Formulier Kandidatuur Oosterzeelse Kampioenenveriering 2016

Gemeente Oosterzele
SPORTDIENST EN SPORTRAAD
Kandidatuur Oosterzeelse Kampioenenviering 2016-2017
Sportgala op 19 mei 2017
Wie komt in aanmerking als kandidaat voor de Oosterzeelse Kampioen?
Individuele sportkampioenen en ploegkampioenen dienen één van de volgende titels te hebben
behaald in de periode van 1 mei 2016 tot 30 april 2017:
- Oost-Vlaams kampioen, Vlaams kampioen, Belgisch kampioen, Europees kampioen en/of
wereldkampioen.
- Een podiumplaats (eerste 3) bij een Oost-Vlaams, Vlaams, Belgisch, Europees of
Wereldkampioenschap komt eveneens in aanmerking voor de huldiging
-
Naam van de individuele sporter : ______________________________________
Adres : _____________________________________________________________
Emailadres : _________________________________________
Telefoonnummer : ___________________
Geboortedatum : _________________
Lid van sportclub : ____________________________________
Sporttak/discipline : ___________________________________
Eventuele afdeling of categorie : _________________________
Naam van de vereniging of ploeg : _________________________________________
Contactpersoon : _______________________________________________________
Adres : ________________________________________________________________
Emailadres : _________________________________Telefoonnummer : ______________
Volgende kampioenstitel(s) werd(en) behaald en aanduiden wat past :
1e plaats en kampioen op Wereld- Europees- Belgisch – Vlaams-Provinciaal Kampioenschap
2e plaats of 3e plaats op Wereld- Europees- Belgisch – of Vlaams-Provinciaal Kampioenschap
Telkens datum en plaats van kampioenschap vermelden (kopie van uitslag bijvoegen, bij
meerdere titels extra bijlage invullen, aanvullende gegevens die de prestatie(s) omschrijven
zijn welkom)
Dit formulier moet worden ingediend voor 1 mei 2017 bij de Sportdienst Oosterzele,
Sportstraat 5, 9860 Oosterzele; of per E-mail : [email protected]