Artikel: psychopharmaca Depressie: Referenties: 1. Ashton, H

psychopharmaca Depressie:
1. Ashton, H. (1994). Guidelines for the rational use of benzodiazepines. Drugs, 48, 25-40.
2. Baldessarini, R.J. (1995). Risks and implications of interrupting maintenance psychotropic
drug therapy. Psychotherapy and Psychosomatics, 63, 137-141.
3. Baldessarini, R.J. & Viguera, A.C (1995). Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients.
Archives of General Psychiatry, 52, 189-192.
4. Baldessarini, R.J., Tondo, L., Suppes, T., e.a. (1996a). Pharmacological treatment of bipolar
disorder throughout the life cycle. In K.I. Shulman, M. Tohen & S.P. Kutcher (Eds.), Mood
disorders across the life span (pp. 299-338). New York: Wiley.
5. Baldessarini, R.J., Tondo, L., Faedda, G.L., e.a. (1996b). Effects of the rate of discontinuing
lithium maintenance treatment in bipolar disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 441448.
6. Balkom, A.J.L.M. van, Beurs, E. de, Koele, P., Lange, A. & Dyck, R van (1996). Long-term
benzodiazepine use is associated with smaller treatment gain in panic disorder with
agoraphobia. Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 133-134.
7. Balkom, A.J.L.M., Bakker, A., Spinhoven, P., e.a. (1997). A meta-analysis of the treatment
of panic disorder with or without agoraphobia: A comparison of psychopharmacological,
cognitive-behavioral, and combination treatments. Journal of Nervous and Mental Disease,
185, 510-516.
8. Bebbington, P., & Kuipers, L (1994). The predictive utility of expressed emotion in
schizophrenia. Psychological Medicine, 24, 707-718.
9. Belsher, C.G. & Costello (1988). Relapse after recovery from unipolar depression: A critical
review. Psychological Bulletin,104, 84-96.
10. Birkenhäger, T.K., Moleman, P., & Nolen, W.A (1995). Benzodiazepines for depression? A
review of the literature. International Clinical Psychopharmacology, 10, 181-195.
11. Blackburn, I.-M. & Moore, R.G (1997). Controlled acute and follow-up trial of cognitive
therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression. British Journal of
Psychiatry, 17, 328-334.
12. Boyer, W.F. & Feighner, J.P (1996). Other uses of the selective serotonin re-uptake
inhibitors in psychiatry. In J.P. Feighner & W.F. Boyer (Eds.), Selective serotonin re-uptake
inhibitors (pp. 267-289). New York: Wiley.
13. Burg, W. van den (1998a). De (in)effectiviteit van psychofarmaca. Directieve Therapie,
18, 5-68.
14. Burg, W. van den (1998b). De (in)effectiviteit van psychofarmaca, antwoord aan Kahn en
Catz. Directieve Therapie, 18, 196-211.
15. Buysse, D.J., Reynolds, C.F., & Houck, P.R (1997). Does lorazepam impair the
antidepressant response to nortriptyline and psychotherapy? Journal of Clinical Psychiatry,
58, 426-432.
16. Cade, J.F.J. (1949). Lithium salts in the treatment of psychotic excitement. Medical
Journal of Australia, 2, 349-352.
17. Colom, F., Vieta, E., Martínez, A., e.a. (1998). What is the role of psychotherapy in the
treatment of bipolar disorder? Psychotherapy and Psychosomatics, 67, 3-9.
18. Cunningham Owens, D.G. (1996). Adverse effects of antipsychotic agents. Do newer
agents offer advantages? Drugs, 51, 895-930.
19. Dardennes, R., Even, C., Bange, F. & Heim, A (1995). Comparison of carbamazepine and
lithium in the prophylaxis of bipolar disorders. British Journal of Psychiatry, 166, 378-381.
20. Depression guideline panel (1993). Depression in primary care: Vol.2, Treatment of major
depression. U.S. Department of Health and Human Services: AHCPR publication No. 93-0551.
21. Dorrepaal, E., Nieuwenhuizen, Ch. van, Schene, A. & Haan, R de (1998). De effectiviteit
van cognitieve en interpersoonlijke therapie bij depressiebehandeling: een meta-analyse.
Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 27-39.
22. Emslie, G.J., Rush, A.J., & Weinberg, W.A (1997). A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Archives of
General Psychiatry, 54, 1031-1037.
23. Entsuah, A.R., Rudolph, R.L. & Chitra, R (1995). Effectiveness of venlafaxine treatment in
a broad spectrum of depressed patients: A meta-analysis. Psychopharmacology Bulletin, 31,
24. Evans, M.D., Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., e.a. (1992). Differential relapse following
cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49,
25. Fava, G.A. (1994). Do antidepressant and antianxiety drugs increase chronicity in
affective disorders? Psychotherapy and Psychosomatics, 61, 125-131.
26. Fava, G.A. (1995). Holding on: Depression, sensitization by antidepressant drugs, and
prodigal experts. Psychotherapy and Psychosomatics, 64, 57-61.
27. Fava, G.A., Grandi, S., Zielezny, M., e.a. (1996). Four-year outcome for cognitive
behavioral treatment of residual symptoms in major depression. American Journal of
Psychiatry, 153, 945-947.
28. Fava, G.A., Rafanelli, C., Cazzaro, M., e.a. (1998). Well-being therapy. A novel
psychotherapeutic approach for residual symptoms of affective disorders. Psychological
Medicine, 28, 475-480.
29. Fineberg, N.A., Bullock, T., Montgomery, D.B., e.a. (1992). Serotonin reuptake inhibitors
are the treatment of choice in obsessive compulsive disorder. International Clinical
Psychopharmacology, 7 (suppl. 1), 43-47.
30. Fisher, R.L., & Fisher, S (1996). Antidepressants for children, is scientific support
necessary? Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 99-102.
31. Franchini, L., Gasperini, M., Perez, J., e.a. (1997). A double-blind study of long-term
treatment with sertraline or fluvoxamine for prevention of highly recurrent unipolar
depression. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 104-107.
32. Frank, E., Kupfer, D.J., Perel, J.M., e.a. (1990). Three-year outcomes for maintenance
therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099.
33. Frye, M.A., Ketter, T.A., & Altshuler, L.L (1998). Clozapine in bipolar disorder: Treatment
implications for other atypical antipsychotics. Journal of Affective Disorders, 48, 91-104.
34. Ghoneim, M.M. & Mewaldt, S.P (1990). Benzodiazepines and human memory: A review.
Anesthesiology, 72, 926-938.
35. Gibbons, R.D., Hedeker, D., Elkin, I., e.a. (1993). Some conceptual and statistical issues in
analysis of longitudinal psychiatric data. Application to the NIMH treatment of depression
collaborative research program dataset. Archives of General Psychiatry, 50, 739-750.
36. Gitlin, M.J., Swendsen, J., Heller, T.L. & Hammen, C (1995). Relapse and impairment in
bipolar disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 1635-1640.
37. Glen, A.I.M., Johnson, A.L., & Shepherd, M (1984). Continuation therapy with lithium and
amitriptyline in unipolar depressive illness: A randomized, double-blind, controlled trial.
Psychological Medicine, 14, 37-50.
38. Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M. & Blackburn, I.-M (1998). A meta-analysis of the
effects of cognitive therapy in depressed patients. Journal of Affective Disorders, 49, 59-72.
39. Goldstein, D.J., Wilson, M.G., Thompson, V.L., e.a. (1995). Long-term treatment of
bulimia nervosa. British Journal of Psychiatry, 166, 660-666.
40. Gould, R.A., Otto, M.W. & Pollack, M.H (1995). A meta-analysis of treatment outcome for
panic disorder. Clinical Psychology Review, 8, 819-844.
41. Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H. & Yap, L (1997). Cognitive behavioral and
pharmacological treatment of generalized anxiety disorder: A preliminary meta-analysis.
Behavior Therapy, 28, 285-305.
42. Greil, W., Ludwig-Mayerhoven, W., Erazo, N., e.a. (1996). Comparative efficacy of lithium
and amitryptiline in the maintenance treatment of recurrent unipolar depression: A
randomized study. Journal of Affective Disorders, 40, 179-190.
43. Greil, W., Ludwig-Mayerhoven, W., Erazo, N., e.a. (1997). Lithium versus carbamezepine
in the maintenance treatment of bipolar disorders – a randomised study. Journal of Affective
Disorders, 43, 151-161.
44. Greenhouse, J.B., Stangl, D., Kupfer, D.J., & Prien, R.F (1991). Methodologic issues in
maintenance therapy clinical trials. Archives of General Psychiatry, 48, 313-318.
45. Greist, J.H., Jefferson, J.W., Kobak, K.A., e.a. (1995). Efficacy and tolerability of serotonin
transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder, a meta-analysis. Archives of General
Psychiatry, 52, 53-60.
46. Gutierrez, P.M. & Silk, K.R (1998). Prescription privileges for psychologists. Professional
Psychology, 29, 213-222.
47. Hazell, P., O'Connell, D., Heathcote, D., e.a. (1995). Efficacy of tricyclic drugs in treating
child and adolescent depression: A meta-analysis. British Medical Journal, 310, 897-901.
48. Healy, D. (1989). Neuroleptics and psychic indifference: A review. Journal of the Royal
Society of Medicine, 82, 615-619.
49. Healy, D. (1997). The antidepressant era. Cambridge MA: Harvard University Press.
50. Hickie, I., Mason, C., Parker, G. & Brodaty, H (1996). Prediction of ECT response:
Validation of a refined sign-based ( CORE) system for defining melancholia. British Journal of
Psychiatry, 169, 68-74.
51. Hofman, S.G., Barlow, D.H., Papp, L.A., e.a. (1998). Pretreatment attrition in a
comparative treatment outcome study on panic disorder. American Journal of Psychiatry,
155, 43-47.
52. Hollister, L.E., Müller-Oerlinghausen, B., Rickels, K., & Shader, R.I (1993). Clinical uses of
benzodiazepines. Journal of Clinical Psychopharmacology, 13 (suppl. 1).
53. Hoofdakker, R.H. van den, Berkestijn, J.W.B.M. van (1989). Biologische behandelwijzen.
In F.A. Albersnagel, P.M.G. Emmelkamp, R.H. van den Hoofdakker (Red.), Depressie: theorie,
diagnostiek en ' vnm='(pp'>behandeling (pp 149-196). Deventer: van Loghum Slaterus.
54. Jacobson, N.S. & Hollon, S.D (1996). Prospects for future comparisons between drugs
and psychotherapy: Lessons from the CBT-versus-pharmacotherapy exchange. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 64, 104-108.
55. Janicak, P.G., Davis, J.M., Preskorn, S.H., & Ayd, F.J (1993). Principles and practice of
psychopharmacology. Baltimore: Williams and Wilkins.
56. Jefferson, J.W. & Greist, J.H (1994). Lithium in psychiatry, a review. CNS Drugs, 1, 448464.
57. Jeste, D.V., Gilbert, P.L., McAdams, L.A., & Harris, M.J (1995). Considering neuroleptic
maintenance and taper on a continuum. Archives of General Psychiatry, 52, 209-212.
58. Jobson, K.O. (1995). Algorithm for the treatment of panic disorder with agoraphobia.
Psychopharmacology Bulletin, 31, 483-485.
59. Jonas, J.M. & Cohon, M.S (1993). A comparison of the safety and efficacy of alprazolam
versus other agents in the treatment of anxiety, panic, and depression: A review of the
literature. Journal of Clinical Psychiatry, 54 (suppl. 10), 25-45.
60. Jonghe, F. de (1997). Sertraline and imipramine for the treatment of dysthymia. Archives
of General Psychiatry, 54, 973.
61. Kan, C.C., Breteler, M.H.M. & Zitman, F.G (1997). High-prevalence of benzodiazepine
dependence in out-patient users, based on DSM- III-R and ICD-10 criteria. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 96, 85-93.
62. Kane, J.M., Schooler, N.R. & Marder, S.R (1994). Methods for clinical evaluation of
pharmacologic treatments of schizophrenia. In R.F. Prien & D.S. Robertson (Eds.), Clinical
evaluation of psychotropic drugs (pp. 345-372). New York: Raven Press.
63. Kessing, L.V., Andersen, P.K., Mortensen, P.B., Bolwig, T.G. (1998). Recurrence in
affective disorder. I. Case register study. British Journal of Psychiatry, 172, 23-28.
64. Kim, S.C. & Seo, K.K (1998). Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine
in patients with premature ejaculation: A double-blind, placebo controlled study. Journal of
Urology, 159, 425-427.
65. Kuipers, E., Fowler, D., Garety, P., e.a. (1998). London-East Anglia randomised controlled
trial of cognitive-behavioural therapy for psychosis. British Journal of Psychiatry, 173, 61-68.
66. Kuy, A. van der (eindred.) (1998). Farmacotherapeutisch Kompas 1998. CMPC
67. Laakmann, G., Faltermaier-Temizel, M., Bossert-Zaudig, S., e.a. (1995). Treatment of
depressive outpatients with lorazepam, alprazolam, amytriptiline and placebo.
Psychopharmacology, 120, 109-115.
68. Laakmann, G., Schüle, C., Baghai, T. & Kieser, M (1998). St. John's Wort in mild to
moderate depression: The relevance of hyperforin for the clinical efficacy.
Pharmacopsychiatry, 31 (suppl.), 54-59.
69. Lader, M. (1994). Benzodiazepines, a risk-benefit profile. CNS Drugs, 1, 377-387.
70. Lemstra, A., Leentjens, A.F.G., & Broek, W.W van den (1996). Slechts tijdelijke resultaten
van electroconvulsietherapie bij therapieresistente depressie; retrospectief onderzoek.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 140, 260-264.
71. Lott, M., Greist, J.H., Jefferson, J.W., e.a. (1997). Brofaromine for social phobia: A
multicenter, placebo-controlled, double-blind study. Journal of Clinical Psychopharmacology,
17, 255-260.
72. McQuay, H.J. (1997). Antidepressants and chronic pain. British Medical Journal, 314, 763764.
73. McShane, R., Keene, J., Gedling, K., e.a. (1997). Do neuroleptic drugs hasten cognitive
decline in dementia? Prospective study with necropsy follow up. British Medical Journal,
314, 266-270.
74. Maj, M., Veltro, F., Pirozzi, R. (1992). Pattern of recurrence of illness after recovery from
an episode of major depression: A prospective study. American Journal of Psychiatry, 149,
75. Marshall, R.D., & Schneier, F.R (1996). An algorithm for the pharmacotherapy of social
phobia. Psychiatric Annals, 26, 210-216.
76. Marshall, R.D., Stein, D.J., Liebowitz, M.R. & Yehuda, R (1996). A pharmacology algorithm
in the treatment of posttraumatic stress disorder. Psychiatric Annals, 26, 217-226.
77. Medawar, C. (1992). Power and dependence. Londen: Social Audit Ltd..
78. Moleman, P. (1998). Praktische psychofarmacologie (3e herziene druk). Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
79. Möller, H.J. (1993). Therapeutic strategies in atypical depression. A German perspective.
European Psychiatry, 8, 273-276.
80. Moncrieff, J. (1995). Lithium revisited. A re-examination of the placebo-controlled trials
of lithium profylaxis in manic-depressive disorder. British Journal of Psychiatry, 167, 569-573.
Commentaar: G.M. Goodwin, 573-574.
81. Moncrieff, J. (1997). Lithium: Evidence reconsidered. British Journal of Psychiatry, 171,
113-119. Commentaar: J. Cookson, 120-124.
82. Moncrieff, J., Wessely, S. & Hardy, R (1998). Meta-analysis of trials comparing
antidepressants with active placebos. British Journal of Psychioatry, 172, 227-231.
83. Müller, W.E. & Kasper, S (Eds.)(1997). Hypericum extract ( LI 160) as a herbal
antidepressant. Pharmacopsychiatry, 30, suppl. 2., pp. 71-134.
84. Nolen, W.A., Haffmans, P.M.J., Bouvy, P.F., & Duivenvoorden, H.J (1993). Monoamine
oxidase inhibitors in resistant major depression. A double-blind comparison of brofaromine
and tranylcypromine in patients resistant to tricyclic antidepressants. Journal of Affective
Disorders, 28, 189-197.
85. Noyes, R., Moroz, G., Davidson, J.R.T., e.a. Moclobemide in social phobia: A controlled
dose-response trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 17, 247-254.
86. O'Rourke, D., Fahy, T.J., Brophy, J. & Prescott, P (1996). The Galway study of panic
disorder. British Journal of Psychiatry, 168, 462-469.
87. O'Sullivan, G.H., Swinson, R., Kuch, K., e.a. (1996). Alprazolam withdrawal symptoms in
agoraphobia with panic disorder: Observations from a controlled anglo-canadian study.
Journal of Psychopharmacology, 10, 101-109.
88. Parker, G., Roy, K., Hadzi-Pavlovic, D., & Pedic, F (1992). Psychotic (delusional)
depression: A meta-analysis of physical treatments. Journal of Affective Disorders, 24, 17-24.
89. Paykel, E.S. (1994). The place of antidepressants in long-term treatment. In S.A.
Montgomery & T.H. Corn (Eds.), Psychopharmacology of depression (pp. 218-239). Oxford:
Oxford University Press.
90. Pilowsky, L.S., Ring, H., Shine, P.J., e.a. (1992). Rapid tranquillization. A survey of
emergency prescribing in a general psychiatric hospital. British Journal of Psychiatry, 160,
91. Pollack, M.H. (1997). Psychopharmacology update, pp. 38-40. In Panic disorder: A
treatment update. Journal of Clinical Psychiatry, 58, 36-42.
92. Pollack, M.H. & Otto, M.W (1997). Long-term course and outcome of panic disorder.
Journal of Clinical Psychiatry, 58 (suppl. 2), 57-60.
93. Potts, N.L.S., & Davidson, J.R.T (1995). Pharmacological treatments: Literature review. In
R.G. Heimberg e.a. (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (pp. 334365). New York: Guilford Press.
94. Praag, H.M. van (1988). Psychofarmaca (3e herziene druk). Assen/Maastricht: Van
95. Rickels, K., Downing, R., Schweizer, E., & Hassman, H (1993a). Antidepressants for the
treatment of generalized anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 884-895.
96. Robertson, C. & Eagles, J.M (1997). Review of ECT prescription and outcome in
depression. Psychiatric Bulletin, 21, 498-500.
97. Robertson, M.M. & Trimble, M.R (1982). Major tranquillizers used as antidepressants, a
review. Journal of Affective Disorders, 4, 173-193.
98. Schatzberg, A.F. (introd.) (1997). Antidepressant discontinuation syndrome: An update of
serotonin reuptake inhibitors. Journal of Clinical Psychiatry, suppl. 7 (39 p.).
99. Schneider, L.S., Pollock, V.E. & Lyness, S.A (1990). A meta-analysis of controlled trials of
neuroleptic treatment in dementia. Journal of the American Geriatric Society, 38, 553-563.
100. Schneier, F.R., Goetz, D., Campeas, R., e.a. (1998). Placebo-controlled trial of
moclobemide in social phobia. British Journal of Psychiatry, 172, 70-77.
101. Schweizer, E., Rickels, K., & Uhlenhuth, E.H (1995). Issues in the long-term treatment of
anxiety disorders. In F.E. Bloom & D.J. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The fourth
generation of progress (pp.1349-1359). New York: Raven Press.
102. Scott, J. (1995). Psychotherapy for bipolar disorder. British Journal of Psychiatry, 167,
103. Simpson, H.B., Hurowitz, G.L. & Liebowitz, M.R (1997). General principles in the
pharmacotherapy of antidepressant-induced rapid cycling: A case series. Journal of Clinical
Psychopharmacology, 17, 460-466.
104. Sobin, C., Prudic, J., Devanand, D.P., e.a. (1996). Who responds to electroconvulsive
therapy? A comparison of effective and ineffective forms of treatment. British Journal of
Psychiatry, 169, 322-328.
105. Solomon, D.A., Keitner, G.I., Miller, I.W., e.a. (1995). Course of illness and maintenance
treatments for patients with bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 56, 5-13.
106. Song, F., Freemantle, N., Sheldon, T.A., e.a. (1993). Selective serotonin reuptake
inhibitors: Meta-analysis of efficacy and acceptability. British Medical Journal, 306, 683-687.
107. Thase, M.E., Fava, M., Halbreich, U., e.a. (1996). A placebo-controlled, randomized
clinical trial comparing sertraline and imipramine for the treatment of dysthymia. Archives of
General Psychiatry, 53, 777-784.
108. Thase, M.E., Greenhouse, J.B., Frank, E., e.a. (1997). Treatment of major depression
with psychotherapy and psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Archives of General
Psychiatry, 54, 1009-1015.
109. Thomas, C.S. & Lewis, S (1998). Which atypical antipsychotic? British Journal of
Psychiatry, 172, 106-109.
110. Tiller, J.W.G., & Schweitzer, I (1992). Benzodiazepines. Depressants or antidepressants?
Drugs, 44, 165-169.
111. Viguera, A.C., Baldessarini, R.J., Hegarty, J.D., e.a. (1997). Clinical risk following abrupt
and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Archives of General
Psychiatry, 54, 49-55.
112. Vlaminck, P. (1998). Regionale aanpak van initiële niet-affectieve psychosen.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid ( MGV), 53, 361-378.
113. Vorbach, E.U., Arnoldt, K.H., Hübner, W.-D. (1997). Efficacy and tolerability of St. John's
wort extract LI 160 versus imipramine in patients with severe depressive episodes according
to ICD-10. Pharmacopsychiatry, 30 (suppl.), 81-85.
114. Warner, R. (1994). Recovery from schizophrenia (2nd ed.). London: Routledge.
115. Wilde, M.I., & Benfield, P (1995). Tianeptine. Drugs, 49, 411-439.
116. Wilson, G.T. (1996). Treatment of bulimia nervosa: When CBT fails. Behaviour Research
and Therapy, 34, 197-212.
117. Wolkowitz, O.M., & Pickar, D (1991). Benzodiazepines in the treatment of
schizophrenia: A review and reappraisal. American Journal of Psychiatry, 148, 714-726.
118. Yonkers, K.A. (1997). Antidepressants in the treatment of the premenstrual syndrome.
Journal of Clinical Psychiatry, 58 (suppl. 14), 4-10.
119. Zitman, F.G. (1988). Neuroleptica bij angst, depressiviteit en onbegrepen lichamelijke
klachten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 132, 1380-1383.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
Het artikel Psychofarmaca komt uit het handboek ‘Klinische Psychologie. Het artikel is geschreven
door W. van den Burg. Het handboek is uitgekomen in december 1998.
W. van den Burg:
Over de persoon zelf vind je niets terug op het internet. Je vind alleen iets terug als zijn en een titel
van één van zijn boeken.
Een ander boek door hem geschreven is:
Burg, W. van den (1998a). De (in)effectiviteit van psychofarmaca
1. Inleiding
1.1. Geschiedenis
1.2 Indelingen en nomenclatuur
1.3. Acute, voortgezette en profylactische behandelingen
2. Antipsychotica
2.1. Toepassing bij schizofrene psychoses
2.2. Andere toepassingen
2.3. Atypische antipsychotica
3. Lithium
4. Antidepressiva
4.1. Toepassing bij unipolaire depressies
4.2. Toepassing bij angststoornissen
4.3. Andere toepassingen
5. Anxiolytica
5.1. Toepassing van benzodiazepinen bij angststoornissen
5.2. Andere toepassingen van benzodiazepinen
6. Farmacotherapie versus psychotherapie: enkele opmerkingen
6.1. Effectiviteitsvergelijkingen; korte termijn versus lange termijn
6.2. De waarde van combinatiebehandelingen
Ik vind dit een goede structuur. Alles is heel duidelijk
1. Inleiding
2. Antipsychotica
3. Lithium
4. Antidepressiva
5. Anxiolytica
6. Farmacotherapie versus psychotherapie: enkele opmerkingen
1. Inleiding
1.1. Geschiedenis
Men kan zeggen dat precies vijftig jaar geleden, in 1949, de moderne farmacotherapie van
psychische stoornissen zijn intrede deed. Toen berichtte de Australische psychiater Cade dat
tien manische patiënten na toediening van lithium praktisch geheel herstelden, terwijl drie
zeer geagiteerde patiënten met ‘dementia praecox’ ‘became quiet and amenable for the first
time in years’. In de daarop volgende tien jaar werden alle prototypes van het huidige
arsenaal aan middelen ontdekt. Van de voordien voorgeschreven medicatie wordt bijkans
niets meer gebruikt.
De ontdekkingen waren toevalsbevindingen. Onder ‘toeval’ moet ongeveer verstaan
worden: iemand onderzocht een stof om een reden die niet direct verband hield met de
uiteindelijke, belangrijkste toepassing en observeerde bij mens of dier onverwachte
gedragsveranderingen; deze waarnemingen vormden de grondslag om de effectiviteit bij
bepaalde (andere) patiëntengroepen te onderzoeken. Als vervolg op de toevalsontdekkingen
werd en wordt zeer uitgebreid onderzoek gedaan naar de lichamelijke basis van de
werkzaamheid van de middelen, teneinde effectievere stoffen te vinden. Zeer vele
psychofarmaca zijn nu op de markt gebracht, maar echte nieuwe doorbraken zijn tot nu toe
uitgebleven. Wel vertonen de nieuwe middelen door de bank genomen (wat) minder
ongewenste effecten/ bijwerkingen. Vanwege de veelsoortigheid daarvan kunnen deze in
het bestek van dit hoofdstuk nauwelijks ter sprake komen; zie hiervoor bijvoorbeeld
Moleman (1998). Ook zij verwezen naar een apart supplement van het Journal of Clinical
Psychiatry dat geheel gewijd is aan mogelijke problemen bij het stoppen van het gebruik van
de nieuwe, serotonerge antidepressiva ( Schatzberg, 1997); hierover wordt in toenemende
mate gerapporteerd.
1.2. Indelingen en nomenclatuur
Een bevredigende classificatie van de psychofarmaca is nog niet gevonden. Nog steeds wel
gehanteerd is die van Delay en Deniker (zie bijvoorbeeld Van Praag, 1988), die drie groepen
onderscheidden: psycholeptica, middelen die een dempende invloed hebben op het
psychisch functioneren; psychoanaleptica, middelen die een activerende invloed hebben op
het psychisch functioneren, en psychodysleptica, middelen die het psychisch functioneren
ontregelen. Het ontoereikende van deze indeling komt goed tot uiting als men de plaats van
de antidepressiva beziet: deze worden in dit systeem onder de psychoanaleptica geschaard.
Men zou dan niet verwachten dat zij geschikt zijn bij angststoornissen, terwijl zij daar in
toenemende mate gebruikt worden.
Hieronder zal, min of meer zoals gebruikelijk, een onderscheid gemaakt worden tussen vier
groepen: de antipsychotica (synoniemen: neuroleptica, major tranquillizers), de
antidepressiva, lithium, en de anxiolytica (synoniemen: (minor) tranquillizers, ataractica,
thymoleptica). Deze benamingen zijn echter eigenlijk misleidend. Antipsychotica (in lage
dosering) en antidepressiva zijn eveneens als anxiolytica te beschouwen ( Hollister e.a.,
1993; Zitman, 1988) en mogelijk doen de antipsychotica weinig onder voor de antidepressiva
in antidepressieve werking ( Robertson & Trimble, 1982; Zitman, 1988). Dat zij in ons land
nauwelijks als ‘antidepressivum’ of ‘anxiolyticum’ gebruikt worden, is vooral uit beduchtheid
voor de bijwerkingen. In Duitsland vinden zij nog veelvuldig toepassing bij gemengd angstigdepressieve mensen ( Möller, 1993). Andersom wordt de waarde van de belangrijkste
anxiolytica (de benzodiazepinen) bij psychotische stoornissen wellicht onderschat ( Warner,
1994; Wolkowitz & Pickar, 1991). En hoewel de ‘gewone’ benzodiazepinen bij depressies
gemiddeld een kleinere effectiviteit hebben laten zien dan antidepressiva ( Birkenhäger,
Moleman & Nolen, 1995), is bij milde depressies volgens enkele onderzoeken de effectiviteit
vergelijkbaar, althans op korte termijn ( Laakmann e.a., 1995; Tiller & Schweitzer, 1992),
terwijl er één, door de industrie sterk gepromoot, zogenaamd ‘hoog potent’ benzodiazepine
is (alprazolam), dat een even grote effectiviteit bij depressies heeft laten zien als een
antidepressivum ( Jonas & Cohon, 1993). De benamingen kunnen daarom het best begrepen
worden als verwijzingen naar het meest typerende gebruik van de middelen.
Naast een indeling naar functie, worden sommige psychofarmaca ook nader gegroepeerd
naar hun scheikundige structuur of naar een invloed die zij hebben op bepaalde
neurotransmissieprocessen in de hersenen. Benamingen als fenothiazinen (antipsychotica),
tricyclische antidepressiva en benzodiazepinen verwijzen naar de chemische structuur.
Benamingen als monoamineoxidase ( SSRI's), subgroepen van antidepressiva, verwijzen naar
een invloed op neurotransmissieprocessen. De mogelijke connotatie daarbij dat deze invloed
een slecht verlopende neurotransmissie corrigeert is ongegrond.
1.3. Acute, voortgezette en profylactische behandelingen
Onder een ‘acute behandeling’ wordt een korte-termijnbehandeling verstaan van zo'n vier à
twaalf weken, mede afhankelijk van de diagnose; een relatief korte duur is gewoonlijk
geïmpliceerd bij de gegeneraliseerde angststoornis en een relatief lange duur bij
dwangstoornissen. Een voortgezette behandeling (‘ continuation therapy’) is meestal vager
gedefinieerd, maar wordt bij depressies wel de speciale betekenis toegekend van
‘overbruggingsbehandeling’, namelijk overbrugging van de huidige depressieve periode. Met
‘profylactische behandeling’ (onderhoudsbehandeling, ‘ maintenance treatment’) wordt een
lange-termijnbehandeling bedoeld die verergering van symptomen moet tegengaan of, zoals
bij depressies, nieuwe episodes moet verhinderen.
Verreweg het meeste onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van acute behandelingen,
hieronder ook aangeduid als de korte-termijneffectiviteit. Daarvoor wordt ‘dubbelblind’
onderzoek uitgevoerd, waarbij een random groep van de deelnemers een placebo krijgt en
clinicus noch patiënt wordt ingelicht bij wie dat het geval is. Percentages verbeterde
patiënten kunnen dan vergeleken worden (vaak volgens een nogal willekeurig criterium), of
er kan een ‘effect-grootte’ ( ES) worden uitgerekend. De ES is doorgaans het verschil tussen
de gemiddelde scores op een beoordelingsschaal aan het eind van de twee condities,
gedeeld door de standaarddeviatie van de scores binnen de groepen; er zijn echter ook
andere mogelijkheden om een ES, met dezelfde strekking, te bepalen. Zowel percentages als
ES'n zullen hieronder ter sprake komen.
Deze moeten als niet meer dan zeer globale richtcijfers gezien worden, vanwege de vele
methodologische en andere problemen die de interpretatie van het gepleegde onderzoek
vaak bemoeilijken, en die ook een ‘vertaling’ naar de te verwachten effectiviteit in de
dagelijkse praktijk aanzienlijk beperken. Belangrijke punten zijn: dat er door de bijwerkingen
vaak geen sprake is van ‘blindheid’ van de beoordelaars; dat de onderzoeksresultaten vaak
verkregen zijn bij ‘nette’ patiëntengroepen, met zo weinig mogelijk comorbiditeit, terwijl
comorbiditeit in de praktijk veelvuldig voorkomt; en dat meestal de werkzaamheid van één
medicament tegelijk wordt onderzocht, terwijl in de praktijk veelvuldig ‘polyfarmacie’
bedreven wordt. Met weinig overdrijving kan men zeggen dat alle typen psychofarmaca bij
alle categorieën stoornissen soms gebruikt worden. Voor een nadere discussie van deze en
andere punten, alsook voor veel nadere literatuur bij het onderstaande, zie Van den Burg
(1998a, b).
2. Antipsychotica
Het belangrijkste onderscheid dat momenteel gemaakt wordt is dat tussen de klassieke
antipsychotica en de nieuwe, atypische antipsychotica. Er zijn zeer veel klassieke
antipsychotica op de markt, waaronder bijvoorbeeld chloorpromazine, haloperidol,
pimozide, zuclopentixol en flupentixol. De atypische antipsychotica veroveren momenteel
stormenderhand de markt en zullen apart in paragraaf 2.3 besproken worden.
Antipsychotica worden vooral toegepast als er sprake is van psychotische verschijnselen en
bij opwinding/verwardheid, ongeacht de etiologie (behalve natuurlijk wanneer de oorzaak
bekend is en makkelijk weggenomen kan worden). Wat de gewenste werking betreft lijken
de klassieke middelen weinig voor elkaar onder te doen. Wel kunnen zij aanzienlijk
verschillen in type bijwerkingen, hetgeen bij sommige toepassingen de keuze kan bepalen.
Ook kan het ene middel bij een individuele patiënt goed ‘aanslaan’ en het andere niet,
zonder dat daar veel over te voorspellen valt. Het belangrijkste toepassingsgebied, te
bespreken in 2.1, is dat van de schizofrene en aanverwante psychoses. Andere toepassingen
komen in 2.2 aan de orde.
2.1. Toepassing bij schizofrene psychoses
De grootste invloed oefenen de antipsychotica uit op de ‘positieve symptomen’ van
schizofrenie, zoals hallucinaties, wanen en de mede daardoor gestuurde verwarde, lawaaiige
en destructieve initiatieven. Of ook enige effectiviteit bestaat voor de ‘negatieve
symptomen’, zoals teruggetrokkenheid en apathie, is minder duidelijk. Vanaf de intrede van
de antipsychotica is het omstreden of er sprake is van een geheel eigen, ‘pure’
antipsychotische werking. Healy (1989) maakt het waarschijnlijk dat de werking vooral
gezocht moet worden in de ‘temmende’, opwindingsverminderende invloed en in het
teweegbrengen van een toestand van psychische onverschilligheid. Daardoor kunnen
vervolgens de wanen en hallucinaties verbleken of zich minder onontkoombaar aan de
patiënt opdringen zodat minder gemakkelijk ernstige gedragsontsporingen ontstaan.
Naar de acute effectiviteit van antipsychotica is vooral in het verleden zeer veel onderzoek
gedaan. De cijfers lopen sterk uiteen. Gunstige resultaten, in de orde van 80% verbeterde
patiënten bij gebruik van een antipsychoticum tegen 20% bij gebruik van een placebo, zijn
wel gerapporteerd. Op basis van zeven recente, niet met name genoemde, onderzoeken
(totale N=266) rapporteren Janicak en anderen (1993, tabel 5.6) een bescheidener succes:
56% tegen 29%. Kane, Schooler en Marder (1994, p.368) vermelden dat in vijf recente, wel
met name genoemde onderzoeken, waarbij gepoogd werd patiënten uit te sluiten die al
therapie-resistent leken te zijn, niettemin slechts 49% goed op antipsychotica reageerde. Zij
voegen daaraan toe: ‘In some recent, unpublished data sets, we have also seen placebo
response rates in excess of 35%; it is difficult, therefore, to make assumptions regarding
both drug response and placebo response rates’.
De wenselijkheid van langdurige, profylactische behandelingen wordt door velen
onderstreept. Er heerst minder eenstemmigheid over bij wie, hoe lang en in welke dosering
(zie bijv. Vlaminck, 1998). Een probleem is dat nogal wat patiënten weinig therapietrouw
zijn. De waarde van profylactische behandelingen is voornamelijk onderzocht door bij
mensen die na gebruik van antipsychotica weer redelijk goed of stabiel functioneerden, de
medicatie vervolgens voort te zetten of te staken. Ook hier zijn de resultaten weer sterk
wisselend. Uit een zeer uitgebreide meta-analyse kwam naar voren dat op een termijn van
twee jaar gemiddeld 59% van de patiënten een terugval doormaakte bij staking van de
medicatie tegen 27% bij continuering ervan ( Jeste e.a., 1995). Dit verschil moet
waarschijnlijk gerelativeerd worden. Het blijkt voornamelijk te ontstaan in de eerste
maanden na staking, en is naar alle waarschijnlijkheid deels niet toe te schrijven aan de
afwezigheid van de medicatie, maar aan de meestal tamelijk abrupte onttrekking daarvan
aan het brein, waardoor hersenprocessen een langdurige periode van ‘onbalans’ doormaken
( Baldessarini & Viguera, 1995). Een uiterst geleidelijke uitsluiping van de antipsychotica gaat
met minder terugval gepaard ( Viguera e.a., 1997).
De grote variatie in onderzoeksuitkomsten is ongetwijfeld deels terug te voeren op
verschillen in de (ervaren) leefomgeving van de patiënt. Een veel onderzocht aspect betreft
de mate waarin, als een patiënt na een opname vanwege een psychose in het gezin
terugkeert, de bejegening daar met ‘ expressed emotion’ ( EE) gepaard gaat; dit wil zeggen
dat een emotioneel appèl op hem of haar gedaan wordt, vaak op kritische en ‘eisende’ wijze.
Bebbington en Kuipers (1994) analyseerden de gegevens van 25 onderzoeken, waarbij van
518 patiënten de medicatiestatus bekend was. De meest gunstige situatie thuis bleek die
waarin veelvuldig contact bestond met huisgenoten in een ‘laag EE’ gezin; in dat geval was
het percentage terugval na een jaar als de medicatie gecontinueerd werd 18%, en als
overgegaan was op een placebo 28%. De meest ongunstige thuissituatie was die waarin
veelvuldig contact bestond met huisgenoten in een ‘hoog EE’ gezin; hier waren de
percentages 51% (bij medicatie) en 75% (bij placebo).
2.2. Andere toepassingen
Bij psychotische depressies. De communis opinio is dat hier het beste een combinatie van
antidepressiva en antipsychotica gegeven kan worden. De surplus-effectiviteit van die
combinatie is ook wel in onderzoek gevonden, maar is blijkens een meta-analyse mogelijk
marginaal ( Parker e.a., 1992). Electroconvulsietherapie ( ECT) is hier naar alle
waarschijnlijkheid wel zo effectief, zij het dat de terugvalpercentages hoog zijn. Of ECT hier
effectiever is dan bij andere, diepe depressies is niet geheel duidelijk ( Hickie e.a., 1996;
Robertson & Eagles, 1997; Sobin e.a., 1996).
Bij manieën. In het begin van de behandeling van een manie wordt vaak een
antipsychoticum ingezet, omdat het effect van lithium gewoonlijk enige tijd op zich laat
wachten. Hoewel antipsychotica vervolgens niet meer geïndiceerd geacht worden, althans
volgens sommige richtlijnen, blijkt men deze in de praktijk toch ook nog zeer vaak langdurig
voor te schrijven. De ervaring is wellicht dat zonder deze toevoeging manische ontregelingen
onvoldoende in de hand te houden zijn. Een toenemende belangstelling valt te ontwaren
voor de atypische antipsychotica als alternatief voor lithium ( Frye, Ketter & Altshuler, 1998).
Bij agressieve en/of verwarde opwindingstoestanden, al dan niet in het kader van een
psychose. Ter onmiddellijke kalmering bevalt een combinatie met een benzodiazepine, of
alleen een benzodiazepine, ook goed ( Pilowsky e.a., 1992). Toepassing bij onrustige
(demente) bejaarden in verplegingshuizen kan soms enig soelaas bieden, maar de
gemiddelde effectiviteit blijkt gering en de toepassing kan soms geheel averechts uitpakken (
McShane e.a., 1997: Schneider, Pollock & Lyness, 1990).
2.3. Atypische antipsychotica
Atypische antipsychotica heten zo als zij minder motorische bijwerkingen teweegbrengen
dan de klassieke antipsychotica. De indruk bestaat dat zij daardoor wat
‘gebruikersvriendelijker’ zijn ( Cunningham Owens, 1996). Clozapine is het bekendste en
duidelijkste voorbeeld. Sinds enkele jaren wordt het zeer veelvuldig toegepast en het is,
hoewel het zijn eigen, ernstige bijwerkingen heeft, voor sommige patiënten een belangrijke
aanwinst gebleken. Gemiddeld is de effectiviteit vermoedelijk nauwelijks groter dan van de
klassieke middelen, en hetzelfde geldt voor nieuwe middelen als risperidone, olanzapine,
sertindole, quetiapine en ziprasidone ( Thomas & Lewis, 1998). Ook is nog onduidelijk welke
nieuwe middelen (afgezien van clozapine) belangrijk minder motorische bijwerkingen
hebben: veel hangt af van de dosering, die van de klassieke middelen nogal hoog placht te
zijn, althans in het recente verleden.
3. Lithium
Het lithium-ion, toegediend via een zout, wordt beschouwd als een stemmingsstabilisator. Er
bestaat geen medicijn van grotere moleculaire eenvoud. De belangrijkste toepassing is bij de
bipolaire depressies, waar het gebruikt wordt voor de acute behandeling van manische
episodes, soms voor de acute behandeling van depressieve episodes, en vooral ter
voorkoming van nieuwe depressieve en manische episodes. De indruk bestaat dat het
effectiever is voor de profylaxe van de manische pool van de aandoening dan van de
depressieve pool ( Baldessarini e.a., 1996a). Een belangrijke motivering om het ook te
gebruiken bij een acute behandeling van een depressieve fase is dat een antidepressivum
soms een omslag naar (hypo-)manie kan veroorzaken en daarmee misschien een patroon
van ‘ rapid cycling’ kan induceren (gedefinieerd als vier of meer episodes per jaar). Dat dit
laatste probleem kan optreden is niet geheel onomstreden, maar wordt over het algemeen
wel aanvaard; een enkele keer blijkt staking van alle medicatie een oplossing ( Simpson,
Hurowitz & Liebowitz, 1997). De effectiviteit van lithium bij de acute behandeling van een
depressieve episode is overigens nauwelijks onderzocht. Bij ‘rapid cyclers’ en bij gemengd
depressief-manische beelden is het weinig effectief gebleken.
Een tweede toepassing is als additie bij andere medicatie, als er sprake is van therapieresistentie (‘lithium-augmentatie’). Als zodanig wordt het vooral gebruikt bij unipolaire
depressies, maar ook wel bij andere aandoeningen. Een derde toepassing is als
profylacticum bij (recidiverende) unipolaire depressies. Vergeleken met de effectiviteit van
een antidepressivum, is soms een minder grote, soms een even grote en soms een grotere
effectiviteit (onlangs door Greil e.a., 1996) gevonden. Tenslotte zij vermeld dat, met
onbekende doeltreffendheid, ‘like all ‘wonder drugs’, the therapeutic net of lithium was cast
over a wide variety of disorders’ ( Jefferson & Greist, 1994); daaronder vallen
dwangstoornissen, fobieën, posttramatische stress-stoornissen, eetstoornissen, enzovoort.
In hoeverre lithium effectief is, is momenteel buitengewoon onduidelijk. Anders dan
Baldessarini en anderen (1996a) en Jefferson en Greist (1994), kwam Moncrieff (1995, ,
1997), in het voetspoor van Engelse ongelovigen dertig jaar geleden, op basis van het tot nu
toe gepleegde onderzoek bij de meest frequente toepassingen (de eerste twee) tot de
conclusie dat ‘there is inadequate evidence that lithium has a beneficial effect, that there are
indications that it is ineffective in the long-term outlook of bipolar disorder, and that it is
known to be associated with various forms of harm’ (Moncrieff, 1997, p.117). In ieder geval
is het volgende zeker:
Op het gepleegde onderzoek en de gangbare (gunstige) interpretatie van de
onderzoeksresultaten valt veel aan te merken. Een belangrijk punt is weer hetzelfde als
hierboven bij de profylactische waarde van antipsychotica ter sprake kwam, namelijk dat die
waarde van lithium voornamelijk opgemaakt werd uit onderzoeken waarin het na verloop
van tijd vervangen werd door een placebo, terwijl die overgang waarschijnlijk voor een
aanmerkelijk deel niet leidt tot een groot percentage recidiven door de afwezigheid van
lithium in het brein, maar doordat het daaraan tamelijk abrupt onttrokken wordt.
Baldessarini en anderen (1996b) verzamelden hiervoor onlangs sterke evidentie.
In een groot aantal naturalistische vervolgonderzoeken is de profylactische effectiviteit van
lithium zeer teleurstellend gebleken ( Gitlin e.a., 1995; Solomon e.a., 1995).
Naast lithium worden ook de anti-epileptica carbamazepine en valproaat als
stemmingsstabilisatoren toegepast. De effectiviteit daarvan is nog slecht onderzocht, maar
moet vooralsnog niet als groot getaxeerd worden ( Dardennes e.a., 1995; Greil e.a., 1997;
Solomon e.a., 1995).
4. Antidepressiva
Grofweg kan men de momenteel gangbare antidepressiva in drie groepen indelen:
De klassieke antidepressiva. Hieronder vallen onder andere amitryptiline, nortriptyline,
clomipramine, desipramine en tenslotte imipramine, het eerste en nu ongeveer veertig jaar
oude exemplaar dat nog steeds als een gouden standaard geldt.
De MAO-remmers. De oorspronkelijke vormen hiervan, waaronder fenelzine en
tranylcypromine, zijn in Nederland al geruime tijd niet zonder meer verkrijgbaar; de
bijwerkingen werden te ernstig geacht. Na een ‘bewustzijnsverklaring’ van de arts kunnen zij
echter nog wel verstrekt worden. Nieuwe vormen (de ‘ MAO- A’-remmers) vertonen de
vroegere ernstige bijwerkingen niet en daarvan is er momenteel in Nederland één
geregistreerd: moclobemide.
De moderne antidepressiva. Hieronder vallen de bekende SSRI's fluoxetine, fluvoxamine,
paroxetine en sertraline. De SSRI's zijn duur, maar leiden iets minder vaak tot vroegtijdige
beeïndiging van het gebruik dan de klassieke middelen, voornamelijk omdat zij wat minder
frequent onacceptabele bijwerkingen vertonen. Een voordeel is verder dat men zich er
minder makkelijk mee kan suïcideren. Andere nieuwe middelen zijn nefazodon, trazodon,
venlafaxine, mianserine en mirtazapine. Een interessant, nog niet in Nederland geregistreerd
middel is tianeptine dat precies het tegenovergestelde effect heeft van een SSRI: het is een
serotonine heropname bevorderaar ( Wilde & Benfield, 1995).
4.1. Toepassing bij unipolaire depressies
Alle thans gangbare antidepressiva lijken gemiddeld even effectief ( Song e.a., 1993).
Waarschijnlijk zijn de ‘favoriete’ indicatiegebieden iets verschillend, maar de overlap
daarvan is in ieder geval bijzonder groot ( Van den Hoofdakker & Van Berkestijn, 1989).
Volgens enkele onderzoeken reageert één vorm van atypische depressie (méér eten en
slapen in plaats van minder, loden gevoel in de ledematen) beter op een klassieke MAOremmer dan op een klassiek antidepressivum. Een klassieke MAO-remmer wordt nogal eens
met succes ingezet bij mensen die geen baat hadden bij andere antidepressiva ( Nolen e.a.,
1993). Er zijn geen neurochemische, neuro-endocrinologische, neurofysiologische of andere
‘biologische parameters’ gevonden, inclusief de ‘vitaliteit’ of ‘endogeniteit’ van de depressie,
die het succes van een antidepressivum voorspellen. Wel is het succes gemiddeld kleiner als
er sprake is van een lange voorgeschiedenis van depressiviteit en van bijkomende
persoonlijkheidsstoornissen. Verder moet de depressie liefst niet te licht maar ook niet te
ernstig zijn. In het laatste geval is een electroshockbehandeling naar alle waarschijnlijkheid
effectiever, zij het dat het recidief-percentage hoog is ( Lemstra, Leentjens & Van den Broek,
1996); daarbij speelt ongetwijfeld een rol dat doorgaans alleen zeer therapie-resistente
depressies een electroshockbehandeling krijgen.
Volgens een zeer uitgebreide meta-analyse verbetert gemiddeld 50-55% van de depressieve
patiënten na een acute behandeling met een antidepressivum, terwijl, waar dat onderzocht
was, een gemiddeld verschil met een placebo van 18-25% gevonden werd ( Depression
Guideline Panel, 1993). ‘Verbetering’ betekent hier zoals gebruikelijk dat de score op de
Hamiltonschaal, de meest gebruikte beoordelingsschaal om de ernst van de depressie vast
te stellen, met minstens de helft verminderd was. Op die schaal lieten gegevens van de
fabrikant van fluoxetine een ES van omstreeks 0.3 zien, hetgeen overeenkomt met een
meta-analyse van gepubliceerde fluoxetine-placebo vergelijkingen (vlg. Van den Burg,
1998a). Een navenante ES kan afgeleid worden uit gegevens van de fabrikant van venlafaxine
( Entsuah, Rudolph & Chitra, 1995). In termen van ruwe Hamiltonscores gaat het om een
gemiddeld verschil van twee à drie punten. Een enkele keer is gebruik gemaakt van een
‘actief’ placebo, dat wel vergelijkbare bijwerkingen geeft als het antidepressivum, maar de
werkzame stof ontbeert; dit om de mogelijke invloed van ‘niet-blindheid’ te ondervangen
die vaak ontstaat doordat de bijwerkingen niet aan de aandacht van de beoordelaars
ontsnappen. Een meta-analyse van dergelijke onderzoeken liet een ES van dezelfde orde van
grootte zien ( Moncrieff, Wessely & Hardy, 1998).
Vanwege het hoge percentage terugval als na een acute behandeling de medicatie gestopt
wordt, wordt de behandeling gewoonlijk nog minstens vier à zes maanden voortgezet.
Theoretisch wordt deze periode wel beschouwd als de nog te overbruggen tijd van de
huidige depressieve periode. Bij staking van de medicatie daarna blijkt het aantal recidieven
echter eveneens vaak groot, met name bij mensen die al meerdere depressieve episodes
achter de rug hebben. Daarom worden speciaal bij hen tegenwoordig veel langere en soms
levenslange behandelingen voorgestaan. Theoretisch gaat het dan om profylactische
behandelingen. Volgens een gangbare schatting maakt 50% van de recidiverend depressieve
patiënten binnen twee jaar na een succesvolle behandeling opnieuw een depressieve
episode door ( Belsher & Costello, 1988).
Hoe effectief bij hen profylactische behandelingen zijn is moeilijk te zeggen. Veel goed
onderzoek dat zich uitstrekt over minstens twee jaar is niet gedaan en de resultaten zijn
sterk wisselend. In het zeer invloedrijke onderzoek van Frank en anderen (1990) werd
gevonden dat bij doorbehandeling met een hoge dosis imipramine (200 mg.) op een termijn
van drie jaar slechts 20% recidiveerde (N=28). Glen, Johnson en Shepherd (1984) vonden dat
bij gebruik van lithium of amitryptiline in beide gevallen op een termijn van drie jaar 70%
recidiveerde (N=107). Maj, Veltro en Pirozzi (1992) rapporteerden soortgelijke cijfers (N=43)
en de resultaten van Greil e.a., 1996) zijn wel iets, maar niet veel beter. Franchini en
anderen (1997) daarentegen vonden slechts 20% recidief in een periode van twee jaar bij
doorbehandeling met sertraline of fluvoxamine. Mogelijk speelt een belangrijke rol in
hoeverre de patiënten zich tijdens de behandeling psychologisch gesteund voelen, iets waar
men slecht achter komt. Mogelijke niet-representativiteit van de onderzoeksgroepen vormt
een ander interpretatieprobleem. Voor de praktijk is wellicht een belangrijk punt dat
sommigen, misschien in een opwelling, de medicatie zullen laten staan hetgeen terugval zou
kunnen induceren. In het onderzoek van Frank en anderen (1990) was een placeboconditie
ingebouwd door het antidepressivum tamelijk abrupt te vervangen door een placebo,
waarna 80% recidief optrad. Mogelijk is dit (deels) toe te schrijven aan die abrupte
onttrekking en niet aan de afwezigheid van de medicatie, zoals in een ander verband in
paragraaf 2.1 en paragraaf 3 aan de orde kwam; zie ook Baldessarini (1995) en Greenhouse
en anderen (1991), die een dergelijke verklaring plausibel maakten voor de resultaten van
een ander, vergelijkbaar onderzoek. Tezelfdertijd mag een andere, verre van bewezen maar
niet denkbeeldige mogelijkheid niet onvermeld blijven: namelijk dat antidepressiva bij
langdurig gebruik meer kwaad dan goed doen ( Fava, 1994, , 1995; Kessing e.a., 1998;
Paykel, 1994).
Het bovenstaande betrof de toepassing bij volwassenen met een ‘major depression’. Bij
dysthymie werd onlangs een zeer geringe korte-termijneffectiviteit vastgesteld ( Thase e.a.,
1996; De Jonghe, 1997). Bij kinderen werd tot voor kort geen effectiviteit gevonden ( Fisher
& Fisher, 1996; Hazell e.a., 1995), maar Emslie, Rush en Weinberg (1997) rapporteerden
onlangs een gunstig effect van een acute behandeling met fluoxetine.
4.2. Toepassing bij angststoornissen
Sinds enkele jaren is een heersende mening dat de SSRI's de middelen van eerste keuze zijn
bij paniekstoornissen ( Jobson, 1995), dwangstoornissen ( Fineberg e.a., 1992), sociale fobie (
Marshall & Schneier, 1996) en posttraumatische stress-stoornissen ( Marshall e.a., 1996),
vooral vanwege de ongewenste effecten/bijwerkingen van de alternatieven
(benzodiazepinen of een ander antidepressivum). Bij al deze DSM-diagnoses heeft
vergelijkend onderzoek met een placebo plaatsgevonden. Merkwaardigerwijs is dat nog niet
gebeurd bij de gegeneraliseerde angststoornis, terwijl klassieke antidepressiva daar zeker
niet minder effectief zijn dan een benzodiazepine ( Rickels e.a., 1993). Aangezien verder bij
deze diagnose zeer uiteenlopende middelen weinig voor elkaar onderdoen in effectiviteit,
kan men gevoeglijk aannemen dat de SSRI's hier geen uitzondering vormen. Als men niet op
de kosten zou letten, kan dan voor de farmacologische behandeling van eerste keuze over
het hele gebied van depressies en angststoornissen, alsmede aangrenzende problemen (zie
hieronder), een zeer eenvoudige leidraad aangehouden worden: ‘Never mind the diagnosis,
use an SSRI’. Dit als hedendaagse variant van een bekende reclame uit de hoogtijdagen van
het enthousiasme voor benzodiazepinen als angstbestrijders: ‘Never mind the diagnosis,
Librium’ ( Medawar, 1992). Er zijn enkele aanwijzingen dat serotonerge antidepressiva, zoals
de SSRI's, bij uitstek effectief zijn bij paniek- en dwangstoornissen.
Het overzicht van Van den Burg (1998a) volgend, lijkt de ES van een acute behandeling met
een antidepressivum (of een anxiolyticum) bij zowel de gegeneraliseerde-angststoornis als
bij de paniekstoornis op niet hoger dan 0.5 begroot te moeten worden. De effectgrootte bij
de dwangstoornis ligt gemiddeld misschien iets hoger, maar vertegenwoordigt in absolute
zin slechts een zeer partiële verbetering. De effectgrootte bij de sociale fobie lijkt het
duidelijkst hoger uit te vallen, maar veel stelligs valt hier nog niet te zeggen. Recent
onderzoek liet bij deze diagnose overigens een aanmerkelijk kleinere effectiviteit zien van de
nieuwe MAO- A-remmers dan vroegere onderzoeken ( Lott e.a., 1997; Noyes e.a., 1997;
Schneier e.a., 1998).
Het meeste onderzoek naar de resultaten na een acute behandeling, als de behandeling
wordt voortgezet of beeïndigd, heeft plaatsgevonden bij paniekstoornissen. Het algemene
beeld bij de gevolgde groepen laat vaak continuering van de medicatie zien en, tegen een
achtergrond van een gemiddeld aanzienlijke verbetering, meestal partieel herstel met ups
en downs, en hoge terugvalpercentages bij beeïndiging van de medicatie ( Pollack & Otto,
1997). Pollack (1997) denkt dat meer dan 50% van de patiënten levenslange medicatie nodig
heeft. Ook bij gegeneraliseerde angststoornissen en de sociale fobie wordt gewoonlijk de
chroniciteit benadrukt en worden hoge terugvalpercentages gerapporteerd bij staking van
de medicatie ( Potts & Davidson, 1995; Schweizer, Rickels & Uhlenhuth; , 1995). Over de bij
dwangstoornissen gebruikte antidepressiva zijn Greist en anderen (1995) zeer duidelijk:
‘Relapse on discontinuation almost always occurs with these compounds’. Bij geen van de
angststoornissen valt iets gefundeerds te zeggen over een gemiddeld optimale duur van de
4.3. Andere toepassingen
Toepassing vindt tevens plaats bij boulimie en ter gewichtsvermindering (voornamelijk van
fluoxetine), bij premenstruele dysforie en vaak bij chronische pijnklachten van diverse
oorsprong. De effectiviteit bij deze toepassingen is vastgesteld in placebo-gecontroleerd
onderzoek ( Goldstein e.a., 1995; McQuay, 1997; Yonkers, 1997). Andere probleemgebieden
waarbij SSRI's blijkens gevalsbeschrijvingen en/of gecontroleerd onderzoek met vrucht zijn
toegepast, zijn alcoholisme en andere verslavingen, hypochondrie,
persoonlijkheidsstoornissen en problematisch seksueel gedrag ( Boyer & Feighner, 1996).
Een interessante bevinding is dat een serotonerg antidepressivum, zoals een SSRI,
vroegtijdige ejaculatie kan tegengaan ( Healy, 1997; Kim & Seo, 1998).
5. Anxiolytica
Vele middelen, van zeer uiteenlopende aard, kunnen met meer of minder succes aangewend
worden voor de bestrijding van angst. Het gaat daarbij vaak om stoffen die tevens sederen
en de slaap bevorderen zodat het onderscheid tussen anxiolytica, sedativa en hypnotica niet
makkelijk te maken valt. Van oudsher veel gebruikt zijn ‘natuurproducten’ als alcohol
(waarschijnlijk het oudste en meest gebruikte middel), opium en opiumderivaten (zeer
populair in de vorige eeuw), marijuana en valeriaan. Verder zijn er de vroeger veel
voorgeschreven, maar nu hoofdzakelijk vanwege de vele ongewenste effecten als (bijna)
geheel obsoleet beschouwde middelen als chloralhydraat, paraldehyde, broomverbindingen,
barbituraten en meprobamaat. Zoals gezegd kunnen antipsychotica en antidepressiva
eveneens als anxiolytica beschouwd worden. Bij ‘ performance anxiety’, zoals voor een
muziekuitvoering of een rijexamen, worden vaak bètablokkers gebruikt, middelen die
normaliter vooral ingezet worden bij hartproblemen; zij gaan echter ook lichamelijke
uitingen van angst tegen, zoals zweten en trillen. Momenteel behoren, op enkele
uitzonderingen na, bijna alle middelen die in Nederland als ‘anxiolytica’ geregistreerd staan (
Van der Kuy, 1998) tot de klasse der benzodiazepinen: zeer gelijksoortige stoffen die alle, zij
het soms met verschillend differentieel gewicht, een angstverminderende,
slaapverwekkende, spierverslappende en anti-epileptische werking hebben. De
uitzonderingen zijn het weinig onderzochte hydroxyzine, een antihistaminicum, en buspiron,
een zogenaamd azaspirone, waarvan mogelijk binnenkort ook andere varianten op de markt
zullen komen. Bij de gegeneraliseerde-angststoornis lijken deze twee middelen niet voor een
benzodiazepine onder te doen. Buspiron heeft het nadeel dat het minder onmiddellijk werkt,
maar het voordeel dat staking van het gebruik weinig problemen oplevert; bij andere
diagnoses dan de gegeneraliseerde-angststoornis heeft het nauwelijks effectiviteit laten
5.1. Toepassing van benzodiazepinen bij angststoornissen
In tegenstelling tot (de klassieke) antipsychotica, die vaak dysfore reacties oproepen, lijkt het
doorgaans aangename effect van benzodiazepinen enigszins op dat van alcohol. Anders dan
antidepressiva werken benzodiazepinen tamelijk onmiddellijk; antidepressiva kunnen zelfs
leiden tot een aanvankelijke angsttoename, hetgeen vaker tot staking van het gebruik kan
leiden. De effectiviteit van benzodiazepinen en antidepressiva bij acute behandelingen van
paniekstoornissen en gegeneraliseerde-angststoornissen is vergelijkbaar. Bij sociale fobieën
en (in een klein onderzoek) bij dwangstoornissen heeft (het hoog-potente) clonazepam een
effectiviteit laten zien die vergelijkbaar is met de daarbij frequent gebruikte antidepressiva.
Voor de resultaten op langere termijn, als de medicatie beeïndigd wordt of voortgezet, geldt
voor benzodiazepinen deels hetzelfde als voor antidepressiva: forse percentages terugval bij
staking, en onduidelijkheid over een optimale duur van de behandeling. Volgens Lader
(1994) gaat al na enkele weken benzodiazepinegebruik de ‘effectiviteit’ in feite bestaan uit
een mengeling van anxiolyse en min of meer succesvolle onderdrukking van
onttrekkingseffecten. Volgens Ashton (1994) is na vier maanden de anxiolytische werking
wel verdwenen. Een zeer belangrijk probleem is dat men verslaafd kan raken aan
benzodiazepinen. Dat dit probleem bepaald niet onderschat moet worden, kwam onlangs
nog uit een Nederlands onderzoek naar voren ( Kan, Breteler & Zitman, 1997). Vooral
daarom wordt in Engeland geadviseerd de middelen niet langer voor te schrijven dan een
maand en in Nederland niet langer dan twee maanden. Niettemin worden zij nog zeer vaak
zeer langdurig gebruikt.
5.2. Andere toepassingen van benzodiazepinen
Afgezien van de toepassing bij DSM-gekwalificeerde angststoornissen, worden
benzodiazepinen gebruikt bij allerhande angst- en opwindingstoestanden, zoals bij
vliegangst of wanneer men een operatie moet ondergaan. Speciaal in het laatste geval wordt
een ander effect van benzodiazepinen, namelijk een minder scherpe registratie in het
geheugen van de dingen die men meemaakt, als belangrijk bijkomend voordeel beschouwd (
Ghoneim & Mewaldt, 1990). Maar verreweg hun belangrijkste toepassing vinden
benzodiazepinen als slaapmiddel. Bij een aantal nachten achtereenvolgend gebruik verliezen
zij echter al gauw hun effectiviteit, en leidt staking van het gebruik vaak tot ‘ rebound’slapeloosheid.
6. Farmacotherapie versus psychotherapie: enkele opmerkingen
6.1. Effectiviteitsvergelijkingen; korte termijn versus lange termijn
Verreweg het meeste vergelijkend onderzoek heeft zich gericht op a) cognitieve
gedragstherapie ( CGT), en b) niet-opgenomen patiënten met unipolaire depressies en
angststoornissen. Over de hele linie komt daaruit globaal naar voren dat een acute
behandeling met CGT gemiddeld minstens zo effectief is als farmacotherapie en dat de
verbeteringen gemiddeld minstens zo goed beklijven ( Van den Burg, 1998a). Hetzelfde geldt
met betrekking tot boulimie ( Wilson, 1996). Dat de korte-termijneffectiviteit van
farmacotherapie groter zou zijn dan van CGT bij meer ernstige depressies, gedefinieerd als
een score van twintig of meer op de Hamiltonschaal, werd slechts in één van vijf
onderzoeken gevonden (vlg. Blackburn & Moore, 1997). Voor nieuwe meta-analyses die het
algemene patroon bevestigen bij de gegeneraliseerde-angststoornis zie Gould en anderen
(1997), en bij depressies Dorrepaal en anderen (1998) en Gloaguen en anderen (1998). Voor
de korte-termijnresultaten bij paniekstoornissen liet, anders dan eerdere meta-analyses, de
recente meta-analyse van Van Balkom en anderen (1997) een genuanceerder beeld zien.
Met betrekking tot het globale patroon moeten drie bronnen van onzekerheid genoemd
worden. Eén is dat nog weinig vergelijkingen gemaakt zijn waarbij de medicatie ook na de
acute behandeling nog lange tijd gegeven wordt. Twee onderzoeken bij depressieve
patiënten lieten echter zien dat ook dan CGT niet onderdoet voor antidepressiva ( Blackburn
& Moore, 1997; Evans e.a., 1992). Het tweede punt betreft het zogenaamde ‘ therapeutic
alliance’-effect, wat wil zeggen dat behandelaars die een bepaalde therapie voorstaan
hiermee betere resultaten plegen te halen dan andere behandelaars. Dit punt kwam met
enige schrilheid naar voren in het bekende NIMH-onderzoek naar ‘de beste’ therapie bij
depressies. Daarbij leek het erop dat in die instituten die CGT niet voorstonden, CGT minder
effectief was ( Jacobson & Hollon, 1996). Een belangrijk aspect is dat de patiënten mogelijk
deels debet zijn aan het ‘alliance’-effect: zij die bijvoorbeeld het meeste succes verwachten
van medicatie zoeken wellicht vooral die instellingen op die de naam hebben dat ook te
doen. Het derde punt hangt hiermee samen, namelijk dat zeer veel patiënten bij (pogingen
tot) gerandomiseerd onderzoek weigeren mee te doen: zij wensen het lot niet te laten
bepalen welke behandeling zij krijgen ( Hofman e.a., 1998).
Tot slot zij opgemerkt dat het regelmatig voorkomt dat patiënten die geen baat vinden bij
het ene type behandeling, dat wel hebben bij het andere type.
6.2. De waarde van combinatiebehandelingen
Bij schizofrene en aanverwante psychoses en bij bipolaire stoornissen wordt gewoonlijk
aanvaard dat farmacotherapie een sine qua non is, en daar richt onderzoek zich uitsluitend
op de additionele waarde van niet-farmacologische ‘toevoegingen’. Bij schizofrenie lijkt CGT
een belangrijke toevoeging, ook op langere termijn ( Kuipers e.a., 1998). De roep om goed
onderzoek naar ‘toevoegingen’ bij bipolaire depressies is de laatste tijd krachtig, maar nog
weinig uitgevoerd ( Colom e.a., 1998; Scott, 1995; Solomon e.a., 1995).
Bij unipolaire depressies is in het algemeen een winst van een combinatiebehandeling boven
alleen medicatie wél, maar boven alleen psychotherapie niet duidelijk naar voren gekomen
(vlg. Van den Burg, 1998a). Uit een heranalyse van een aantal Pittsburgh-onderzoeken bleek
onlangs echter dat bij ernstige depressies een acute behandeling met een combinatie van
interpersoonlijke therapie ( Thase e.a., 1997). Bij de gegeneraliseerde-angststoornis en de
sociale fobie zijn over de waarde van een combinatie nog nauwelijks gegevens voorhanden.
Bij de dwangstoornis lijkt enige gemiddelde meerwaarde van een combinatie mét medicatie
vooralsnog verwaarloosbaar. Bij de paniekstoornis en agorafobie is herhaaldelijk gevonden
dat een combinatie de korte-termijneffectiviteit vergroot, maar gegevens op langere termijn
ontbreken nog grotendeels, en een taxering van de grootte van de winst is nog lastig. Metaanalyses komen tot verschillende conclusies ( Gould, Otto & Pollack, 1995; Van Balkom e.a.,
Een nadeel van een combinatiebehandeling is de grotere complexiteit. Die wordt onder
andere gevormd door de soms verre van verwaarloosbare bijwerkingen van de
psychofarmaca, en door de twee-schijvenregeling als een psycholoog de psychologische
behandeling uitvoert: de medicatie loopt dan via een arts/psychiater. Dit roept de vraag op
of het niet wenselijk is dat ook psychologen-therapeuten medicatie kunnen gaan
voorschrijven, een momenteel in de Verenigde Staten veelbesproken kwestie ( Gutierrez &
Silk, 1998). Een bezwaar kan zijn dat maatschappelijk gezien de eenvoud verdwijnt van de
regeling dat dokters de ‘geoormerkte’ personen zijn om dat te doen, met daaraan
verbonden een uitgewerkt stelsel van plichten en rechtspraak. Verder zullen psychologen
dan (alweer) een uitgebreide vervolgopleiding moeten volgen. Een radicalere oplossing,
namelijk (een aantal) psychofarmaca zonder recept van een arts beschikbaar stellen (‘ over
the counter’, OTC), lijkt op het eerste gezicht geen goed te bewandelen weg, maar verdient
zeker overdenking (voor enkele aspecten, zie Healy, 1997). Eén OTC-antidepressivum
bestaat al, namelijk het Sint-Janskruid (Hypericum), in Duitsland het meest voorgeschreven
antidepressivum. Het heeft een zeer gunstig bijwerkingenprofiel en een extract daarvan
doet blijkens langzamerhand tamelijk veel onderzoek in (korte-termijn-)effectiviteit niet of
nauwelijks onder voor de gangbare middelen ( Müller & Kasper, 1997; Laakmann e.a., 1998);
volgens het onderzoek van Vorbach, Arnold en Hübner (1997) ook niet bij zeer ernstige
depressies. De voorschrijf-kwestie zal aan urgentie winnen als empirisch onderzoek uitwijst
dat de twee-schijvenregeling inderdaad in de praktijk grote problemen geeft waar de patiënt
de dupe van wordt, en dat een combinatietherapie een duidelijk grotere effectiviteit
sorteert. Veel hangt mogelijk af van wat hoe gecombineerd wordt. De combinatie CGTbenzodiazepine is een ongelukkige ( Gould e.a., 1997; O'Sullivan e.a., 1996; Van Balkom e.a.,
1996). Buysse, Reynolds en Houck (1997) ontwaarden bij depressies echter geen kortetermijnnadeel van de combinatie IPT-antidepressivum-benzodiazepine. In het Galwayonderzoek zag het lange-termijnresultaat van een acute behandeling met antidepressiva en ‘
behavioural counselling’ bij paniekstoornissen er niet slecht uit ( O'Rourke e.a., 1996). De
door Fava en anderen (1996) met vrucht gehanteerde strategie bij depressies verdient nader
onderzoek bij zowel depressies als angststoornissen: eerst gedurende enige tijd een
antidepressivum geven, vervolgens zeer langzaam afbouwen en tegelijk daarmee, gericht op
de restsymptomen, een CGT starten (of iets anders; Fava e.a., 1998). Een voordeel kan zijn
dat in het eerste begin van een acute behandeling de effectiviteit van een antidepressivum
vaak groter is dan van psychotherapie (bijv. Gibbons e.a., 1993). Een opzet die enigszins
vergelijkbaar is met die van Fava en anderen, maar in uitwerking verschillend, liet in een
onderzoek van Blackburn en Moore (1997) echter geen meerwaarde zien boven alleen CGT.