleggen wat er gebeurd, wordt veel gebruikt heden ten dagen
⇒ Grootste aandeel is gedragstherapeutisch + ook medicatie à men gaat ook vaak
werken met de context (het gezin, de partner,…)
⇒ Dus vandaag: biosociaal met de nadruk op het medische stuk
2.
Neurobiologie - dopamine en afhankelijkheid
1)
2)
3)
4)
5)
2.1
Het dopaminerge systeem
Directe en indirecte stimulatie
Fysiologische functie van het beloningssysteem
Het principe van Behavioural Dynamics
Activatie: drugs vs. lichaamseigen substanties
Het dopaminerge systeem
⇒ Als er één neurotransmitter is die je moet associëren met verslaving = dopamine (!)
⇒ De cellichamen liggen diep in de oudere hersenstructuren à hier wordt dopamine
geproduceerd à zo via banen naar andere delen in de hersenen getransporteerd
(frontale cortex, hippocampus, striatum,…)
⇒ Dopamine speelt vooral een rol in gebieden verantwoordelijk voor:
- Motivatie à je krijgt een soort van beloning om dingen te blijven doen à bij
middelengebruik zijn er in dit “reward” gedeelte problemen à we zien vaak bij
mensen met verslaving dat zij niet zo snel tevreden zijn met een bepaalde
beloning à ze hebben minder plezier in de kleine dingen à de drang om
krachtiger beloond te worden is sterker bij hen
- Plezier/euforie
- Motore functies
⇒ Axon loopt uit naar het cellichaam à dopamine zit in de blaasjes en dit wordt
vrijgesteld in de spleet à dopamine werkt enkel als het in de spleet zit à
scheikundige verandering die een elektrische verandering veroorzaakt
Psychiatrie
98
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ We zijn niet constant aan het uitkijken naar beloning à bij mensen met een
verslaving is dit wel zo à constant hoge activiteit van dopaminerge prikkels (=
craving)
⇒ Dus: dopamine opgeslagen in blaasjes, stimulus komt en zorgt ervoor dat de
dopamine wordt vrijgelaten à deze stimuleert dan een receptor à enz..
⇒ Alles wat te veel is wordt terug gerecupereerd, terug opgeslagen in de blaasjes
⇒ Hoe komt het nu dat onze hersenen op alle soorten drugs die bestaan reageren? à
ze hebben geen specifieke receptoren voor alle soorten drugs, maar ze hebben wel
een aantal receptoren waarop alle drugs reageren à de omzetting naar de dopamine
vrijlating zorgt voor een effect à welke soort drugs je ook neemt, het wordt altijd
vertaald in een toename van de dopamine vrijlating à de dopamine gaat dus altijd
stijgen
⇒ Nucleus accumbens = zone waar de “reward” zit
⇒ Cellichaam met dendrieten à op de dendrieten zitten receptoren à bij het innemen
van een bepaalde stof gaat het binden op de dendrieten, prikkel komt en dopamine
wordt vrijgesteld
2.2
Directe en indirecte stimulatie
⇒ Indirecte stimulatie = bepaalde drugs die
indirect gaan stimuleren ter hoogte van de
dendrieten (linkerkant) en ter hoogte van
de synaptische spleet wordt dan de
dopamine verhoogd als gevolg van een
prikkel (rechterkant) à dit geldt voor de
meeste drugs
⇒ Directe stimulatie = werken ter hoogte van
de nucleus accumbens, rechtstreeks
inwerken op de dopamine à ofwel meer
dopamine naar buiten laten komen en de
transporter die de overschot terug naar
binnen haalt blokkeren (vb. bij cocaïne), zo
gaat het rechtstreeks zorgen dat er meer
krachtige stimulus is à ofwel veel meer
dopamine uit de blaasjes pompen en de
transporter die de overblijvende dopamine
binnenhaalt omdraaien waardoor er nog
meer dopamine naar buiten wordt gepompt
(vb. bij amfetamines)
2.3
Fysiologische functie van het beloningssysteem
⇒ Je kan die beloning ook halen uit andere activiteiten (sporten, seks,…)
⇒ De meeste mensen slagen erin om hun beloning te krijgen uit normale, gezonde
activiteiten en hebben geen nood aan andere middelen om dit te verkrijgen
⇒ Onze hersenen hebben nu eenmaal een systeem ontwikkeld om ons te belonen, en
hier maken de drugs gebruik van
⇒ Voor de meeste mensen is de normale beloning genoeg à maar mensen die een
verslaving ontwikkelen hebben niet genoeg aan de normale beloning
Psychiatrie
99
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Sommige mensen zullen gevaarlijkere sporten opzoeken,… Andere mensen zullen
naar middelen grijpen
⇒ Het is voorzien dat we werken om beloning, maar het is pas als we het systeem gaan
gebruiken om te werken op drugs, dat het pathologisch wordt
⇒ Vb. bij amfetamine à tien keer zoveel dopamine vrij vergeleken met normaal à heel
harde prikkel à de snelheid van dit effect is nergens anders door te evenaren
⇒ Dit is het grote probleem bij drugs à er zijn weinig activiteiten die je kan doen die zo
snel zo’n kick geven à dit is één van de belangrijke factoren die meespelen in het
ontwikkelen van een verslaving
⇒ Andere activiteiten (vb. eten, seks,…) zorgen ook voor een toename van dopamine,
maar minder krachtig
⇒ Het fysiologisch beloningssysteem is dus voldoende voor de meeste mensen, maar
voor sommige kwetsbare mensen is dit niet voldoende en het gebruik van middelen
op zich zorgt ervoor dat ze gaan blijven gebruiken
2.3.1
•
•
Belangrijke opmerking: activiteit van de midbrain DA neuronen
Midbrain DA neuronen: laag niveau van spontaan vuren
Sterke toename van DA activiteit:
Ø Onvoorspelbare gewenste stimuli
Ø Wanneer het leren toeneemt worden DA neuronen vroeger actief, gerelateerd
aan gebeurtenissen die de stimuli voorspellen
⇒ Het denken aan het gebruik van de drug zorgt al voor een toename van de dopamine
à dit is dus een probleem bij behandeling, want alleen het feit dat ze erover spreken
of eraan denken doet het dopaminerge systeem al stijgen à de hersenen zijn dus
geconditioneerd
⇒ Het systeem blijft dus langdurig actief, dit zorgt voor de craving
2.4
Het principe van Behavioural Dynamics
⇒ Mensen met middelenproblematiek hebben minder controle en kunnen dus minder
goed bepaalde prikkels onderdrukken
⇒ Om iets te kunnen leren, dingen te onthouden, moet je aandacht hebben à wanneer
je verslaafd bent is je focus selectief op het product waaraan je verslaafd bent à de
aandachtsfunctie is dus wel goed ontwikkeld maar de selectief à de input die ze
krijgen
⇒ Probleem: als je therapie aanbiedt, is het heel moeilijk om hun aandacht daar op te
richten, komt dus niet goed binnen
⇒ Nieuwe informatie die hen bepaalde patronen zou kunnen afleren, komt dus heel
moeilijk binnen
⇒ Als je het gedrag van de patiënt beter begrijpt, dan kan je er ook beter mee omgaan
à je weet dat je hun probleem niet op een paar dagen kan oplossen à hun systeem
is ontregeld en het kan maanden tot jaren duren om het systeem terug goed te
krijgen
Psychiatrie
100
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.5
Activatie: drugs vs. lichaamseigen substanties
⇒ We hebben lichaamseigen substanties die een gelijkaardige werking hebben als
bepaalde drugs
•
•
3.
Beloning ~ mesolimbische dopaminerge pathway
Input vanuit lichaamseigen substanties:
Ø Endorfines (morfine/heroïne)
Ø Anandamide (marihuana)
Ø Acetylcholine (nicotine)
Ø Dopamine (cocaïne/amfetamine)
Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen - DSM-criteria
•
Vroeger in DSM4:
Ø Onderscheid tussen afhankelijkheid en misbruik van een middel
Ø Probleem was dat het onderscheid moeilijk te maken was
•
Nu in DSM5 één categorie: substance use disorder (= middelengerelateerde en
verslavingsstoornissen)
⇒ Drie onderscheiden: intoxicatie door een middel, ontwenning van een middel en
psychische stoornissen door een middel/medicatie
3.1
Stoornissen in het gebruik van een middel: criteria (clusters)
•
11 criteria, geclusterd in vier groepen:
1) Beperkte controle over middelgebruik (1-4)
2) Sociale beperkingen (5-7)
3) Risicogebruik (8-9)
4) Farmacologische criteria (10-11)
1) Middel in grotere hoeveelheden of langduriger dan de bedoeling was
2) Persisterende wens of vergeefse pogingen om te verminderen of in hand te houden
3) Veel tijd besteed om aan middel te komen, te gebruiken of ervan te herstellen
4) Hunkering (craving) of sterke wens of drang tot gebruik van het middel
5) Recidiverend gebruik, met niet nakomen van verplichtingen op werk, school of thuis
6) Aanhoudend gebruik, ondanks sociale of interpersoonlijke problemen
7) Belangrijke sociale, beroepsmatige of vrijetijdsactiviteiten opgegeven
8) Recidiverend gebruik in situaties waar dit fysiek gevaar oplevert
9) Continueren ondanks kennis dat er door middel lichamelijk of psychisch probleem is
10) Tolerantie
11) Onttrekkingssymptomen
⇒ Minimum twee kenmerken uit de lijst, binnen één jaar
- Eerste vier duiden op controle verlies
- 5,6 en 7 duidt op gedrag dat niet meer logisch is à enorme impact op het
sociale leven
- 8 en 9 duidt op risicogebruik
- 10 en 11 duidt op farmacologische criteria à je gaat steeds meer gebruiken
om hetzelfde effect te blijven bereiken
Psychiatrie
101
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
3.2
•
Tolerantie
a. Behoefte aan een duidelijk toegenomen hoeveelheid alcohol om een intoxicatie of
het gewenste effect te bereiken
b. Een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid
alcohol
•
Onttrekkingssymptomen
a. Het kenmerkende onttrekkingssyndroom van alcohol
b. Alcohol (of een zeer verwante stof zoals een benzodiazepine) wordt gebruikt om
onttrekkingssymptomen te verlichten of te voorkomen
•
Het aantal criteria waaraan je voldoet duidt op lichte, matige of ernstige verslaving
Ø Licht (= 2-3 criteria)
Ø Matig (= 4-5 criteria)
Ø Ernstig (= 6 of meer criteria)
Stoornissen door een middel/medicatie
⇒ Vanaf dat er problemen ontstaan door het middelengebruik of psychologische
verandering, dan spreekt men van een diagnose volgens DSM
1) Intoxicatie door een middel
Ø Zie: de middelspecifieke delen
Ø Algemeen:
A) Omkeerbaar middelspecifiek syndroom als gevolg van recente inname
B) Klinisch significant problematisch gedrag of psychische veranderingen
door effecten van middel op het centrale zenuwstelsel tijdens of kort na
het gebruik van het middel
C) Niet toe te schrijven aan een somatische aandoening
D) Niet beter door een andere psychische stoornis verklaard
2) Onttrekking van een middel
Ø Zie: de middelspecifieke delen
Ø Algemeen:
A) Middelspecifieke problematische gedragsverandering (met bijhorende
somatische en cognitieve verschijnselen) als gevolg van staken of
afbouwen na langdurig en intensief gebruik
B) Klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in sociale of
beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere
belangrijke terreinen
C) Niet toe te schrijven aan een somatische aandoening
D) Niet beter door een andere psychische stoornis verklaard
3) Psychische stoornissen door een middel/medicatie
Ø Elke psychische stoornis door een middel/medicatie is in het
desbetreffende hoofdstuk beschreven
§ Vb. Bij de depressieve stemmingsstoornissen
§ Vb. zie verder: delirium
Ø Gemeenschappelijke kenmerken:
A) Klinisch significante symptomatische presentatie van een psychische
stoornis
Psychiatrie
102
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
B) Aanwijzingen uit anamnese, lichamelijk onderzoek of labo-uitslagen
§ Ontstaan tijdens of binnen een maand na intoxicatie of
onttrekking
§ Vanuit het betreffende middel (of medicatie) is dit bekend
C) Stoornis kan niet beter worden verklaard door een onafhankelijke
psychische stoornis
§ Stoornis ging vooraf aan het begin van de intoxicatie of
onttrekking of blootstelling
§ Persisterende stoornis (minstens één maand) (niet voor
neurocognitieve stoornissen)
⇒ Psychische stoornissen door middel/medicatie
⇒ Wanneer de psychische stoornis en het middelengebruik niet meer los van elkaar te
verklaren is
⇒ Alcohol kan allerlei psychiatrische stoornissen veroorzaken
⇒ Andere producten, zoals vb. cannabis, veroorzaken veel minder stoornissen
•
Delirium door (vermeld de somatische aandoening)
A. Bewustzijnsstoornissen (verminderde helderheid) met verminderd vermogen om
de aandacht te richten, vast te houden of te verplaatsen
B. Verandering in cognitieve functie (geheugen, desoriëntatie, taalstoornis) of
ontwikkeling van een waarnemingsstoornis, niet toe te schrijven aan dementie
C. De stoornis stelt zich in korte tijd (uren tot dagen) in en neigt ertoe in het verloop
van de dag te fluctueren
D. Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of labo dat de
stoornis veroorzaakt is door een somatische aandoening
⇒ Delirium = algemeen begrip à toestand van verwardheid, wisselend bewustzijn en
verandering in cognitieve functies (oriëntatie, geheugen, taal,…)
⇒ Plots begin, schommelend verloop, en meestal na een tijd spontaan herstel
⇒ Je kan het krijgen door een intoxicatie, door ontwenning,… à vb. alcohol langdurig
misbruikt hebben en dan stopzetten, kan een zeer ernstig delirium veroorzaken
⇒ Het moet erger zijn dan de verschijnselen die gewoonlijk samengaan met een
intoxicatie-syndroom
⇒ Onthoudingsdelirium = zich ontwikkelend kort na een onthoudingssyndroom à
alcohol, Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum, of een ander middel
Psychiatrie
103
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
4.
Middelen en middelspecifieke syndromen
⇒ De marge tussen illegale drugs en voorgeschreven geneesmiddelen is vaak heel
nauw
•
Overzicht, specifieke beschrijving en farmacologische behandeling van aan
Ø Alcohol gebonden stoornissen (alcohol-related disorders)
Ø Amfetamine (of een amfetamine verwant middel) gebonden stoornissen
(Amphetamine (of amphetamine-like) –related disorders)
Ø Cafeïne gebonden stoornissen (Caffeine-related disorders)
Ø Cannabis gebonden stoornissen (Cannabis-related disorders)
Ø Cocaïne gebonden stoornissen (Cocaïne-related disorders)
Ø Hallucinogeen gebonden stoornissen (hallucinogen-relted disorders)
Ø Een vluchtige stof gebonden stoornissen (Inhalant-related disorders)
Ø Nicotine gebonden stoornissen (Nicotine-related disorders)
Ø Opioide gebonden stoornissen (Opioid-related disorders)
Ø Fencyclidine (of een fencyclidine verwant middel) gebonden stoornissen
(Phencyclidine (or Phencyclidine-like) –related disorders
Ø Sedativum, hypnoticum of anxiolyticum gebonden stoornissen (Sedative-,
Hypnotic, or Anxiolytic-related disorders)
4.1
Stimulantia
4.1.1
Cocaïne
•
Productbeschrijving
Ø In poedervorm (= “snuiven”)
Ø Roken in waterpijp (= “free-basen”)
Ø Inhibitor van mono-amine transporters
Ø Release van DA
Ø Leidt tot een acute toename van dopamine à gevolg: euforie,
verminderde moeheid, mentale alertheid
Psychiatrie
104
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Bij matige dosis:
Ø Gewenste effecten: euforie, mentale scherpte en verminderde
vermoeidheid
Ø Ongewenste effecten: tremor, emotionele labiliteit, rusteloosheid,
irritabiliteit, stereotypieën
•
Bij hogere doses
Ø Intense angst en paniek
Ø Gedesorganiseerd denken (“Cocaïne delirium”)
Ø Paranoia / hallucinaties (tactiel, olfactorisch)
Ø Hyperintensieve crisissen
Ø Tachycardie / ventriculaire irritabiliteit
Ø Hyperthermie
Ø Respiratoire depressie
•
Bij overdosis
Ø Epileptische insulten
Ø Arythmie en acuut hartfalen (zelfs bij eerste gebruik)
Ø CVA: hemorrhagie of infarct
•
Tolerantie:
= steeds hogere dosis nodig voor hetzelfde effect te verkrijgen
§ Groter risico tot toxiciteit
•
Sensitisatie of reverse tolerantie:
= bij de reguliere en euforiserende dosis treedt plots een acute intoxicatie op, met
frequent paranoïde psychose (zie: positieve SS in schizofrenie ~ teveel mesolimbisch
dopamine)
Ø Herhaalde intoxicaties met cocaïne leidt tot adaptaties van dopamine
systeem
Ø Zoals: sensitisatie of “reverse tolerance”
Ø Dit kan leiden tot een acute paranoïde psychose
•
Onthouding
A) Het staken of verminderen van cocaïne dat aanzienlijk en van langere
duur is geweest
B) Sombere stemming en twee of meer dan de volgende in uren of dagen
volgend op A
§ Moeheid
§ Levendige, onaangename dromen
§ Insomnia of hypersomnia
§ Verhoogde eetlust
§ Psychomotorische vertraging of agitatie
C) Symptomen van criterium B veroorzaken lijden of beperkingen in het
sociale of professionele functioneren
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
De kick van cocaïne is moeilijk te evenaren, dat is wat het zo verslavend maakt
Ook bij inhaleren zeer groot verslavingspotentieel à rechtstreeks naar de hersenen
Bij hoge dosissen ook ongewenste effecten
Het effect is medisch niet te onderschatten
Steeds meer nodig om hetzelfde effect te krijgen à groter risico tot overdosis
Psychiatrie
105
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Vaak sombere stemming wanneer ze ermee stoppen, grote craving,… à lastig maar
niet gevaarlijk, geen medicatie nodig
4.1.2
•
Amfetamines
Productbeschrijving
Ø Methamfetamine (“Meth”)
Ø Dexamfetamine (Dexadrine)
§ D-isomeer is 3-4x sterker dan de L-isomeer
Ø Methylphenidate (Rilatine)
§ Mildere werking maar gelijkaardige actie
⇒ Relatine heeft ook een amfetamine-achtige werking à wordt ook gebruikt voor
behandeling van narcolepsie en ADD + behandeling van depressie bij terminale
patiënten
⇒ Wordt vaak misbruikt à wordt ook gedeald op de zwarte markt (speed), wordt vaak
ook ingespoten
•
Bij matige dosis
Ø Euforie
Ø Toegenomen mentale alertheid
Ø Zelfvertrouwen
Ø Energie
Ø Irritabiliteit
•
Bij matige tot hogere dosis
Ø Fysieke complicaties
§ Angina
§ Arhythmieën
Ø Psychische complicaties
§ Convulsies
§ Delirium en verwaardheid
§ Amfetamine psychose’ (>> cocaïne)
o Paranoïde
o Olfactorische en tactiele hallucinaties
o Kenmerken van manie
⇒ Amfetamine werkt langer dan cocaïne à duurt langer om uit het lichaam te krijgen,
geeft dus ook vaak langduriger ongewenste symptomen à vb. psychose krijgen door
de drug, ermee stoppen maar na twee weken nog steeds met de psychose zitten à
kan lang duren
⇒ Vaak ook krabben omdat er “beestjes onder hun huid zitten” = tactiele hallucinaties
⇒ De gap tussen starten met het gebruik en hulp zoeken is altijd redelijk groot
4.1.3
•
Cannabis
Productbeschrijving
Ø Marihuana is de naam van de plant Cannabis sativa
§ Hasjiesj: gedroogde en verpulverde hars van de plant
o Gerookt (joints) of gegeten (cake)
o Cannabis olie (“hash oil”) bevat 60-80% THC op sigaret
o “Five times as potent as in 1970’s”
Psychiatrie
106
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Bij adolescenten; beste predictor van subsequent cocaïne gebruik (“Gateway” drug)
•
Werkingsmechanisme
Ø Endogene substantie: anandamide (derivaat en arachidonzuur)
Ø Marihuana: THC à bindt aan high affinity cannabinoide receptoren op
zenuwcellen
§ Hoge concentratie in:
o Hippocampus
o Striatum
o Cortex
o Cerebellum
•
Bij matige dosis
Ø Stemming:
Ø Initiële euforie en welbehagen
Ø Alleen: relaxatie en slaap
Ø In groep; vaak lachbuien
Ø Cognitie:
§ Verminderd korte termijn geheugen
§ Verminderde aandacht en leervermogen
§ Verhoogde reactietijd
§ Bemoeilijkte complexe taakuitvoering
Ø Motoriek:
§ Bemoeilijkte coördinatie (reeds na 1-2 sigaretten)
§ Gedurende 4-8 uur (dus: ook na de euforische roes)
§ Risico bij autorijden
Ø Perceptie:
§ Veranderde zintuiglijke functies (auditief/visueel)
§ Veranderde tijds- en zelfperceptie
•
Bij hoge dosis
Ø Fysieke complicaties
§ Tachycardie
§ Orthostatische hypotensie
§ Rode conjunctiva
§ Dilatatie bronchi
Ø Psychische complicaties
§ Paniekaanvallen
§ Paranoïde psychose
§ Hallucinaties
•
Intoxicatie: stoornissen door cannabis
1) Cannabis afhankelijkheid
2) Misbruik van cannabis
3) Cannabis intoxicatie (zie verder)
4) Cannabis intoxicatie, met waarnemingsstoornissen
5) Delirium door cannabis intoxicatie
6) Psychotische stoornis door cannabis, met wanen
7) Psychotische stoornis door cannabis, met hallucinaties
8) Angststoornissen door cannabis
•
Chronisch gebruik
Ø “amotivationeel syndroom” (= apathie, verminderde beoordelingsfunctie,
minder concentratie,…)
Psychiatrie
107
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Vooraf bestaande psychiatrische ziekten beïnvloeden (= psychotische
ziektebeelden)
Ø Chronische longziektes (= bronchitis, astma, keel- en longkanker,…)
Ø Seksuele functies
§ Man: verminderd testosteron, impotentie, inhibitie spermatogenese
§ Vrouw: gestoorde ovulatie, hypomenorrea, …
Ø Teratogeen
§ Te laag geboortegewicht
§ Foetale anomalieën, mogelijks grotere kans op leukemie
•
Onttrekking
Ø Verloop van onttrekking
Ø Begint na ongeveer 1-5 dagen
Ø Kan 5-10 dagen duren
Ø Late onttrekkingsperiode: na ongeveer 1-2 weken is de belangrijkste periode
van herval
Ø Symptomen
§ Craving naar de euforie van de drug
§ Angst
§ Irritabiliteit
§ Depressie
§ Anorexia, gewichtsverlies
§ Zweten (vooral handpalmen)
Ø Geen specifieke behandeling
⇒ THC is het actieve product in cannabis
⇒ Cannabis gebruik leidt ook vaak tot gebruik van andere drugs à opbouw
⇒ Hangt ook heel hard af van persoon tot persoon of het verder ontwikkelt naar ander
druggebruik
⇒ De receptoren die we hebben voor de anandamide daar bindt de marihuana aan
⇒ Ontwenningsverschijnselen: niet zo extreem als bij alcohol,.. Wel wat craving, wat
geïrriteerd zijn,… Geen specifieke behandeling nodig
4.1.4
Hallucinogenen
•
Chemische samenstellingen die lijken op neurotransmitters,…
Ø Werkingsmechanisme
Ø LSD = lyserginezuur + diethylamide (bevat indol-kern zoals serotonine)
Ø Stimulatie 5-HT1 receptoren: remming 5-HT neuron
Ø Stimulatie van 5-HT2a receptoren ~ hallucinogeen effect
Ø Vrijzetten van catecholamine (NA, DA)
•
Werking:
Ø Analoge structuur als amfetamines (mono-amine agonist: DA en 5-HT)
Ø Werking vergelijkbaar met hallucinogenen (serotonine-2A receptor agonisme
•
Opmerking:
Ø Bij laboratorium dieren:
§ Persisterende biochemische afwijking: degeneratie van serotonerge
axonen! (zelfs na sporadisch gebruik)
§ Veranderingen in de geheugenprocessen (na enkele maanden clean:
partiële verbetering, nooit volledig)
Psychiatrie
108
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
4.1.5
•
LSD
Intoxicatie
Ø Somatische effecten (vlug):
§ Zwakte
§ Somnolentie
§ Misselijkheid
§ Paresthesieën
§ Pupilverwijding
§ Bloeddrukverhoging
§ Tachycardie
Ø Psychische effecten:
§ Inwendige gespannenheid (na 30-60’) à eventueel “bad trip” = paniek
à ontlading in gelach of tranen
§ Psychotische belevenissen (na 2-3u) à visuele illusies en
hallucinaties (distorsies); zelfden auditief à perceptuele veranderingen
(vb. tijdsbesef)
§ Gevoel van onthechting (na 4-5u) à magische controle over allerlei
zaken
4.1.6
MDMA (ecstasy)
•
•
Intoxicatie
Gewenste effecten: “euforie” (maar kan ook psychotische symptomen opleveren)
Ø Zelfvertrouwen stijgt
Ø Zelfaanvaarding stijgt
Ø Verminderde remmingen
Ø Empathie stijgt
•
Toxische effecten:
Ø Misselijkheid
Ø Transpiratie
Ø Pupildilatatie
Ø Hypertensie
Ø Tachycardie
Ø Zelfoverschatting
Ø Irritatie
Ø Hallucinaties
4.1.7
•
Opmerking bij gebruik van hallucinogenen
Risico op persisterende waarnemingsstoornis door hallucinogenen (“flashbacks”)
A) De herbeleving, volgend op het staking van het gebruik van een
hallucinogeen, van één of meer zintuiglijke symptomen die beleefd worden
tijdens de intoxicatie door het hallucinogeen (vb. geometrische
hallucinaties, foutief, waarnemen van bewegingen in de periferie van de
gezichtsverleden, kleurige flitsen, intensievere kleuren, reeksen van
beelden van bewegende voorwerpen, halo’s rond voorwerpen, macropsie
of micropsie)
B) Veroorzaken in significantie mate lijden of beperkingen in het sociaal of
beroepsmatig functioneren
⇒ Niet zo duidelijk hoe de flashbacks en hallucinaties te verklaren zijn
Psychiatrie
109
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Behandeling niet kennen
⇒ GHB à oorspronkelijk aan anestheticum à zeer onderdrukkend middel à wordt
vaak gebruikt in het nachtleven à Zeer gevaarlijk omdat de drempel tussen de dosis
die nodig is voor een gewenst effect en de dosis voor bijwerkingen te ontwikkelen
zeer laag is
⇒ Bij verslaving hieraan en daarna stoppen krijg je zeer ernstige
ontwenningsverschijnselen
⇒ De illegale markt maakt dagelijks nieuwe varianten hierop en op den duur weet men
niet meer wat er juist op allemaal in zit en wat er de ronde doet in het nachtleven à
komen vb. mensen op spoed binnen die niet voldoen aan de klassieke symptomen
en het is heel moeilijk om na te gaan welke variant ze juist genomen hebben omdat
er zoveel de ronde doen
4.1.8
•
•
•
•
•
Opiaten
Productbeschrijving I
Heroïne
Ø Bron: semisynthetisch uit morfine
Ø Andere namen: Brown sugar
Morfine
Ø Bron: natuurlijk (uit opium)
Fentanyl
Ø Bron: synthetisch
Ø Andere namen: synthetische heroïne, China White
Codeïne
Ø Bron: uit morfine
Ø Anti-hoestmiddel
•
Productbeschrijving II
Ø Morfine (1803) uit opium
Ø Heroïne (1875, Bayer)
§ “Anti-hoestmiddel dat geen verslaving opwekt”
§ “Behandeling van verslaving aan morfine” (tot 1920)
•
Werkingsmechanisme
Ø Geneesmiddelen (agonisten)
§ Sterk: morfine, methadon, heroïne
§ Matig: codeïne
Ø Antagonisten (!!)
o Naloxone (Narcan)
§ Naltrexone
•
Bij matige dosis:
Ø Medische reden van toediening: analgesie
Ø Gewenste effecten door gebruiker: euforie, sedatie (blijft bewust), “nodding”
(oppervlakkigheid)
Ø Ongewenste effecten voor gebruiker: constipatie, urine retentie, miose
•
Bij opiaat overdosis:
Ø Bewusteloosheid
Ø Miosis (pinpoint pupils)
Psychiatrie
110
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Trage en oppervlakkige ademhaling (tot respiratoir falen) à verminderde
gevoeligheid ademhalingscentrum voor gestegen pCO2
Ø Behandeling bij overdosis: antagonist (!) à naloxone
•
Chronisch gebruik
Ø Tolerantie: duidelijk bij herhaalde toediening à komt niet voor qua constipatie
en pupil constrictie
•
Onttrekking
Ø Wanneer?
- Staken (of vermindering) van het gebruik van opioide dat aanzienlijk
en van langere duur is geweest (enkele weken of maanden)
- Toediening van een opioïde-antagonist na een periode van opioïdengebruik
Ø Symptomen:
o Drie of meer van volgende:
- Dysfore stemming
- Misselijkheid of braken
- Spierpijnen
- Tranenvloed of loopneus
- Pupilverwijding, kippenvel of transpireren
- Diarree
- Geeuwen
- Koorts
- Insomnia
⇒ Opium oorspronkelijk uit klaprozen
⇒ Laten synthetisch nagemaakt (heroïne,…)
⇒ Morfine heel veel gebruikt als pijnstiller à de grens tussen gebruik en misbruik is
weer zeer nauw
⇒ Geeft euforie,… maar bij overdosis leidt het tot bewusteloosheid,…
⇒ Behandeling niet kennen
⇒ Ontwenning: cold turkey
⇒ Methadon als substituut à hulpmiddel om te stoppen + risico op herval wordt kleiner
(bij goede opvolging) à kritiek vaak dat je de ene drug vervangt door een andere
drug à principe van de harm reduction = grotere kwaal vervangen door een kleinere
kwaal
4.1.9
Alcohol en sedativa
•
Werkingsmechanisme
Ø Stimulatie van GABA inhibitie
Ø Reductie van glutamaat excitatie
Ø Vrijzetting van opiaten
Ø Vrijzetting van endocannabinoiden
Ø + indirecte stimulatie van dopaminerg systeem
•
Alcoholgerelateerde stoornissen
Ø Omgeving à beschikbaarheid van alcohol, opgedane ervaringen, stress
§ Genetica en fysiologie à familiale component; variantie voor 60%
verklaard door genetica (!), dopamine D2 receptor gen allel is gelinkt
Psychiatrie
111
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
aan voorbeschiktheid (slechts 1-2% verklarend), acute
alcoholgerelateerde bloosreactie = minder risico
•
Alcohol intoxicatie
A) Recent gebruik van alcohol
B) Gedrags- of psychische veranderingen
C) Één of meer van volgende:
1. Lallende spraak
2. Coördinatiestoornissen
3. Onzekere gang
4. Nystagmus
5. Stoornissen in de aandacht of het geheugen
6. Stupor of coma
•
Stoornissen in alcoholmisbruik
Ø Zie: algemene criteria stoornis in gebruik van een middel
Ø Dikwijls:
§ Psychische problemen: gedragsproblemen, depressiviteit, angst en
insomnia
§ Maag-darm: gastritis, maag en dunne darm zweren, levercirrose en
pancreatitis (15%), kanker van slokdarm
§ Hart en bloedvaten: hypertensie, cardiomyopathie
§ Zenuwstelsel: perifeer (perifere neuropathie, spierzwakte,…), centraal
(geheugenstoornissen, cerebellaire degeneratie + in relatie met
vitamine B tekort = Wernicke-Korsakov syndroom)
•
Onthouding:
A) Staken of vermindering van het gebruik van alcohol dat aanzienlijk en van
lange duur is geweest
B) Twee of meer van volgende symptomen
1. Autonome hyperactiviteit ( transpireren of polsfrequentie >100)
2. Toegenomen tremor aan de handen
3. Insomnia
4. Misselijkheid of braken
5. Visuele, tactiele of auditieve hallucinaties of illusies
6. Psychomotorische agitatie
7. Angst
8. Grand mal insulten
C) Symptomen in B veroorzaken beperkingen in sociaal of beroepsmatig
functioneren
⇒ Alcohol is het meest gebruikte psycho-actief middel à heeft een zeer breed
werkingsmechanisme
⇒ Alcohol bindt op de GABA receptor en gaat de GABA inhiberen (= slaperig worden,
vertragen,…)
⇒ Het reduceert ook de glutamaat excitatie (= minder energie)
⇒ Zet opiaten vrij (= bootst het effect van opiaten na à zie: pijnstillend)
⇒ Zet endocannabinoiden vrij
⇒ Hangt ook af van persoon tot persoon wat voor effect het geeft
⇒ Heel heftig ontwenningsbeeld
Psychiatrie
112
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Antabuse (medicatie) à Sociale controle en medisch toezicht à die combinatie kan
bij een aantal mensen wel het verschil maken om toch langdurig eraf te kunnen
blijven à maar het doet rechtstreeks niets aan de verslaving
4.1.10
•
•
•
•
•
Sedativa
Benzodiazepines
Bron: synthetisch (geneesmiddel)
Merknamen: Valium, Lexotan, Temesta, Seresta, Librium, Xanax
Effecten: relaxatie, angstwering, hypnotisch, spierverslapping, anti-epileptisch
Werking: binding aan GABA receptor
⇒ Links:
- www.vad.be (à goed voor juiste informatie die zeer goed begrijpelijk is)
- www.trimbois.nl (à goed opvolgen van ook de nieuwe producten)
⇒ Nieuwe psycho-actieve stoffen
⇒ Smartdrugs, designer drugs,… à worden massaal verspreid op de markt maar zijn
meestal niet gekend door de overheid,… à worden vaak gecommercialiseerd onder
de noemer van “supplementen, kruiden,…”
Psychiatrie
113
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 11: Psychosexuologie
⇒ Twee grote blokken: seksuele disfuncties en parafilieën
1.
Inleiding
•
•
•
•
Seksuologie = studie van de seksualiteit
Seksuologie = interdiscipline, hanteert biopsychosociaal model
Seksuologie bestudeert seksualiteit aan de hand van variabelen (sekse, seksuele
oriëntatie, seksuele functie, seksuele identiteit,…)
Seksuologie bestudeert “gezonde” + “ongezonde” seksualiteit
⇒ Seksuologie bestudeert seksualiteit à aantal variabelen die gebruikt worden om de
studie te doen: geslacht, oriëntatie, identiteit, een aantal seksuele functies,…
⇒ Het bestudeert het “gezonde” en het “ongezonde” à de grens hiertussen is niet altijd
even scherp en vaak ook cultuur of context gebonden
1.1 Seks is een biopsychosociaal samenspel
⇒ Seks is per definitie een biopsychosociaal gegeven:
1) We doen het met ons lijf, ons seksueel systeem dient dus adequaat te
functioneren
2) De meesten onder ons beleven het meestal met een vaste partner
3) Wat we denken, bepaalt hoe we situaties benaderen. Maar ook over welke
vaardigheden we beschikken, welke attitudes we erop nahouden etc
4) Maar ook hoe de maatschappij ons bepaalde normen en waarden voorschotelt.
Als seksuoloog vind ik het dan ook vaak onze taak om bepaalde van deze
normen, die soms ook op minder waarheid gestoeld zijn en mythes blijken,
kritisch te beschouwen. Bijvoorbeeld: dient een man altijd initiatief te nemen om te
vrijen, hebben mannen meer zin dan vrouwen etc?
⇒
⇒
⇒
⇒
2.
Belangrijke psychische factor à de hersenen staan mee in voor fysische functies
Micro-context = binnen de relatie
Macro-context = de visie van de samenleving op seks en zaken gerelateerd hieraan
De maatschappelijke visie op seksualiteit en de wetenschappelijke insteekt is enorm
veranderd
Spectrumvisie
•
Wat is normale seksualiteit?
Ø Enorme variatie,
onderscheid tussen
“normale-gezonde” versus “abnormale-verstoorde” seksualiteit(beleving) =
vaag
Ø Spectrumvisie (westerse visie)
⇒ Een aanzienlijk deel van de seksuele beleving bij mensen kan “gezond” genoemd
worden à dit is natuurlijk voor een deel subjectief (= wat mensen er zelf van vinden)
Psychiatrie
114
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Meer opgeschoven naar het midden zit seksuele onvrede = er is geen medisch of
anatomisch probleem, maar die mensen hebben zelf een onvrede over hun
seksualiteit (= verschil tussen hun verwachtingspatroon en de realiteit)
• “Normale”: cultuur, persoon,… gebonden (!)
• “Onvrede”: verschil tussen verwachting en reële prestatie = komt bij iedereen ooit
voor
• “Dysfunctie”: onvrede + blokkade waardoor lijden of interpersoonlijke moeilijkheden
2.1 Cijfers Sexpert (2013, Vlaanderen): seksueel gedrag
⇒ Sexpert – eerste groot Vlaams wetenschappelijk onderzoek
⇒ Gevraagd: bent u seksueel actief? Zo ja, heeft u ooit problemen ondervonden?
à twee groepen: “ja” en “nee”
⇒ Gevraagd aan de groep die “ja” antwoordde:” heeft u daar ook last van? à er zijn
mensen die zeggen dat ze er wel last van hebben en mensen die er geen last van
hebben
⇒ Onderscheid gemaakt tussen seksuele functiestoornissen (= ook de mensen die er
geen last van hebben) en de kleinere groep van de seksuele disfunctie (= zij die er
last van hebben)
⇒ Als we het hebben over pathologie, hebben we het over de disfuncties = er is een
verstoorde seksuele functie en er is een duidelijke distress à dit is ook de groep die
het meest hulp zoekt, omdat ze dus een last ervaren
⇒ Het onderzoek heeft ook specifieker vragen gesteld naar de seksbeleving van
Vlamingen
•
•
•
•
1,21 keer /week seksuele handelingen (man + vrouw, alle leeftijden)
Knuffelen, strelen, vaginale seks, stimuleren genitalia = meest frequent (>80%,
mannen = vrouwen)
Active anale seks: mannen > vrouwen (7.4% vs 4.0%)
Passieve anale seks: vrouwen > mannen (7.6% vs 3.8%)
Psychiatrie
115
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
•
Seksspeeltjes: vrouwen > mannen (19.2% vs 11.0%)
Orale seks krijgen: mannen > vrouwen (55.3% vs 46.9%)
⇒ Aantal seksuele gedragingen die minder frequent voorkwamen, verschil tussen
mannen en vrouwen,…
⇒ Dit behoort allemaal nog tot de normaliteit
⇒ De varieteit is zeer divers, maar blijft tot de normaliteit behoren, volgens vrije wil
⇒ Alles wat mensen doen met instemming is normaliteit à er is geen lijden, geen
verplichting,…
⇒ De cijfers (ook voor de stoornissen) zijn ongeveer gelijk voor elk land
3.
Seksuele respons cyclus
•
Desire
Ø D1-procepties verlangen: spontaan; doch moet meestal geactiveerd worden
door een prikkel
§ In het begin van het model
Ø D2-receptief verlangen: wanneer seksueel opgewonden
§ Tijdens de excitatie fase
Ø Verlangen mannen vs vrouwen
§ Online vs offline
§ Vrouwen meer context nodig, fysiologie
§ Leeftijd
§ Hofmakerij – courtship behaviour
o Evolutionair zouden vrouwen en mannen verschillende
strategieën hebben: vrouwen stabiliteit; affectief, economisch,
veiligheid, voor de kroost à mannen vallen voor symmetrie,
aantrekkelijkheid, jeugd, fertiliteit
⇒ DEOR-model voor vrouwen in jonge koppels: proceptief en receptief verlangen vs bij
reeds langer bestaande seksuele activiteit meer aandacht intimiteit, veiligheid,
aanvaarding. Meer beïnvloeding door cognitieve en emotionele processen en de
mogelijke uitkomsten van deze ervaring (meer emotionele intimiteit, plezier..)
⇒ Meestal worden seksuele functies en disfuncties beschreven aan de hand van de
seksuele respons cyclus
⇒ Seksuele respons cyclus = het verloop van de seksuele activiteit in verschillende
fasen à de pathologie is hierop geënt
•
•
Desire: seksueel verlangen
Ø ♀: offline, vaak niet aanwezig, afhankelijk van context (tactiele prikkels).
Ø ♂: online, sterker aanwezig in fantasie en gedrag (masturbatie), prikkels (vaak
visueel) worden sneller als seksueel geïnterpreteerd. Niet zelden
ongebruikelijke prikkels.
Excitatie: opwinding
Ø ♀: Fysiologische respons (lubricatie en vasocongestie) hoeft niet altijd samen
te gaan met psychologische opwinding
Ø ♂: Fysiologische respons (erectie) en psychologische opwinding gaan haast
altijd samen
Psychiatrie
116
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Orgasme: lustvolle climax
Ø ♀: kwalitatief verschillende types van orgastische respons, multipele
orgasmen mogelijk
Ø ♂: een orgasme per ejaculatie per coïtus of masturbatie
•
Resolutie:
Ø ♀: veel minder uitgesproken aanwezig.
Ø ♂: altijd aanwezig met variabele duur: van minuten tot dagen. Indien geen
orgasme is de resolutie doorgaans veel minder uitgesproken
⇒ Het verschillen tussen mannen en vrouwen is dus niet zo groot à mannen zijn meer
online, vragen meer offline à mannen kunnen makkelijker “switchen” (= overgaan tot
activiteit)
•
Extragenitale veranderingen tijdens seksuele respons cyclus
Ø Fysiologische veranderingen
§ Versnelde AH, toegenomen HR en BD, tepelerectie, transpiratie, sex
flush (maculopapulaire rash), myotonie, mydriasis
Ø Endocrinologie
§ Peptide hormonen en neuropeptiden
o Prolactine à Vrouw: melkproductie
o Hyperprolactinemie: verstoring seksuele/reproductieve functie
o Erectiele dysfunctie
o Inhibitie ovulatie
o Bij orgasme ‘switching off’ arousal cave multiorgasmische
vrouw
o Oxytocine en Vasopressine (ADH)
o Distributie in hersenen en RM
o Secretie door hypothalamus/posterieure hypofyse
o Bij orgasme: faciliteren gladde spier contractie tijdens
ejaculatie en uteriene contracties bij orgasme
o Rol Vasopressine niet gekend
§ Man: androgenen
o Vrije fractie: actief viriliserend hormoon
§ Vrouw: oestrogenen, progesteron en androgenen
o Onduidelijkheid over seksueel gedrag al dan niet beïnvloed
door hormonale veranderingen tijdens menstruele cyclus
⇒ Verlangen naar seks hoort bij onze basisverlangens à er is dus bij iedereen een
basisdrang naar seksualiteit à baseline waardoor mensen seksueel actief kunnen
zijn
⇒ Er is een soort spectrum waar we kunnen zeggen “vanaf daar tot daar is het nog
normaal” à primitief gegeven dat door de jaren heen wel verschoven is (= we
moeten niet alleen meer seks beleven om ons voort te planten, anticonceptie
aanwezig) à we kunnen seksuele activiteit nu volledig loskoppelen van enige vorm
van voortplanting à er kan dus ook een loskoppeling gemaakt worden van de
lustgevoelens (= mensen gaan veel minder voortgaan op hun lustgevoelens en veel
meer tegen hun zin, omdat het nu uitkomt, het gaan doen) à dit kan ook een
oorzaak zijn van meer en meer disfuncties à vermoedelijk is het dus de prijs die
betaald wordt voor de loskoppeling
Psychiatrie
117
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
4.
Classificatie seksuele stoornissen
•
•
•
4.1
DSM5: seksuele dysfuncties – parafilieën – genderdysforie
ICD-10
Codering seksuele problemen (landelijk overleg poliklinieken seksuologie): verwerkt
voorstellen in functie van update DSM-ICD >>> werkbaar instrument
Seksuele disfuncties DSM5
•
•
•
•
•
•
Seksuele disfuncties, stoornissen met betrekking tot:
Ø Seksueel verlangen (enkel mannen)
Ø Seksuele opwinding
§ Man: erectiestoornis
§ Vrouw: seksuele interesse/opwindingsstoornis
Ø Orgasme
§ Man: premature ejaculatie
§ Vrouw: vrouwelijke orgasme stoornis
Ø Genito-pelviene pijn-penetratie stoornis
Seksuele stoornissen door medische aandoening/middel
Parafiele stoornissen
Ø Voyeurisme
Ø Seksueel masochisme stoornis
Ø Seksueel sadisme stoornis
Ø Pedofiele stoornis
Genderdysforie (kinderen vs adolescenten/volwassenen)
Specifiers:
Ø Lifelong/acquired
Ø Generalised/situational
Ø Severity
Criteria
Ø Voortdurend, herhaald
Ø Veroorzaakt lijden
⇒ GPPP-stoornis: toelichting vaginisme en dyspareunie, wegens hoge comorbiditeit
samengenomen
⇒ Elke disfunctie bestaat uit een aantal criteria
⇒ In DSM4 werd er een onderscheid gemaakt tussen stoornissen in seksueel verlangen
bij mannen en bij vrouwen à in DSM5 enkel nog bij mannen, vrouwen is
samengevoegd met stoornissen in opwinding (= bij vrouwen is het meer één geheel
à bij mannen kunnen er verschillende problemen op zich bestaan)
⇒ Genito-pelviene pijn-penetratie stoornis à bekkenbodem, spieren die
verantwoordelijk zijn voor het orgasme à vooral vrouwen komen met dit probleem à
in DSM4 werd er nog een onderscheid in gemaakt (sommige vrouwen hebben pijn en
anderen hebben eerder spanning), maar dit was redelijk vaag, waardoor het in DSM5
werd samengevoegd
⇒ Dus: vier categorieën van seksuele disfuncties in DSM5 (seksueel verlangen,
seksuele opwinding, orgasme en genito-pelviene pijn-penetratie stoornis à kennen!)
⇒ Specifiers:
Ø Lifelong/acquired: Het is ook belangrijk om na te vragen “is het altijd zo
geweest” of “is er sinds kort iets veranderd?” à zo specifieren of het ligt aan
een medisch probleem, of dat het gewoon een variatie is op het normale
Psychiatrie
118
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Generalised/situational: “ik heb het altijd” of “ik heb het enkel bij mijn partner”
of “ik heb het enkel tijdens coitus” … à zo specifieren of het ligt aan een
medisch probleem of niet à vaak zie je dat er bovenop dat medisch probleem
ook nog wel andere problemen komen
Ø Severity: ernst wordt ook best bevraagd
⇒ Er is dus iets veranderd in de DSM omdat er meer evidentie is voor het feit dat
bepaalde categorieën samen horen,…
5.
Diagnostiek
•
•
•
•
•
Anamnese (!!)
(Psychologisch onderzoek)
Vragenlijsten: vb. vragenlijst voor het signaleren van seksuele dysfuncties, GRISS,
LIST,…
Lichamelijke onderzoeken
Technische onderzoeken
⇒ Anamnese à kijken naar de geschiedenis van de persoon
⇒ Eventueel als er vermoeden is van puur lichamelijke problemen à verder onderzoek
doen
⇒ Je kan breed gaan kijken naar factoren; hormonale toestand, beeldvorming
bekkenbodem,…
5.1
De cijfers
•
•
•
•
•
•
•
Representatieve bevraging in Vlaanderen
Seksuele functiestoornis: 34.8% mannen en 43.4% vrouwen
Mannen: 8% disfuncties (= vooral erectieproblemen, premature ejaculatie, verhoogd
seksueel verlangen)
Vrouwen: 20% disfuncties (= orgasmeproblemen, verminderd seksueel verlangen,
lubricatieproblemen)
Weinig mensen zoeken hulp voor hun problemen: mannen = 1/10 en vrouwen = 1/5
Hoe groter de last, hoe meer hulpzoekend gedrag
Schaamte, gebrekkige kennis over bestaande hulpverlening, minimaliseren van het
probleem
⇒ Hoe relevant is dit allemaal? Hoe frequent is dit nu?
⇒ De cijfers zijn toch wel redelijk opvallend à de grote groep (= inclusief de mensen
die er niet echt last van hebben) = 34,8% mannen en 43.2% vrouwen à toch wel
veel
⇒ Specifieker kijken naar disfuncties : dan spreker we over een veel lagere prevalentie
à mannen 8% en vrouwen 20% à is toch wel aanzienlijk
⇒ Als je dan navraagd hoeveel procent van deze mensen hier hulp voor zoeken, valt op
dat vrouwen dit meer doen dan mannen, maar toch nog steeds maar 1/5 (en mannen
1/10)
⇒ Er zijn veel drempels om tot hulp te komen à vooral schaamte, gebrek aan kennis
over de hulpverlening, minimaliseren van het probleem
⇒ Hoe groter de last, hoe meer mensen hulp gaan zoeken
Psychiatrie
119
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Als je kijkt naar afzonderlijke prevalenties van de functiestoornissen, zien we dat de
belangrijkste functiestoornis bij vrouwen = te weinig zin, te weinig verlangen,
orgasmeproblemen
⇒ We zien dat bij mensen die geen last ervaren het vooral gaat over geen zin
hebben,… à mensen die last ervaren daar gaat het vooral om echt pijn ervaren
à als men echt veel pijn heeft gaat men natuurlijk ook sneller hulp zoeken
⇒ Bij mannen vooral te veel zin in seks, snel orgasme en erectieproblemen
⇒ Mannen gaan ook vaker onder-rapporteren à vrouwen zijn meestal eerlijker (zeker
op dit vlak)
⇒ Soms is er bij mannen ook wel juist overschatting (vb. bij te veel zin hebben in seks
à denken dat ze boven de norm zitten)
⇒ Vrij gelijkaardige problemen werden gevonden in een soortgelijke studie in de UK
Psychiatrie
120
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
5.2
Hoe bespreekbaar stellen?
Toestemming!
1) Hebben je huidige klachten een impact op je seksuele leven?
2) Zo ja, heb je daar last van?
3) Zo ja, wens je daar hulp mee?
•
⇒ Een aantal psychiatrische diagnoses zijn ook verbonden met seksuele stoornissen
(zie: depressie, angsten,…)
⇒ Je moet jezelf het aanleren om hier op een natuurlijke manier naar te kunnen vragen
bij de patient à zorgen dat dit niet ongemakkelijk wordt
⇒ !Zie plissit model, niet zomaar seksuele anamnese doen. Zeker als je zelf topic
aankaart, EERST toestemming vragen. Bv ‘is het ok als ik je nu enkele vragen rond
seksualiteit zou stellen?’
⇒ Zelfs als pt schrikt en weigert: hiermee hulpverlener ook impliciet de boodschap: als
ooit seksuele klacht, je mag er hier gerust iets over brengen. Ik kan je
helpen/doorsturen
⇒ Voorbeeld: je kwam vandaag langs voor klachten van vulvaire pijn. Zou je zeggen dat
deze klachten ook een impact hebben op je seksuele leven?
⇒ Neen? Ok, dat is prima. Als dat ooit het geval zou zijn, weet dat je hier terecht kan.
⇒ Ja? Pt vertelt mogelijks spontaan over schuldgevoel naar partner ‘geen goede
minnaar meer’. Het gevoel dat je geen goede minnaar meer bent, is dat iets waar jij
last van hebt, of je partner? Speelt dit in jullie relatie? Merk je dat je daar veel aan
denkt, veel mee bezig loopt? Zo ja, wens je daar hulp mee? => brochure
overhandigen: waar kan je terecht en wat kan je daar verwachten?
⇒ Géén grote woorden, geen gepsychologiseer, heel eenvoudige vragen. MAAR : wat
als pt ja zegt en uitwijdt, wat dan?
⇒ Dan vragen stellen en folder overhandigen.
⇒ ! Let erop niet dadelijk zelf telefoon op te nemen naar secretariaat. Zeker als je het
onderwerp zelf aankaartte, is het nuttig om pt aanbod te doen en folder te geven,
maar mogelijks is pt nog niet klaar om dadelijk afspraak te krijgen (grote no show).
Een niet nagekomen, meegegeven afspraak is soms een drempel om opnieuw
contact op te nemen als wél klaar voor hulp.
5.3
Kwaliteiten van de klacht
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Wat is exact het probleem?
Primair, secundair?
Gegeneraliseerd, situatief?
In welke fase van de responscyclus?
Beloop in de tijd
Versterkende, in stand houdende factoren?
Context, stimulus, communicatie met partner?
⇒ Laat mensen hun eigen woorden gebruiken
⇒ Je moet zorgen dat mensen je begrijpen
⇒ Openingszinnen (vorige slide) en meer in detail bevragen van de klacht
Psychiatrie
121
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Een gebrek aan kennis is een belangrijke factor à het begint allemaal met het juist
informeren van mensen
⇒ Er zijn heel wat taboes, misverstanden, mythes,… à Als mensen zich hierop gaan
baseren, dan krijg je heel vaak problemen (omdat je denkt dat je een probleem hebt)
⇒ Natuurlijk is het probleem heel vaak wel van medische of psychologische aard
6.
Etiologie
•
Seksuele functie verschilt van andere fysiologische responssystemen
Ø In de context van een relatie
Ø Socio-culturele factoren
Ø Niet enkel focus op de patiënt als individu (!)
•
Windows:
1) De huidige situatie
2) Kwetsbaarheid van het individu
3) Gezondheidsgerelateerde factoren die de seksuele functie beïnvloeden
⇒ Three-window model à drie oorzaken van seksuele disfuncties
⇒ Kunnen opsommen!
⇒ Het is dus belangrijk om te weten welke factoren een rol spelen en op wat je kan
inspelen om het probleem te begrijpen/verhelpen
⇒ Huidige situatie = in welke omstadigheden leef je,…
⇒ Individuele kwetsbaarheid = niet enkel het hier en het nu, maar de levensloop van de
persoon à iedereen heeft een geschiedenis, dus ook op vlak van leren omgaan met
intimiteit, ervaring, opvoeding, de context waarbinnen je leert seksueel actief te zijn,...
à Die kwetsbaarheid kan zeer breed geinterpreteerd worden à de persoon heeft
misschien los van zijn huidige probleem gewoon meer kwetsbaarheid om een
seksueel probleem te ontwikkelen (vb. Slachtoffer geweest van seksueel misbruik,...)
⇒ Gezondheidsgerelateerde factoren
6.1 Three window approach
•
1ste venster – situationele, proximale factoren
Ø Huidige relatie/situatie
Ø Reactieve inhibitie – Dual control model
•
2de venster – individuele kwetsbaarheid, distale factoren
Ø Behoud zelfcontrole / angst controleverlies
Ø Voorgeschiedenis misbruik/trauma; negatieve attitudes
Ø Neiging tot seksuele geremdheid
•
3de venster – gezondheidsgerelateerde factoren
Ø Mentale en fysieke gezondheid
⇒ 1ste VENSTER
Ø Huidige relatie en situatie
Ø Relationele problemen – onveiligheid, onvermogen te genieten
Ø Gebrek aan communicatie
Psychiatrie
122
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Onvoorziene omstandigheden
Werkdruk, vermoeidheid, zorgen over zwangerschap, SOA’s
Laag zelfvertrouwen/zelfbeeld
Reactieve inhibitie – Dual control model
Negatieve emotionele respons
Transiënte reductie capaciteit excitatie
à De balans tussen controle en controle uitschakelen lijdt wel eens tot
moeilijkheden bij mensen à mensen zitten vaak vast in het
plannende, zijn met vanalles bezig en kunnen dat niet loslaten,
waardoor het evenwicht niet goed komt
⇒ 2de VENSTER
Ø Negatieve attitudes
Ø Behoud zelfcontrole / angst controleverlies
Ø Voorgeschiedenis misbruik/trauma
Ø Neiging tot seksuele geremdheid
Ø D.C.M – psychometrisch gevalideerde metingen excitatie en inhibitie
Ø Duidelijke associatie tussen lage seksuele excitatie en/of hoge seksuele
inhibitie ‘propensity’ en erectiele dysfunctie. Cave niet met PE
Ø Bij vrouwen: relatie tussen seksuele inhibitie scores en seksuele problemen
à Sommige mensen hebben het van nature uit moeilijk met het loslaten
van de controle à alles plannen en organiseren zorgt voor minder
angst à men moet dat heel controlerende een stukje kunnen loslaten,
maar dit is niet evident à kan een belangrijke oorzaak zijn van
seksuele problemen
à Mensen moeten dit oefenen, leren dat wanneer men de controle los
laat er niet altijd iets misgaat\
7.
Parafilieën
•
Hardnekkige, minstens zes maanden durende associatie tussen hevige seksuele
opwinding en handelingen of fantasie door:
Ø Niet-menselijke voorwerpen
Ø Echte of gesimuleerde pijn of vernedering
Ø Kinderen of volwassenen tegen hun wil
⇒ Parafilie = “naast” + “aangetrokken worden tot” à groep van seksuele interesses
waarbij de bron waar mensen toe aangetrokken worden / opgewonden door raken
niet tot de normale bron van prikkels behoren
⇒ Het gaat over niet-menselijke voorwerpen, pijn veroorzaken of zien bij andere
mensen en het opgewonden raken door fantasieën of gedrag met betrekking tot
kinderen of mensen tegen hun wil
⇒ Is dus een heel brede definiëring, en er bestaan dan ook tientallen parafilieën
⇒ Verschil tussen parafilie en parafiele stoornis (= wat opgenomen wordt in de DSM) =
er is een lijden bij de persoon of bij de omgeving
•
Kliniek
Ø Definitie: aanwezigheid van een persistente en/of recurrente seksuele
interesse die schade met zich meebrengt
Ø Interesse vs handelen
§ Soms geen handelen – meerderheid enkel gedachten/fantasieën
§ Motivatie – “schadelijke” seksuele interesses
Psychiatrie
123
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Persistent vs opportunistisch
§ Gekarakteriseerd door persistentie
o Eenmalig in bepaalde omstandigheden
o Exclusie: opportunistische activiteit die niet seksueel
gemotiveerd is
Ø Inherente schade vs toevallig leed
§ Criterium: harmful
o Asphyxophilia: vrouw die enkel opgewonden kan worden
wanneer ze verstikt wordt – cerebrale anoxie en dood
o Voyeurisme, exhibitionisme, frotteurisme, seksueel sadisme,
pedofilie – delict
o Travestie fetisjisme – niet crimineel, problematiek wanneer
geen emotionele relatie behouden blijft
Ø Pathologisch vs onconventioneel
§ Homoseksualiteit
o Primaire seksuele interesse in hetzelfde geslacht
o Geen kwaad, sociaal onconventioneel
⇒ Hardnekkige, minstens 6 maanden durende associatie tussen hevige seksuele
opwinding en handelingen of fantasie door:
Ø Niet-menselijke voorwerpen
Ø Echte of gesimuleerde pijn of vernedering
Ø Kinderen of volwassenen tegen hun wil
⇒ Seksuele handelingen zijn enkel parafiel wanneer ze gemotiveerd zijn door
schadelijke seksuele interesses
Ø Vb/ een individu met pedofilie kan handelen door te masturberen tijdens niet
pornografische kinderprogramma’s te zien; een persoon kan per ongeluk
foto’s van kinderen van het internet halen terwijl men eigenlijk volwassen
pornografie wou – geen pedofiel
⇒ Een enkele parafiele gedachte of handeling – vooral in ongewone omstandigheden is
niet indicatief voor parafilie
Ø Vb een vrouw die tijdens vakantie onder invloed van ethyl haar lichaam toont
aan vreemden in een bar – geen exhibitionisme
⇒ Exclusie: opportunistische activiteit die niet seksueel gemotiveerd is
Ø Een pooier die vrouwen dwingt om seksuele activiteit te doen voor drugs en
geld – geen seksueel sadisme
Ø De motivatie is meer financieel dan seksueel
7.1
Classificatie
•
•
Meer dan 100 parafilieën
Meest frequent: exhibitionisme, fetisjisme, frotteurisme, pedofilie, seksueel
masochisme/seksueel sadisme, transvestisch fetisjisme, voyeurisme,…
⇒ Als je nog maar de “desire” hebt, dan is het eigenlijk al pathologie
⇒ Er is dus distress en schade à dat onderscheid het van gewone parafilie
⇒ Als het onderwerp van je fantasieën een kind is of minder begaafd persoon, dan is dit
parafilie
⇒ Vb. exhibitionisme à als dit in je gedachten zit dan is dit parafilie, maar wanneer je
dit gaat doen in het zicht van andere mensen dan is dat pathologisch = parafiele
stoornis
Psychiatrie
124
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Exhibitionisme: de prikkel is meestal niet de daad zelf maar de reactie van anderen
⇒ Voyeurisme: de prikkel is de spanning van “zouden ze mij zien?”, meer dan wat hij
effectief ziet
⇒ Fetisjisme: de nood hebben aan een soort van object in je seksuele activiteit om
opgewonden te kunnen raken à als dit niet betrokken is dat raakt men dus niet
opgewonden
⇒ Transvestisch fetisjisme: de man moet verkleed zijn in vrouw om opgewonden te
kunnen raken
⇒ Frotteurisme: opgewonden raken door het aanraken en te dicht komen bij andere
mensen zonder dat zij dit willen à opnieuw de spanning van dingen doen waarvan je
weet dat ze reactie kunnen uitlokken
⇒ Seksueel masochisme/seksueel sadisme: een ander pijn moeten doen om
opgewonden te raken
⇒ Pedofilie: als de impact op je leven hiervan groot is, dan spreken we in dit geval van
een parafilie
⇒ Er zijn een aantal grijze zones à het altijd terugkerende criterium is dat er distress en
schade moet zijn
⇒ Mannen hebben veel vaker de diagnose van parafiele stoornis dan vrouwen
⇒ Het is ook al heel lang aanwezig, maar vandaag kunnen we het gewoon sneller
detecteren
⇒ Paraphilic disorders included in this manual are voyeuristic disorder (spying on others
in private activities), exhibitionistic disorder (exposing the genitals), frotteuristic
disorder (touching or rubbing against a nonconsenting individual), sexual masochism
disorder (undergoing humiliation, bondage, or suffering), sexual sadism disorder
(inflicting humiliation, bondage, or suffering), pedophilic disorder (sexual focus on
children), fetishistic disorder (using nonliving objects or having a highly specific focus
on nongenital body parts), and transvestic disorder (engaging in sexually arousing
cross-dressing). These disorders have traditionally been selected for specific listing
and assignment of explicit diagnostic criteria in DSM for two main reasons: they are
relatively common, in relation to other paraphilic disorders, and some of them entail
actions for their satisfaction that, because of their noxiousness or potential harm to
others, are classed as criminal offenses. The eight listed disorders do not exhaust the
list of possible paraphilic disorders. Many dozens of distinct paraphilias have been
identified and named, and almost any of them could, by virtue of its negative
consequences for the individual or for others, rise to the level of a paraphilic disorder.
The diagnoses of the other specified and unspecified paraphilic disorders are
therefore indispensable and will be required in many cases.
7.2
Epidemiologie
⇒ Achtergrond à niet in detail kennen
•
•
Mannen > vrouwen; meer door adolescenten
Start parafiele gedachten vaak rond de puberteit
Ø “Vandalized lovemap” – foute ontwikkeling seksuele interesse voor puberteit,
slechts tot uiting tot voldoende seks drive vooraleer manifestatie
•
Daling frequentie seksuele delicten cave internet gerelateerde delicten
Ø Hypothese: meer pornografisch materiaal op internet – minder offenders –
substitutie?
Ø Exclusie landen in oorlog of politieke onrust
Psychiatrie
125
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Parafilieën zijn niet nieuw
Ø Historische teksten
Ø Vroegere detectie – jongere leeftijd en voor misdaad
•
Valkuilen
Ø Meer info seksuele delicten – niet steeds handelen (!)
Ø Frequent niet gediagnosticeerd – geen hulpvraag assessment, niet genoeg
informatie, patiënt wil informatie niet geven
Ø Inconsistente applicatie van bestaande diagnostische criteria
Ø Verschillende opinies over subdivisie
Ø Te weinig aandacht metingen punt vs periodische prevalentie
⇒ Pedofilie: soms moet met verplicht worden tot therapie (= de straf die men krijgt) à
soms na langdurige behandeling een soort van castratie
7.3 Diagnose en differentiaal diagnose
•
Zelden hulpvraag
Ø Omwille van “geen efficiënte behandeling”, schaamte, schrik voor de rol die
justitie hierin speelt
•
“Illegale interesses”
Ø Inzicht in abnormale karakter van gedachten
Ø Frequent valse beschuldigingen alsook bekentenissen
§ Cave depressie, mentaal beperkte personen
•
Comorbiditeit
Ø Stemmingsstoornissen, verslavingsproblematiek, ethyl, relationele problemen
Organische pathologie
Ø Hersenaandoeningen, < endocrinologisch
Ø Testosterongehalte
Afhankelijk van intellectuele mogelijkheden
•
•
⇒ Mensen met pedofilie hebben vaak ook geen inzicht in wat ze aanrichten à ze gaan
er vaak vanuit dat ze “niet wisten dat de andere persoon weerstand bood” à de
pathologie wordt dus in stand gehouden omdat ze geen correctie hebben à ze
hebben geen of maar heel beperkte introspectie
⇒ Organische pathologie à mensen met een mentale handicap zijn meer dader en
meer slachtoffer van seksuele delicten = risicogroep
⇒ Werd vroeger snel afgedaan als valse beschuldigingen omdat “kinderen dit soort
handelingen niet deden”
Psychiatrie
126
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 12: Genderdysforie
1.
Begrippenkader
•
•
•
•
•
•
Genderidentiteitsstoornis (GIS) = Gender Identity Disorder (GID) = Transseksualiteit
(TS) = Gender Dysphoria (GD)
“Sterke en persisterende identificatie met het andere geslacht in combinatie met een
onvrede met het anatomisch geslacht of het zich zeer onbehagelijk voelen in de
genderrol behorend bij het eigen biologisch geslacht (Cohen – Kettenis, 2000)”
Man-naar-vrouw (MtFs) en vrouw-naar-man (FtMs)
Early onset (EO) en Late onset (LO)
Verschuiving genderdysforie “symptoom” (DSM3 en 4) naar “syndroom” (DSM5)
Spectrumvisie
⇒ Kreeg telkens een andere naam in de DSM
⇒ Nu: genderdysphorie à neutraler woord, minder de nadruk op stoornis en vooral de
nadruk op de last die mensen ervaren als gevolg van de incongruentie tussen het
geboortegeslacht en het geslacht zoals ze zich voelen
⇒ Kinderen worden al van bij de geboorte aangesproken met hij of zij volgens het
geslacht
⇒ Sommige kinderen zullen zich op een bepaald moment vragen beginnen stellen bij
hun geslacht, realiseren zich dat ze zich meer het andere geslacht voelen à ze
krijgen hier last van à diagnose ontwikkelt zich
à Steeds meer vraag om hulp
à De prevalentie van genderdysforie is veel groter dan altijd gedacht werd (= werd
vroeger beschreven als 1/100.000, maximum 1/10.000 à nu veel meer)
Psychiatrie
127
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Heel wat mensen plaatsen zich soms tussen de twee (niet echt man en niet echt
vrouw) à maar hebben hier geen last van
⇒ Het fenomeen van iemand is heel typisch man of vrouw en daartussen zit niets
moeten we verlaten
⇒ Meer en meer mensen komen in de zorg, maar een heel groot aantal mensen nog
steeds niet
⇒ We weten nu dus dat het veel meer voorkomt dan werd gedacht
2.
Etiologie
•
•
Biopsychosociaal model (a)typische genderontwikkeling à beperkte evidentie
psychosociale factoren + toenemende evidentie biologische factoren
“Age x gene x environment”
⇒ Typisch gezien verloopt de genderidentiteit in een aantal fasen en gaan mensen hier
geen problemen mee hebben en zich hier goed bij voelen
⇒ Ongeveer 5% van de kinderen doorlopen de normale fasen, maar blijven toch
twijfelen in een leeftijdscategorie waar dit eigenlijk niet meer verwacht is (vb. in de
lagere school) à ongeveer 5% van de kinderen is dus genderambivalent à maar
kinderen hebben hier nog geen secundaire geslachtkenmerken en ervaren dus nog
niet zoveel problemen
⇒ Tegen de puberteit zal een deel van die 5% wel in het reine komen met hun geslacht
à alle veranderingen in de puberteit zal ervoor zorgen dat de twijfel bij het grootste
deel van die 5% zal verdwijnen à men ziet wel veel meer homoseksualiteit bij die
groep
⇒ Als men tegen het afronden van de puberteit nog steeds twijfels heeft, dan is de kans
klein dat dit nog gaat verdwijnen à als het verdwijnt betekent dit meestal dat het
gewoon wordt onderdrukt, het zal dus niet echt volledig verdwijnen
⇒ Men dacht vroeger dat dit ook te verklaren zou zijn door psychosociale factoren (de
omgeving, opvoedingsstijl,…) à het blijkt toch meer en meer dat een belangrijke
factor in het ontstaan van genderdysforie een biologische, genetische factor is
⇒ Uit hersenbeeldvorming blijkt dat mensen met genderdysforie toch kleine verschillen
hebben in hun hersenen à dit bewijst dus dat het al aanwezig was van bij de
geboorte
Psychiatrie
128
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Dit wil niet zeggen dan psychosociale factoren geen rol spelen à bepaalde
psychosociale factoren kunnen er wel voor zorgen dat een persoon meer in de
richting van genderdysforie evolueert of hier juist (tijdelijk) in geremd wordt à maar
het genetische is dan sowieso al aanwezig
2.1
Verschillen MtFs / biologische mannen grijze stof
⇒ Zie vb. onderzoek: 24 mannen en 24 transvrouwen à bij vrouwen is de cortical
thickness normaal wat dikker dan bij mannen à mannen die zich vrouw voelen
blijken dus ook al een dikkere cortical thickness te hebben
⇒ Meer gelijkenis van de hersenen van de transvrouwen met vrouwen in vergelijking
met mannen
⇒ Dit zal ook niet bij iedereen zo het geval zijn, maar wel over het algemeen
⇒ Dit vertellen aan ouders (dat het in de hersenstructuur zit) kan een duidelijke
verklaring zijn à psycho-educatie
3.
Relatie genderdysforie en psychiatrie
Psychiatrie
129
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Er is lang gedacht dat mensen met genderdysforie psychiatrische gevallen waren à
vaak zag men mensen met psychiatrische problemen die zichzelf ook genderdysfoor
benoemden
⇒ Er zijn soms ook mensen met een psychose die zich van het andere geslacht voelen
à dit blijkt dan vanuit een waanstructuur te zijn
⇒ Maar dit is niet hetzelfde (!)
⇒ In 1980 ging men het dan wel apart zetten, maar men linkte het toch nog steeds aan
elkaar à men stelde ook vast dat er veel meer kans was bij genderdysforie op
depressie, angsten,… à dit is eigenlijk wel logisch als men een heel deel van zijn
leven in het foute lichaam zit (vb. Gepest worden, “raar doen”, er niet bij horen,...) à
het is dus duidelijk geworden dat men niet meer ernstige psychiatrische stoornissen
heeft, maar wel meer kans op depressie à er is wel duidelijke verbetering hierop na
behandeling
3.1 Relatie psychi(atri)sche problemen: relevante artikels
•
•
•
•
•
•
•
Stijging psychopathologie (<-> algemene populatie)
Suïcidepogingen
Persoonlijkheidsstoornissen
Depressie, verslaving
Schizofrenie = 23%
= psychopathologie
Globaal:
Ø Verbetering methodologie
Ø Overwegend affectieve problemen (angst, depressie) en suïcidaliteit
Ø MtFs > FtMs
⇒ In de groep van de man naar vrouw komt psychiatrische problematiek vaker voor dan
bij vrouw naar man
⇒ Heeft te maken met het feit dat angst en depressie bij vrouwen sowieso hoger is à
als de hersenstructuur dus al meer op vrouw lijkt, is het logisch dat de kans hierop
groter is
⇒ Bij vrouwen zijn er ook veel meer schoonheidsidealen, een bepaald beeld in de
maatschappij,… à dit maakt het ook extra moeilijk
⇒ We zien ook verhoogde prevalentie van suicidepogingen en suicidale gedachten à
1/3 transgenders ondernamen minstens eeen suicidepoging in hun leven, dit cijfer
daalt wel na de behandeling maar is nog steeds tot zes keer hoger vergeleken met
de algemene populatie (à prevalentie vergelijkbaar met holebi’s)
3.2
Effect behandeling lange termijn
•
•
Overtuigend bewijs positief effect genderaanpassende behandeling met betrekking
tot:
Ø Genderdysforie
Ø Algemeen welbevinden
Ø Psychi(atri)sche problemen
Ø Seksuele tevredenheid
Kwaliteit van de studies is beperkt:
Ø Geen gerandomiseerd onderzoek (ethisch)
Ø Weinig prospectief follow-up onderzoek
Ø Afwezigheid controle groep
Ø Onduidelijkheid effect onderscheiden
Psychiatrie
130
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Wat leeft wanneer men nadenkt over operaties,… is “gaat dit mijn problemen wel
oplossen?” à dit leeft ook in de maatschappij omdat het ook voor een deel wordt
vergoed door ziekteverzekering, etc
⇒ Maar men gaat er dus effectief wel op vooruit à het is dus zeker de moeite waard
voor de patienten
⇒ Men heeft lange tijd gedacht: wat als we de patienten nu gewoon met psychotherapie
behandelen? à dit is zeker wel nuttig, maar de kern van het “probleem” wordt niet
verholpen à dit kan enkel door hormonen, etc à psychotherapie is enkel goed als
begeleiding
4.
Genderdysforie bij kinderen
4.1 Genderdysforie bij kinderen: DSM 4 – R
⇒ Achtergrond
⇒ Aparte classificatie voor kinderen
•
•
•
Zich voortdurend niet op zijn/haar gemak voelen met zijn/haar sekse of het gevoel
hebben dat het niet juist is zich volgend de genderrol van deze sekse te gedragen
•
Bij kinderen wordt de stoornis zichtbaar door één van de volgende:
Ø Bij jongens, de bewering dat zijn penis of testes walgelijk zijn of zullen
verdwijnen of de bewering dat het beter zou zijn geen penis te hebben, of een
afkeer van wilde spelletjes en afkeuring van stereotiep jongensspeelgoed,
spelletjes en activiteiten
Ø Bij meisjes, afwijzing van zittend urineren, de bewering dat zij een penis heeft
of dat deze zal aangroeien of de bewering dat ze niet wil menstrueren of
duidelijke afkeer van de voorgeschreven vrouwenkleding
4.2
Genderdysforie bij kinderen
•
•
•
•
Een sterke en aanhoudende genderidentificatie met het andere geslacht (niet slechts
een verlangen naar één of ander verondersteld cultureel voordeel om tot de andere
sekse te behoren)
Bij kinderen wordt de stoornis zichtbaar door vier (of meer) van de volgende:
Ø Herhaaldelijke geuite wens om, of er op staan, tot de andere sekse te
behoren
Ø Bij jongens: een voorkeur voor het dragen van vrouwenkleren of kleren die
daarop lijken à bij meisjes: er op staan alleen stereotype mannenkleding te
dragen
Ø Sterke en blijvende voorkeur voor het in fantasie spelen van de rol van het
andere geslacht of aanhoudende fantasieën over het tot de andere sekse te
behoren
Ø Intens verlangen om deel te nemen aan de stereotype spelletjes en vormen
van tijdverdrijf van de andere sekse
Gendervariantie frequenter aanwezig dan gedacht: 3.4% jongens en 5.2% meisjes
van 7 jaar
Respectievelijk 1% en 1.75 wil ook effectief tot andere gender behoren
Afname variantie met toenemende leeftijd (Van Beijsterveld, 2006)
Slechts 2-27% genderdysforie persistentie in adolescentie
Psychiatrie
131
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
•
4.3
8 tot 15 maal meer homoseksualiteit op volwassen leeftijd bij gendervariante groep
op kinderleeftijd (Steensma, 2012)
Persisteren geassocieerd met veranderingen in de sociale omgeving, fysieke
veranderingen en verliefdheid/seksuele aantrekking
Differentiaal diagnose genderdysforie bij kinderen
•
•
•
Kinderen bij wie symptomen van GID acuut ontstaan en verdwijnen = stressantwoord
op een specifiek life-event (geboorte van broer of zus; tegenslag in groep van
seksgenootjes)
Crossdressing bij jongens (ondergoed) / crossdressing bij GID kinderen
(bovenkleding)
Juveniele vorm van “unmasculinity”/”unfemininity”
Niet accepteren van homoseksualiteit
Interseksaandoening
•
•
•
Reactieve hechtingsstoornis
Seksueel misbruik van een kind
Autisme spectrum stoornis,…
•
•
⇒ Bij kinderen nog grondiger te werk gaan
⇒ Afwachten tot net voor de puberteit
⇒ Bij degenen waar het heel duidelijk is dat ze genderdysfoor zijn, gaat men de
puberteit remmen à net in het eerste stadium van puberteit laten komen en dan de
puberteit blokkeren à vanaf 15 -16 jaar gaat men dan cross-seks hormonen geven =
gaan het tegenovergestelde geslacht doen ontwikkelen à vanaf 18 jaar chirurgie
mogelijk
⇒ Omdat men nooit inde pubertijd is gegaan, zijn er zeer goede resultaten achteraf à
men gaat makkelijker aanvaarding vinden
4.4
Behandeling genderdysforie bij kinderen
•
Puberteitsremmers
Ø Blokkeren geslachtskenmerken
Ø Omkeerbare behandeling (“ondersteunt de diagnostiek zonder definitief te
zijn”)
Ø Vanaf Tanner 2 (geen drukkingsmiddel!)
Ø Teambeslissing!
Ø Strikte voorwaarden! (diagnose – langdurig gekend – geen psychiatrische comorbiditeit – steunende omgeving - …)
•
Cross-seks hormonen
Ø Onomkeerbaar!
Ø Vanaf 16 jaar mogelijk (oestrogenen / androgenen)
Ø Zelfde strikte voorwaarden (!!!)
Ø Teambeslissing (kinderpsychiatrische herevaluatie!)
•
Operaties
Ø Teambeslissing (!)
Ø Grondige voorbereiding
Ø Samenwerking genderteam voor volwassenen
Psychiatrie
132
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Tijd nemen (!!!)
Ø Ten vroegste vanaf 18 jaar
4.5
Outcome behandeling bij kinderen met genderdysforie
•
•
•
4.6
Conclusie en aanbevelingen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beperkte evidentie (recent protocol, beperkt aantal behandelcentra, weinig follow-up
tijd)
De Vries, 2014: 55 kinderen, T0 = voor puberteitsremmers, T1 = no cross-seks
hormonen en T3 = één jaar na SRS
>> daling genderdysforie, psychologisch functioneren vergelijkbaar algemene
populatie, geen spijt
GID is geen keuze: psycho-educatie patiënt en omgeving
Verdere destigmatisering door verbetering inzichten en maatschappelijke
bewustwording (daling van minority stress)
Sneller onderkennen GID waardoor sneller behandeling en minder “schade”
Blijvende aandacht voor en na behandeling psychische gezondheid
Repliceren bevindingen etiologisch onderzoek (“één vogel maakt de lente niet”)
Gericht onderzoek beschermende factoren, interactie minority stress, psychische
symptomen en GID
Lange termijn onderzoek
Grootschalige, internationale onderzoeksprojecten (genoom, beeldvorming)
Samenwerking kinder-jeugd-en volwassenenhulpverlening (trajecten)
Psychiatrie
133
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Hoofdstuk 13: Suïcidaal gedrag
•
Inhoud:
Ø Inleiding
§ Definities, terminologie
Ø Epidemiologie
Ø Oorzaken en risicofactoren
Ø Waarschuwingssignalen
Ø Hulpverlening:
§ Risico-inschatting, veiligheid, behandeling
Ø Preventie?
⇒ De basis die je als psycholoog zou moeten kennen rond suïcidaal gedrag
1.
Inleiding: definities - terminologie
•
•
•
Suïcide
Suïcidepoging:
Ø Moet er suïcidale intentie aanwezig zijn om van poging te spreken?
§ Europa (niet) <-> VS (wel)
§ Definitie WHO (gebruik in Europa): opzettelijk, niet-fataal, niethabitueel gedrag, ongeacht suïcidale intentie
Ø Verschil met automutilatie?
§ Automutilatie: habitueel karakter; multiple herhalende episodes, nooit
suïcidale intentie!
Ø Belangrijkste risicofactor voor suïcide; hoe meer pogingen, hoe groter het
risico!
Suïcidale ideatie: gedachten aan zelfmoord
⇒ Suïcide = soms discussie om welke term juist is om te gebruiken (“zelfmoord”?
“suïcide”?) à het woord zelfmoord is een term die voor nabestaanden vaak zwaar
valt à “zelfdoding” wordt meer gebruikt door de nabestaanden à “suïcide” wordt
gebruikt in wetenschappelijk onderzoek à patiënten zelf gebruiken wel altijd de term
“zelfmoord”
⇒ Suïcidepoging: eerder een suïcidepoging hebben ondernomen is een grote
risicofactor voor effectief suïcide plegen à het risico op suïcide neemt ook toe met
iedere poging die ondernomen wordt à er bestaat nog steeds een vooroordeel rond
(“aandacht zoeken”, “hulpkreet”,…) à het is een teken van iemand die lijdt à
suicidepogingen zijn dus minstens even belangrijk à een groot stuk van de preventie
zal dus ook liggen bij zij die al een poging ondernomen hebben
à Vaak moeilijk om te weten wat nu juist een poging is à wanneer mensen op de
spoed binnenkomen twijfelen ze daar vaak wat nu een suicidepoging is en wat niet à
moet er echt sprake zijn van een doodswens vooraleer we van een suicidepoging
gaan spreken? à in Europa moet er geen expliciete doodswens aanwezig zijn
vooraleer we van een suicidepoging kunnen spreken à in de VS is dit wel zo
à Hier doen we dit niet omdat we de definitie van de wereldgezondheidsorganisatie
gebruiken (= opzettelijk gedrag, niet-fataal gedrag, niet-habitueel gedrag à de
persoon stelt dit gedrag met de bedoeling een verlangde verandering te
bewerkstelligen) à sommige patienten zeggen “ik wou echt dood”, andere patienten
zeggen “mijn gevoelens waren zo ondraaglijk dat ik wou dat het stopte” à we
Psychiatrie
134
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
merken dus vaak aan de hand van afscheidbrieven en dagboeken dat de patienten
die suicide pleegden tot op het laatste moment in een tweestrijd leefden, ze wilden
niet echt dood maar ze wilden ook dit pijnlijke leven niet meer à de doodswens is
dus niet altijd 100% aanwezig, er is enorm veel twijfel
à Verschil tussen suicide poging en automutilatie à bij AM habitueel gedrag,
copingsmechanisme, fysieke pijn wordt verkozen boven de emotionele pijn, er is
nooit sprake van een doodswens (= men gaat niet automutileren met het doel om te
sterven à men weet dat het oppervlakkige beschadigingen zijn die niet de dood tot
gevolg hebben)
⇒ Suicidale ideatie: gedachten aan zelfmoord à kan gaan om heel vage gedachten tot
zeer concreet plannen maken
1.1
Suïcidaal proces
•
•
Er is evolutie mogelijk van suïcidaliteit
Proces van eerste gedachte naar meer concrete plannen tot uitvoeren van de daad
⇒ Suïcidaliteit ontstaat nooit van de ene dag op de andere à er gaat altijd een proces
aan vooraf, van de eerste gedachten aan zelfdoding tot het sterker worden van de
gedachten, het evolueren van de plannen en eventueel het uiteindelijk stellen van de
daad
⇒ Zeer veel patiënten kunnen op een bepaald moment heel acuut suïcidaal zijn, om
dan na een paar weken weer minder suïcidaal te zijn à het schommelt altijd een
beetje
⇒ Bij het begin van het proces is
het nog redelijk vaak à dan
wat een opstoot, terug een
daling à dan weer een opstoot
(wss door een
levensgebeurtenis) à lijdt tot
een poging à het merendeel
van de patiënten heeft vlak na
de poging nog steeds suïcidale
gedachten à daarna weer een
daling en later weer een
toename, tot de effectieve
zelfdoding
⇒ Alles onder de stippenlijn =
niet-observeerbaar gedrag à
niets van signalen naar de
omgeving
⇒ Alles boven de stippenlijn = observeerbaar gedrag à signalen die duidelijk te merken
zijn voor de omgeving
⇒ In dit geval staat de stippenlijn mooi in het middel, maar er zijn patronen waar de
stippenlijn vb. veel lager ligt (vb. bij patiënten met Borderline) à er zijn ook
processen waarbij de stippenlijn helemaal vanboven ligt, met als gevolg dat de
zelfdoding voor de omgeving heel onverwacht komt à dit is een minderheid, maar
het komt wel degelijk voor
⇒ De meeste suïcidale processen eindigen niet met de suïcide, maar lopen goed af
Psychiatrie
135
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
1.2
Info uit Vlaams psychologisch-autopsie onderzoek omtrent suïcidaal
proces bij jongeren?
•
•
•
•
•
•
Bevestiging suïcidaal proces
Gemiddelde tijdsduur: 29 maanden
Twee types:
Ø Kort zonder voorgaande pogingen (= 16 maanden)
Ø Lang met voorgaande pogingen (= 46 maanden)
Sommige suïcides gebeuren zonder enig signaal
Laatste maanden voor suïcide geen duidelijk observeerbaar gedrag
Kort en snel evoluerend suïcidaal proces bij aanpassingsstoornissen
⇒ Het is moeilijk om te onderzoeken hoe lang zo’n proces nu juist geduurd heeft,…
⇒ 1 methode die kan toegepast worden is een psychologisch-autopsie onderzoek =
samenzitten met de familie, vrienden, leerkrachten,... van de persoon en proberen
om een zo goed mogelijk beeld te kunnen opstellen van het proces dat de persoon
heeft doorgemaakt
⇒ Uit het Vlaams psychologisch-autopsie onderzoek bleek dat er bij alle jongeren de
maanden vooraf al heel veel gedachten waren geweest aan zelfmoord à de
gemiddelde tijdsduur van het proces was 2,5 jaar
⇒ Groot verschil met of men vooraf al een suïcidepoging had ondernomen of niet à bij
de jongeren die dit wel hadden gedaan was een langere voorgaande periode vast te
stellen van bijna 4 jaar
⇒ Er is dus wel zeker bij de meeste mensen tijd om tussen te komen
⇒ Ook hier waren er jongeren waarbij er vooraf geen enkel signaal was à maar bij de
meesten wel
⇒ Als ouders er achteraf op terugkeken merkten ze vaak wel dat er toch een aantal
signalen waren geweest die toen onopgemerkt voorbij zijn gegaan
⇒ Wat ook opviel was dat bij een aantal suïcides de signalen naar de buitenwereld al
een aantal maanden gestopt waren, waardoor de omgeving juist dacht dat het beter
ging (à als men dan in de dagboeken keek zag men dat men eigenlijk alles aan het
plannen was) à ook hier ziet men vaak dat er vlak voor de suïcide nog een aantal
tekens van afscheid waren die toen niet zo geïnterpreteerd werden
⇒ Dit zijn signalen die aan hulpverleners gegeven worden, men moet heel goed
opletten want het is niet omdat er geen signalen meer zijn dat het beter gaat à men
moet blijven bevragen naar de suïcidaliteit
⇒ De gemiddelde tijd duurt 2,5 jaar, maar er was 1 groep waar dit veel korter was (4
maanden) à dit was bij de groep met de diagnose van aanpassingsstoornis à dit
heeft te maken met een negatieve levensgebeurtenis waarop de persoon heel
moeilijk reageert (dit was bijna altijd na een relatiebreuk) à dit is dus ook een groep
waar we ons zorgen over maken, omdat dit veel minder tijd geeft voor de omgeving
om iets op te merken en hulp te verlenen à het probleem is dat deze diagnose ook
vaak als lichter wordt gezien, niet zo erg als depressie,… à maar we zien dus dat dit
toch een grote risicogroep is voor suicidaliteit
Psychiatrie
136
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.
Epidemiologie
2.1
Suïcide
2.1.1
Suïcide Vlaanderen
•
•
•
•
Ongeveer 1000 per jaar (= 3 per dag)
3/4de suïcides = mannen
2de doodsoorzaak bij jongeren; 1ste doodsoorzaak bij volwassenen
Oudere mannen belangrijkste risicogroep, maar suïcide proportioneel geen
belangrijke doodsoorzaak binnen deze groep gezien vaker overlijden door ziektes
⇒ 3 kwart van alle suïcides in Vlaanderen worden door mannen ondernomen (à
wereldwijd zien we dat dit bij mannen hoger is, behalve in China) à dit komt omdat
mannen meer risicofactoren hebben; ze gaan zelf minder praten en minder steun
zoeken, maar ook vanuit de omgeving krijgen ze minder steun (= typische beeld van
dat mannen minder behoefte hebben aan ondersteuning dan vrouwen) à een goed
vangnet is juist belangrijk bij de preventie van suïcidaal gedrag
⇒ Een instabiele socio-economische situatie heeft ook meer invloed op een man dan op
een vrouw à in tijden van economische crisis zien we de zelfmoordpogingen
toenemen en dit vooral bij mannen
⇒ Mannen hebben ook meer de neiging om naar middelen te grijpen om aan de realiteit
te ontsnappen dan vrouwen
⇒ De methodes die mannen gebruiken voor suïcidaal gedrag zijn ook meer
gewelddadig, waardoor het risico op overleven kleiner is
⇒ Voor 10 jaar komt zelfmoord bijna niet voor
⇒ Tussen de leeftijd van 10-14 jaar komt het ook niet zo heel veel voor
⇒ In de leeftijdsgroep van 15-19 jaar begint het meer voor te komen, en hierna stijgt het
alsmaar
Psychiatrie
137
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ De grootste risicogroep zijn eigenlijk de bejaarde mannen à veel mensen weten dit
niet en denken vaak dat vooral jongeren de grootste risicogroep zijn voor zelfmoord
à dit komt omdat er door de media een verkeerd beeld wordt opgehangen à
wanneer een jong iemand zelfmoord pleegt dan springt de pers hierop, omdat het
meer sensationeel is à wanneer iemand van 80 jaar zelfmoord pleegt, wordt hier
bijna nooit aandacht aan gegeven door de pers
⇒ Als we proportioneel kijken naar doodsoorzaken bij jongeren en volwassenen is
zelfmoord de eerste doodsoorzaak, dus het is niet zo dat het niet belangrijk is bij
deze leeftijdsgroepen
⇒ Als we kijken naar ouderen staat zelfmoord veel verder in de lijst van belangrijke
doodsoorzaken en hierdoor is het ook jaren lang niet aangeduid als een probleem bij
ouderen
2.1.2
Evolutie suïcidecijfers Vlaanderen
⇒ Vergeleken met het jaar 2000 zien we bij de mannen voor heel veel leeftijdsgroepen
een heel sterke daling à dit is heel goed nieuws
⇒ In het totaal bekeken zien we bij de mannen een daling van 23%
⇒ Bij de vrouwen een daling van 10%
⇒ De leeftijdsgroep waar we ons op dit moment het meeste zorgen over maken is de
leeftijdsgroep 45-60 jaar à ondanks alle acties van suïcidepreventie blijkt dit geen
effect te hebben à de economische crisis treft deze mensen ook het hardste (= hun
toekomstperspectief verandert helemaal) à er zijn dus veel meer zorgen, angsten,
financiële en relationele problemen bij deze leeftijdsgroepen
Psychiatrie
138
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.1.3
Belang suïcide wereldwijd?
⇒ Wereldwijd; hoe belangrijk is zelfmoord als doodsoorzaak?
⇒ 15-24 jaar; verkeersongevallen zijn de eerste doodsoorzaak, maar suïcide komt al op
de tweede plaats (zowel voor mannen als vrouwen)
⇒ 25-44 jaar; zelfmoord is eerste doodsoorzaak (zowel voor mannen als vrouwen)
⇒ Elke 40 seconden pleegt ergens op de wereld iemand zelfmoord
2.1.4
Situering Vlaamse cijfers binnen EU?
⇒ Vlaamse cijfers zijn 1,5 keer zo hoog als het Europees gemiddelde
Psychiatrie
139
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2.1.5
Situering Vlaamse cijfers wereldwijd?
⇒ Voor de mannen staan we op de 15de plaats, voor de vrouwen op de 5de plaats à we
zitten dus zeer hoog
2.2
Suïcidepogingen
2.2.1
Suïcidepogingen Vlaanderen
•
Incidentie, geslacht en leeftijd:
Ø Ongeveer 10 000 per jaar (= 30 per dag)
Ø Vrouwen iets minder, maar geen grote verschillen
Ø Voornamelijk jongere leeftijdsgroepen en vooral jonge meisjes grootste risico
Psychiatrie
140
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Suïcidepogingen zijn moeilijk te registreren dan de suïcides à pogingen worden in
principe niet geregistreerd
⇒ Vlaanderen is samen met de UK de enige die pogingen probeert te registreren
(spoed meldt dit)
⇒ Ongeveer 10 000 suicidepogingen per jaar in Vlaanderen = 30 pogingen per dag (=
10x meer dan suïcide per dag)
⇒ Het verschil tussen mannen en vrouwen is minder uitgesproken
⇒ Bij de vrouwen zijn het vooral de jonge vrouwen die een grote risicogroep zijn voor
suïcidepogingen (15-24 jaar)
⇒ Ook een grote piek bij 45-55 jaar
2.2.2
Zelfbeschadigend gedrag (ZBG) bij jongeren
⇒ Specifiek gaan inzoomen op het verschil tussen Vlaanderen en Nederland (à
Nederland = de helft van de zelfmoordpogingen vergeleken met Vlaanderen)
⇒ Hoe komt het nu dat de zelfmoordcijfers in Nederland maar de helft zo hoog zijn?
⇒ Voorbije jaar suicidaal gedrag gesteld? à V = 7% , N = 2,6%
⇒ Ooit al suicidaal gedrag gesteld? à V = 10,4% , N = 4,1%
⇒ Voorbije jaar gedacht aan zelfdoding? à V = 20,1% , N = 10,5%
2.2.3
•
Verklaringen voor verschil in cijfers?
Vlaamse adolescenten (vs. Nederlandse adolescenten) rapporteren:
Ø > negatieve levensgebeurtenissen
Ø > angstig
Ø > alcohol en drugsgebruik
Ø < probleem-georiënteerde “coping” (= efficiënt omgaan met problemen)
Ø < communicatie over hun problemen met volwassenen
⇒ Wat is er dan gevonden van verschillen?
1) Vlaamse jongeren hebben significant meer risicofactoren voor suicidaal gedrag
en signifcant minder beschermende factoren à ze hadden meer ruzies met
vrienden, met partners, meer schoolproblemen en meer gepest worden
2) Op vlak van depressie was er geen enkel significant verschil, maar er is wel een
significant verschil in angst à Vlaamse jongeren zijn meer angstig
3) Het alcohol en drugsgebruik is ook significant hoger bij Vlaamse jongeren dan bij
Nederlandse jongeren
4) Copinggedrag à bij emotiegerichte coping vooral proberen om ons beter te
voelen als we problemen hebben à hier geen verschil tussen V en N
Psychiatrie
141
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Probleemgerichte coping = echt iets proberen doen aan ons probleem
à proberen manieren te vinden om moeilijkheden op te lossen à net dit wordt bij
Vlaamse jongeren significant minder toegepast dan bij Nederlandse jongeren
5) Belangrijke beschermende factor is communicatie à Vlaamse jongeren praten
veel minder over hun problemen met volwassenen
⇒ Het gevolg hiervan is dat de impact van je problemen veel groter zal zijn, omdat de
Vlaamse jongeren hier veel minder goed mee om gaan
⇒ Nederlanders zijn veel meer rechtuit, gaan veel meer praten over hun problemen en
hebben dus een heel andere copingstijl
⇒ We zien ook dat in Vlaanderen de attitudes ten opzichte van geestelijke
gezondheidszorg veel negatiever zijn dan in Nederland à zelfs Vlamingen die zelf
naar een psycholoog gaan hebben nog veel te veel het stigma in hun achterhoofd en
het gevoel van zwakte, in Nederland is de perceptie hiervan heel anders
⇒ In Vlaanderen gaat het veel meer over presteren, aanzien à van zodra men hulp
zoekt voelt dit aan als zwakte à In Nederland ziet niemand dit als zwakte
3.
Oorzaken en risicofactoren
•
•
Complex en multifactorieel bepaald probleem à combinatie oorzaken en
risicofactoren
Suïcidaal gedrag: resultaat van gelijktijdig voorkomende:
Ø Permanent aanwezige factoren (trait)
Ø Tijdelijke, toestandsgebonden factoren (state)
Ø Afwezigheid beschermende factoren
⇒ Er is hier geen simpele verklaring voor à het is een zeer complex verhaal en er is
nooit één oorzaak voor zelfmoord (!) à het gaat altijd om een complex samengaan
van verschillende oorzaken en risicofactoren
⇒ Net bij zelfmoord heerst er de problematiek van mensen die er simpele verklaringen
voor geven (“gepeste jongen pleegt zelfmoord”, “hij werd ontslagen en pleegde
zelfmoord”,…) à dit is nooit de enige reden, enkel een druppe in de al veel te volle
emmer (!)
⇒ Als een zelfmoord gebeurd gaat men altijd terugkijken in de tijd om een antwoord te
vinden op de waarom-vraag, men zoekt altijd maar naar één verklaring, maar zo
simpel is het niet
⇒ Het gaat om een emmer waarin zich alsmaar meer en meer druppels vormen à het
gaat om een combinatie van twee kwetsbaarheidsfactoren die van in het begin bij de
ene persoon al veel meer de emmer vullen dan bij de andere persoon à dit wordt
voornamelijk bepaald door neurobiologische en psychologische factoren à Hier
komen ook nog allerlei andere tijdelijke, toestandsgebonden factoren bij die de
emmer alsmaar meer vullen à dan zijn er ook nog beschermende factoren die op tijd
wat water uit de emmer kunnen halen, maar als deze er niet zijn, dan kan de emmer
vroeg of laat overlopen
⇒ De ene persoon heeft dus veel meer risico om over te gaan op suicidaal gedrag dan
de andere persoon
1) Neurobiologische factoren:
Ø Invloed van serotonerge neurotransmissiesysteem
Ø Invloed neurobiologische systemen betrokken in respons stressvolle
gebeurtenissen (hyperactiviteit HPA-as)
Psychiatrie
142
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
2) Psychologische factoren:
Ø Impulsiviteit (jongeren!)
Ø Stemmingsregulatie
Ø Pijninsensitiviteit
Ø Overreactiviteit op negatieve sociale signalen (afwijzing)
Ø Dichotoom denken, rigide denken
Ø Besluitvorming en probleemoplossend vermogen
Ø Hopeloosheid
⇒ Voornamelijk neurobiologische en psychologische factoren gaan de kwetsbaarheid
bepalen
⇒ Neurobiologisch: verstoring van het serotonerge neurotransmissiesysteem à dit
treedt ook op bij andere psychiatrische stoornissen, maar we zien dit dus ook bij
suïcidaliteit à het is een trait-factor = permanent aanwezig, ook als de suïcidale crisis
voorbij is
⇒ Het is niet zo dat er een suïcide-gen bestaat, maar 40 a 50% van suïcidaal gedrag is
wel erfelijk à de belangrijkste component is hier ook wel dat slechtwerkende
serotonerge transmissiesysteem dat erfelijk wordt doorgegeven
⇒ Het is niet zo dat zodra dit slechtwerkende systeem in de familie zit, je sowieso
dezelfde problematiek gaat krijgen à het hangt allemaal enorm af van opvoeding,
levensgebeurtenissen,…
⇒ Het neurobiologisch systeem dat betrokken is bij de respons op stress (HPA-as) gaat
op volle toeren draaien à produceert cortisone en zorgt samen met het
parasympatisch zenuwstelsel ervoor dat we klaar zijn om te vechten of te vluchten à
Bij mensen die suïcidaal zijn zien we dat op het moment van hoge suïcidaliteit dat
stress systeem enorm actief blijft à ze zien dus constant bedreiging à op den duur
raakt dit systeem natuurlijk uitgeput
⇒ Psychologisch: Hoe impulsiever dat je bent, hoe meer risico à het verhoogt de kans
(= jongeren nog veel impulsiever omdat het systeem in de hersenen waar dit
plaatsvindt nog niet tenvolle gerijpt is)
⇒ Problemen met de stemmingsregulatie wordt ook heel vaak gezien à er moet maar
iets kleins gebeuren om de positieve stemming te doen omslaan
⇒ Mensen die al een poging achter de rug hebben voelen vaak minder pijn en dit is
daarom en beschermende factor die wegvalt
⇒ Hypersensitief voor negatieve sociale signalen à zien dingen snel als een afwijzing
en dit kan zorgen voor nog meer negatieve gevoelens
⇒ Dichotoom, rigide denken = vb. als mijn relatie kapot gaat, ga ik nooit meer gelukkig
kunnen zijn
⇒ Besluitvorming en probleemoplossend vermogen vooral op korte termijn
⇒ Door de combinatie van die elementen ga als maar meer in een gevoel van
hopeloosheid komen à vanaf het moment dat een patiënt de hoop verliest, komt
men vast te zitten en ziet men geen einde meer aan de tunnel à de
zelfmoordgedachte is de enige uitweg die ze nog zien à taak van de psycholoog is
om ervoor te zorgen dat de patiënt ook nog een andere uitweg te zien krijgt
3) Sociale factoren:
Ø Gezinskenmerken: verlieservaringen, alleen komen te staan, problemen,
familiale psychopathologie
Ø Sociaal netwerk
Ø Traumatische / stressvolle factoren
Ø Maatschappelijke factoren
Psychiatrie
143
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
4) Psychiatrische factoren (90%):
Ø Depressieve stoornis
Ø Middelenmisbruik
Ø Eetstoornissen
Ø Schizofrenie
Ø Persoonlijkheidsstoornissen
⇒ Sociale factoren = de druppels die de emmer doen vollopen à alles wat in het
sociale netwerk kan foutlopen, op familiaal vlak, maatschappelijke factoren,…
⇒ Psychiatrische factoren (90%) = bij 90 tot 100% is er sprake van een psychiatrische
aandoening op het moment van de suicide à grootste link met depressieve stoornis
en stemmingsstoornis, middelenmisbruik, eetstoornis (vooral anorexia à boulemie
meer kans op pogingen, meer impulsief), schizofrenie (1/10 pleegt suicide),
borderline (bij vrouwen) en anti-sociale persoonlijkheidsstoornis (bij mannen)
⇒ Nooit één simpele verklaring voor suïcide
⇒ Zeer vroege negatieve levensgebeurtenissen kunnen nog een zeer verwoestende
impact hebben, zelfs op het genetisch materiaal
⇒ Berichtgeving in de media kan ook een negatieve invloed hebben op een suïcidaal
persoon (vb. bekend persoon die zelfmoord heeft gepleegd en het wordt heel
gedetailleerd beschreven à daarna zien dat zelfmoord stijgt en zelfs de methode
gekopieerd wordt + ook in dezelfde leeftijdscategorie)
Psychiatrie
144
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
4.
Waarschuwingssignalen
⇒ Meer praktijk gericht
•
•
60-75% heeft vooraf signalen gegeven!
Twee soorten:
Ø Expliciete dreigingen: vereisen onmiddellijke hulp of aandacht
Ø Waarschuwingssignalen: vereisen minder dringende hulp, maar toch
aanleiding tot verder onderzoek / bevragen
⇒ Het merendeel van de mensen die suïcide hebben gepleegd hadden vooraf signalen
gegeven! à Neem dus elk signaal ernstig!
4.1
Dreigingen
•
•
•
•
4.2
Waarschuwingssignalen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dreiging om zichzelf te verminken of te doden
Methoden zoeken om zichzelf te doden of toegang zoeken tot middelen om
zelfmoord te plegen
Praten of schrijven over de dood, sterven of zelfmoord
Voorbeelden:
Ø Directe uitingen van dreigingen:
§ Ik wil dood
§ Ik wil niet meer leven
§ Ik wil er een eind aan maken
Ø Indirecte uitingen:
§ Mijn leven is zinloos
§ Ik kan niet meer / ik ben op
§ Ik ben jullie tot last
§ Het hoeft voor mij niet meer
§ Ik heb mijn testament gemaakt
§ Van mij zal je geen last meer hebben
§ Ik kan er niet meer tegen, het zou beter zijn als het gedaan is
§ Ik zou willen slapen en nooit meer wakker worden
§ Ik wil bij mijn vader zijn die overleden is
Hopeloosheid
Ø Vb. : “Het zal nooit meer beter gaan” ; “ik zal voor altijd alleen zijn” ; “ik heb
niets meer om voor te leven”
Woede, boosheid of wraakzucht
Roekeloos gedrag of het schijnbaar zonder nadenken ondernemen van risicovolle
activiteiten
Gevoel vast te zitten, geen uitweg te weten
Toenemend alcohol- of druggebruik
Zich terugtrekken van familie, vrienden of de samenleving
Angst, agitatie of slaapproblemen
Sterke stemmingswisselingen
Geen redenen zien om te leven, de zin van het leven niet zien
Psychiatrie
145
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Bij de mannelijke patiënten kan soms een enorme woede of wraakzucht ook een
signaal zijn à het probleem is dat je dit niet snel linkt aan suïcidaliteit
⇒ Sociale isolatie wordt heel vaak gezien
⇒ Ook slaapproblemen maken vaak de suïcidaliteit alleen maar erger à men geraakt
uitgeput en als men ‘s nachts wakker ligt zijn de zelfmoordgedachten vaak het
sterkste à tegelijkertijd geeft denken aan de dood ook vaak een stuk rust à hierdoor
gaan de gedachten almaar meer voorkomen
•
•
•
•
Signalen verschillen sterk van persoon tot persoon
Risico groter wanneer meerdere signalen aanwezig zijn
Betekent niet altijd dat er sprake is van suïcidaliteit; kan ook een teken zijn van
stemmingsstoornis, verlies van een dierbare persoon,…
Om juiste toedracht te kennen: essentieel om te bevragen! Suïcidaliteit bespreekbaar
maken!
⇒ Het enige wat men kan doen is erover praten!
5.
Hulpverlening: risico-inschatting, veiligheid, behandeling
5.1
Risicobepaling
•
•
•
•
Risicobepaling cruciaal bij suïcidaliteit, maar enorm moeilijk (!)
Geen exact te voorspelling risico
Inschatting op basis van aanwezige signalen, risicofactoren en op basis van
bespreking met de patiënt
Hulpmiddel: stappenplan
⇒ Hoe kunnen we inschatten of er een risico is voor suïcidaliteit? à zeer belangrijk,
maar ontzettend moeilijk
⇒ Het is bijna onmogelijk om exact te gaan voorspellen wie zelfmoord zou plegen en
wie niet à je kan vaststellen wie veel risico heeft, maar soms zijn het dan toch de
patiënten van wie je het niet zou verwachten die wel suïcide plegen
⇒ Voorspellen op basis van de signalen, de risicofactoren en gesprek met de patiënt
5.1.1
Stap 1: eerste inventarisatie
•
Klinische kenmerken
Ø Depressie, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen,…
Ø Voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag (persoonlijk en/of familiaal)
Ø Levensgebeurtenissen
•
Signalen
Ø Verbale signalen: duidelijk vs. vaag/onduidelijk
Ø Gedragsmatige signalen: verandering in gedrag (stiller, teruggetrokken,
agressiever, somber, minder presteren,…)
⇒ Als je weet dat er eerder al een poging is geweest, of dat dit is voorgekomen in de
familie, dan weet je dat er al een groter risico is
⇒ Verschillende tegenslagen of gebeurtenissen in de levensgeschiedenis kunnen ook
een risico vormen
Psychiatrie
146
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Alert zijn voor verbale uitspraken (vb. “we hebben al zoveel meegemaakt, het mag
toch eens gaat stoppen”)
⇒ Gedragsmatige signalen kunnen ook je vermoeden doen toenemen
5.1.2
•
Stap 2: bij vermoeden van suïcidaliteit; onderzoek / bevragen van suïcidaliteit
Bij wie? In welke situatie?
Ø Actief vragen naar suïcidegedachten in volgende situaties:
§ Bij psychiatrische intake of crisissituatie
§ Bij uitingen van wanhoop
§ Bij belangrijke verlieservaringen
§ Bij transitiemomenten in een lopende behandeling
§ Bij gebrek aan verbetering / bij verslechtering van psychiatrische
problematiek
Ø Bij elk vermoeden van suïcidaliteit (!)
Ø Bij elke vage / duidelijke suïcidale uiting moet verder onderzoek gedaan
worden naar mogelijk risico suïcidaal gedrag
Ø Na suïcidepoging moet verder risico ingeschat worden (zie: IPEO)
⇒ Het MOET besproken worden met de patiënt
⇒ Vanaf het moment dat je nog maar denkt dat er misschien een kans zou kunnen zijn
op suïcidaliteit moet je het vragen
5.1.2.1
•
Bevragen / gesprek aangaan
Praten over suïcidaliteit noodzakelijk!!!
Ø Enige manier om suïciderisico te detecteren en tijdig hulp te kunnen bieden /
inschakelen
Ø Noodzakelijk om ernst risico te kunnen inschatten
Ø Biedt suïcidale persoon mogelijkheid om open te spreken over
zelfmoordgedachten en de wanhoop
§ Geeft erkenning; vaak enorme opluchting
§ Helpt om gedachten te ordenen en isolement te breken
Ø Er is geen enkele evidentie dat ernaar vragen aanzet tot of gedachten uitlokt!
⇒ Vooral voor iemand die suïcidaal is, is dit het beste wat kan gebeuren à er eindelijk
over kunnen praten geeft zo’n enorme opluchting en erkenning
⇒ Je mag geen schrik hebben om ideeën in hun hoofd te steken à iemand die geen
zelfmoordgedachten heeft gaat deze ook niet krijgen door ernaar te vragen
1)
Hoe gesprek starten?
•
Kan helpen om te vertrekken vanuit concrete observatie / signalen
Ø “Je zegt dat je het niet meer ziet zitten, wat bedoel je hiermee?”
Ø “Als je zegt dat het niet meer hoeft voor jou, bedoel je dan dat je liever dood
wil zijn?”
Ø “Je zegt dat niets meer lukt, wat wil je hiermee zeggen?”
Ø “Heb je gedachten aan zelfdoding?”
Ø “Hoe lang speelt dit al? Hoe was dit in de laatste weken? Hoe vaak had u
deze gedachten? Heeft u terugkerende gedachten? Wat zijn aanleidingen
Psychiatrie
147
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
voor u om zo te denken? Hoeveel tijd per dag bent u bezig met deze
gedachten?
⇒ Je vertrekt vanuit de signalen die je bij de patiënt ziet
•
Bij niet zichtbare signalen maar wel vermoeden:
Ø Hoe is de situatie voor de patiënt nu?
Ø Hoe ziet de patiënt de toekomst nu verder? Zijn er plannen voor de toekomst?
Ø Bij uitingen van negatieve toekomstvisie à doorvragen of er nog hoop is op
veranderingen; of patiënt het nog mogelijk ziet dat er verbetering /
verandering komt
Ø Bij verdere negatieve uitingen à doorvragen of patiënt soms het idee heeft
dat het leven te moeilijk is / niet meer de moeite waard is
Ø Bij verdere negatieve uitingen à vragen of patiënt aan zelfmoord denkt
⇒ Je kan best een beginnen polsen naar de toekomst om te kijken of te patiënt
hopeloos is of niet
⇒ Ook hier weer opbouwen, maar uiteindelijk wel expliciet zijn
2)
Hoe reageren?
•
Wat werkt:
Ø Rustig en open praten over zelfdoding en over het verlangen om te sterven.
Hierbij kan je tegelijkertijd het acute risico inschatten (zie verder)
Ø Luisteren en proberen te begrijpen wat de suïcidale persoon beleef
Ø Erkenning geven voor de gevoelens die de persoon op dat moment ervaart
Ø Inzicht geven door motieven te bevragen en ambivalentie te bespreken
Ø Zorgbehoeften bespreken en uitleg geven over welke hulp mogelijk is,
aanmoedigen om contact te zoeken met hulp
Ø Laten ventileren
Ø Nagaan of omgeving kan ingeschakeld worden om te ondersteunen
⇒ Heel veel hulpverleners hebben hier schrik voor, maar elke psycholoog zou het
gesprek over zelfmoord met zijn patiënt moeten kunnen aangaan
⇒ Er rust een taboe op zelfmoord, maar zelfs in de geestelijke gezondheidszorg heerst
hier soms een taboe rond à men wil vaak doorverwijzen naar “een specialist”, maar
eigenlijk zou elke psycholoog dit zelf moeten kunnen
⇒ Als een patiënt aanvoelt dat de therapeut zelf onrustig wordt en gaat motiveren om te
blijven leven, gaat de patiënt zelf snel afhaken à het is dus belangrijk om rustig open
over de zelfmoordgedachten te blijven spreken
⇒ Je moet laten zien dat je de patiënt begrijpt à dit is enorm belangrijk!
•
Wat werkt niet:
Ø Veroordelen van de gedachten / gevoelens:
§ “Daar mag je niet aan denken”; “dat lijkt me wat overdreven, zelfmoord
is geen oplossing”
Ø Meteen positieve zaken aangeven
§ “Maar de laatste keer vertelde je nog zo enthousiast over…”
Ø Onmiddellijke oplossingen aandragen
§ “Ga er eens tussenuit, dan voel je je vast een stuk beter”
Psychiatrie
148
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Valse hoop geven
§ Beloven dat je er met niemand zal over praten, beloven dat alle
problemen kunnen opgelost worden
Ø Proberen overtuigen om verder te leven
§ “Denk eens aan je ouders, dan kan je hen toch niet aandoen?”
Ø Minimaliseren
Ø In discussie gaan, het recht om te leven of te sterven,…
⇒ Wat je zeker niet mag doen is veroordelen, meteen positieve zaken gaan aangeven,
minimaliseren,… à dit geeft aan dat je de patiënt niet begrijpt!
5.1.3
Stap 3: Risico-inschatting
⇒ Stap 3 verloopt bijna samen met stap 2
•
Objectiveer hoe acuut de dreiging is op basis van:
Ø Suïcidale en hopeloze gedachten:
§ Frequentie, intensiteit
§ Concreetheid van plannen (!!)
§ Mate waarin bepaalde voorbereidingen zijn getroffen (vb.
afscheidsbrief, bezittingen weggeven)
§ Ambivalentie nog aanwezig of niet
Ø Bijkomende klinische factoren:
§ Ernst van depressiviteit
§ Recent alcohol-of druggebruik
Ø Bijkomende factoren:
§ Recente levensgebeurtenissen
§ Isolement
•
Frequentie / intensiteit zelfmoordgedachten:
Ø Hoe lang denk je er al aan?
Ø Hoe vaak denk je eraan?
Ø Hoe sterk zijn je gedachten?
Ø Hoe ervaar je deze gedachten? (beangstigend, geruststellend,
oncontroleerbaar)
Ø Ben je bang om de controle over jezelf te verliezen?
•
Concreetheid gedachten / plannen
Ø Heb je er al aan gedacht hoe je het zou doen?
Ø Hoe zien die plannen eruit?
Ø Heb je al voorbereidingen getroffen? (treinuren genoteerd, medicijnen
gespaard, afscheidsbrief)
⇒ Als de gedachten voor de patiënt nog wat beangstigend zijn, dan is dit nog een
beschermende factor
⇒ Als men er geen schrik voor heeft, dan gaan de gedachten alsmaar meer komen
⇒ Als de persoon al plannen heeft gemaakt dan weet je dat het risico dus heel groot is
à dat ze erover kunnen vertellen is vaak ook een opluchting
Psychiatrie
149
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Ambivalentie:
Ø Hoe heb je het tot nu volgehouden?
Ø Welke dingen houden je nog tegen? (twijfel, angst, familieleden, hoop op
verbetering, eerst nog zaken afwerken)
Ø Hoe schat je de gevolgen in voor anderen? (ze zullen verdriet hebben, ben
dan geen last meer voor hen, het laat me koud,…)
⇒ De tweestrijd blijft tot op het laatste aanwezig, maar het is belangrijk om in te
schatten hoe sterk deze juist nog is
⇒ Als de patiënt zegt dat de familie veel verdriet zal hebben is dit nog een
beschermende factor, maar als de patiënt zegt dat hij dan geen last meer is of dat het
hem niets kan schelen, dan weet je dat het risico heel groot is
5.2
Na een suïcidepoging: IPEO
•
•
•
Instrument Psychosociale Evaluatie en Opvang
Ontwikkeld in 2007 in kader van het Vlaams Actieplan Suïcidepreventie
Waarom?
Ø Een suïcidepoging is een voorbode van zelfmoord; een poging is de
belangrijkste risicofactor voor zelfdoding
Ø Buitenlands OZ: helft van de pogers ontslagen vanuit spoed zonder
beoordeling van mentale toestand
Ø Inadequate opvang geassocieerd met herhaling van suïcidaal gedrag;
psychosociale evaluatie en opvang na poging à minder risico op herhaling
suïcidaal gedrag (Kapur e.a., 2002)
⇒ Een goede opvang van de pogers als vanaf de opname op spoed is zeer belangrijk
⇒ Een goede opvang zorgt voor een significante vermindering van suïcidaal gedrag
5.2.1
IPEO
•
Doel:
Ø
Ø
Ø
Ø
•
Opgelet!!
Ø Aan de hand van IPEO kan niet voorspeld worden wie opnieuw suïcidaal
gedrag zal stellen à IPEO is niet gelijk aan rechtlijnig, predictief instrument
Ø Wel: identificatie risicofactoren; optimale doorverwijzing; motivering patiënt
Adequaat opvangen van suïcidepogers
Risico-inschatting
Hulpmiddel opstarten vervolgzorg
Registratie-instrument
⇒ Sommige hulpverleners die veel te maken krijgen met tragische doodsoorzaken,
hebben vaak een soort van aversie voor patiënten die binnenkomen op de spoed na
een suïcidepoging en uiten dit ook naar de patiënt toe à dit is echt niet goed
⇒ De pogers moeten echt goed opgevangen worden en de IPEO helpt hierbij
Psychiatrie
150
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
5.2.2
IPEO 1 en 2
5.2.2.1 IPEO 1
•
Doel:
1) Empathisch opvangen van poger
2) Inschatten van onmiddellijke behandelnoden
⇒ Eerste psychosociale evaluatie en opvang
•
•
Afname door spoedverpleegkundige of –arts
Gegevens over poging en poger
⇒ IPEO 1 = eerste opvang van de poger, gebeurt op de spoedopname
5.2.2.2
•
•
•
•
•
•
•
5.2.2.3
Risicofactoren op basis van IPEO1
Levensbedreigend lichamelijk letsel
Suïcidale ideatie / plan
Hopeloosheid
Eerdere pogingen
Gebrek aan sociale steun
Psychiatrische voorgeschiedenis
Niet instemming met vervolgzorg
IPEO 2
•
Doel:
1) Verdere inschatting van risicofactoren
2) Inschatten van behandelnoden
•
•
Afname door psycholoog of psychiater
Inventarisatie van problemen, motieven, intentie, persisterende suïcidale gedachten,
psychiatrische risicofactoren
Analyse van zorgbehoeften van patiënt en omgeving
Opmaken van diagnose / probleemomschrijving en zorgtraject
•
•
⇒ IPEO 2 = net na de spoedopname
5.2.2.4
•
•
•
•
•
•
Risicofactoren op basis van IPEO2
Traumatische gebeurtenissen
Intern conflict als motief
Doodswens
Hoge suïcidale intentie
Alcohol en drugsmisbruik
Suïcidale ideatie / planning na poging
⇒ Belang psychiatrische aandoening, comorbiditeit, leefomstandigheden
Psychiatrie
151
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
5.3
Behandeling van suïcidaliteit
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
De behandeling is dus ook heel complex
Kijken naar wat is farmacologisch, psychologisch en sociaal nodig
Korte termijn = acuut à bij patiënt die op het punt staat het te doen
Lange termijn = begeleiding aan huis, zorgen dat er een goed netwerk rond de
persoon is
Heel soms overgaan tot gedwongen opname, maar men moet heel goed overwegen
dat dit het beste is voor de patiënt
Bij acuut wordt er soms gebruik gemaakt van een non-suïcide contract = hulpverlener
maakt een soort van contract met de patiënt dan hij binnen een bepaald aantal
weken geen poging zal doen en ondertussen hulp krijgt à er is geen evidentie dat dit
werkt, en soms lijkt het zelfs een tegenovergesteld effect te hebben
Een safety plan opmaken wordt wel aangeraden à verschillende stappen doorlopen
van hoe men zichzelf in veiligheid kan brengen
Antidepressiva blijft op lange termijn wel de eerste keuze van medicatie omdat deze
inwerken op het serotonerge systeem à maar eerder een globale werking
Lithium en neuroleptica hebben een zeer specifieke anti-suïcidale werking
De cognitieve gedragstherapie werkt heel goed bij suïcidaliteit omdat je heel sterk
rond de cognities gaat werken
Nog volop onderzoek naar mindful cognitieve therapie en toekomstgerichte training
à groepstherapieën à resultaten nog af te wachten
Altijd proberen de patiënt te blijven motiveren om de omgeving erbij te betrekken
5.4
Aanpak van suïcidaliteit: algemene principes
5.4.1
Contact maken
•
•
Voor suïcidale personen is het aanwezig zijn van de hulpverlener, valideren van de
wanhoop en het bieden van hoop belangrijker dan (te snel) zoeken naar oplossingen
Als de hulpverlener bewust is van zijn eigen attitudes/angst/… en de invloed hiervan
op de patiënt. Intervisie en supervisie zijn belangrijk voor de hulpverlener
Psychiatrie
152
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
•
Voor de patiënt is het belangrijk dat er open kan gepraat worden over suïcidale
gedachten
⇒ Contact is heel belangrijk à je moet een goede band hebben met je patiënten, want
op het moment dat ze suïcidaal zijn willen ze iemand hebben die er gewoon is voor
hen, waarbij ze terechtkunnen, iemand die kan erkennen hoe slecht de persoon zich
voelt, die daar begrip voor heeft en die tegelijkertijd ook wat hoop kan bieden (<->
oplossing zoeken), waarmee ze open kunnen praten en die hen begrijpt
⇒ Het is belangrijk om met collega’s te praten want zij sukkelen ook vaak met dit op de
juiste manier aan te pakken
5.4.2
•
•
•
Veiligheid
Informeren of er middelen aanwezig zijn en toegang tot middelen belemmeren
In noodsituaties kunnen rekenen op bijstand van andere professionals (100,
hulpverlener,…)
Veiligheid van de patiënt primeert boven alles
⇒ De veiligheid van de patiënt moet altijd primeren
⇒ De patiënten moeten weten dat je alle begrip hebt voor hun gedachten en dat je hen
nooit al veroordelen moesten ze het doen à je moet dus ook openstaan om
euthanasie bij psychisch lijden te bespreken en de patiënten appreciëren dit enorm
⇒ Maar je moet er wel heel duidelijk in zijn dat je zelf wel altijd voor het leven zal blijven
kiezen en dat je altijd blijft proberen om andere poortjes te zoeken
•
5.4.3
•
•
Maatregelingen om veiligheid van de patiënt te waarborgen hangen af van (APA,
2003):
Ø Suïcidale toestand van de patiënt (intenties, plannen)
Ø Psychiatrische toestand (angst, depressie, psychose)
Ø Aanwezigheid psychologische factoren zoals hopeloosheid en impulsiviteit
Ø Ernst van bijkomende symptomen (agitatie,…)
Ø Niveau van functioneren
Ø Beschikbaarheid van steun
Ø Aanwezigheid va overwegingen om te blijven leven (= reasons for living)
Continuïteit van zorg
Continuïteit van zorg is uiterst cruciaal
Ontslagbegeleiding / doorverwijzing moet goed georganiseerd worden
Ø Overgang naar “buitenwereld” geleidelijk laten verlopen à ambulant intake
gesprek tijdens opname of eerste contact plannen binnen drie dagen
Ø Gedetailleerde info-overdracht à hulpverlener, psychiater,… informeren
omtrent aanwezige problematiek, ingestelde medicatie en opgestarte
nazorgbehandeling (!!)
⇒ Het voorbereiden op ontslag en terugkeren naar de buitenwereld moet heel
geleidelijk aan opgebouwd worden
⇒ Ook goede afspraken maken met hulpverleners buiten
Psychiatrie
153
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
Ø Hulpverlener verwittigen (!!) = voorname rol in nazorg à toestand opvolgen +
nieuwe signalen opmerken
Ø Sociale dienst: met akkoord van de patiënt, belangrijke derden inlichten à
spelen belangrijke rol in sociaal netwerk van de patiënt
Ø Werken met telefoonlijst:
§ Lijst met namen en telefoonnummers van belangrijke mensen voor
moeilijke momenten
§ Voorzien voor 24u op 24u (!!)
§ Op voorhand aan deze mensen vragen
§ Standaard: Zelfmoordlijn1813
⇒ Altijd de huisarts inschakelen, omdat deze de patiënt meestal wel heel goed kent
⇒ Afspreken met de patiënt wie hij kan bereiken als hij het moeilijk heeft à sociaal
netwerk creëren (= ook deel van het safety plan)
•
Samen met patiënt “safety plan” opstellen, wat gebruikt kan worden bij moeilijke
momenten. Basiscomponenten safety plan:
1) Herkennen van waarschuwingssignalen die aangeven dat een suïcidale crisis
zou kunnen ontstaan (= bij zichzelf kunnen merken wanneer het slechter gaat)
2) Identificeren en hanteren van copingsstrategieën die zelf kunnen toegepast
worden zonder dat andere personen moeten gecontacteerd worden (= wat
zijn de copingstrategieën die je zelf kan toepassen om je weer wat beter te
voelen)
3) Contacten met anderen gebruiken als een middel om afleiding te hebben van
suïcidale gedachten (naar gezonde sociale settings gaan, of naar familie die
steun kan geven zonder dat suïcidale gedachten besproken worden)
(= vrienden, familie,… om afleiding te creëren)
4) Familie of vrienden contacteren die kunnen helpen bij een crisis en met wie
de suïcidaliteit kan besproken worden (= wanneer het echt slechter gaat, met
wie uit je omgeving kan je er dan over spreken?)
5) Contact opnemen met professionele hulpverleners (= vb. Upsy à
urgentiepsychiatrie waar je altijd met een psychiater kan spreken,...)
6) Mogelijkheid tot gevaarlijke middelen verminderen (= welke middelen zijn er in
huis die moeten verwijderd worden,...)
⇒ Je maakt dit op voorhand op zodat de patiënt, wanneer die acuut suïcidaal is, kan
weten wat hij/zij kan doen
Psychiatrie
154
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
6.
Prevalentie
⇒ Kan je voorkomen dat iemand suïcidaal wordt?
6.1
Preventie?
•
Drie verschillende niveaus van preventie
⇒ USI model à op drie verschillende lagen aan preventie doen
⇒ De meest gekende laag = geïndiceerde preventie à richten naar de mensen die al
suïcidaal zijn = kleinste groep
⇒ Selectieve preventie = mensen die een verhoogd risico hebben op suïcidaliteit =
grotere groep
⇒ Universele preventie = richten op iedereen in de bevolking à veerkracht gaan
versterken, proberen met campagnes het stigma te doorbreken om hulp te zoeken,
copingsvaardigheden versterken binnen scholen,… = grootste groep
6.1.1
Preventiestrategieën met aangetoonde evidentie
Psychiatrie
155
2de Bachelor Psychologie
2016-2017
Laura van Eijndhoven
Universiteit Gent
⇒ Telefonische hulp en hulp op internet werken echt
6.1.2
Vlaams Actieplan Suïcidepreventie
•
VAS I (2002-2010)
Ø Gezondheidsdoelstelling: “De sterfte door zelfdoding bij mannen en vrouwen
moet tegen 2010 verminderd zijn met 8% ten opzichte van 2000.”
Ø Doelstelling gehaald!
•
VAS II (2012-2020)
Ø Hernieuwde gezondheidsdoelstelling: “De sterfte door zelfdoding bij mannen
en vrouwen moet tegen 2020 verminderd zijn met 20% ten opzichte van
2000.”
⇒ De kans is groot dat de cijfers terug gaan stijgen, want in andere landen is al
gebleken dat hoe meer er bespaart wordt in de gezondheidszorg, hoe hoger het
suïcide cijfer
6.1.3
•
•
•
Meer informatie: zelfmoord1813
Meer informatie vind je op www.zelfmoord1813.be
Zelfmoord 1813 zet zowel in op universele, selectieve als geïndiceerde preventie. De
letters tussen haakjes (U, S, I) staan respectievelijk voor universele, selectieve en
geïndiceerde preventie.
Prioritair daarbij is geïndiceerde preventie (de hulp voor suïcidale personen),
universele preventie is eerder beperkt.
Psychiatrie
156
Download
Random flashcards
Create flashcards