Word

Verwijzer
Naam verwijzer
Functie verwijzer
AGB code
Datum verwijzing
:………………………………………..
:…………………………………………
:…………………………………………..
:……………………………………………
Adres
Postcode, plaats
Telefoon/Fax
E-mail
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ……………………………………….
Geachte collega, ik verwijs naar u:
Voorletter(s)/naam :………………………………………………….
Adres ……………………………………………………………………..
Postcode, plaats : ……………………………………………………..
Telefoon/mobiel :……………………………………………………..
Verwijzing naar: Basis GGZ / Gespecialiseerde GGZ
BSN : :………………………………………….………………
Geboortedatum :…………………………………………
Verzekering : ……………………………………………….
E-mail : ……………………………………………………….
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Aanmeldingsklachten:
Stemmingsklachten
Psychotische klachten
Gedragsklachten
Identiteitsklachten
Klachten m.b.t. opvoeding
Klachten m.b.t. werk/studie
Klachten n.a.v. een traumatisch voorval
Klachten m.b.t. de seksualiteit
in een categorie in te delen
Angst/spanning/fobische klachten
Klachten m.b.t. het lichaam
Geheugen/oriëntatie/cognitieve klachten
School/leer/concentratieklachten
Klachten relatie/gezin/familie
Klachten m.b.t. het leggen van contacten
Klachten m.b.t. verslaving
Geen eigen klacht, m.b.t. hulp ander Niet
Onbekend
Is er een vermoeden van een psychische (DSM-IV) aandoening: Ja / Nee (doorhalen wat niet van
toepassing is)
Hoofdreden van de verwijzing:
Eventueel specifieke vraagstelling:
Aanvullende informatie (indien van toepassing):
Met collegiale groeten,
Handtekening verwijzer:
Praktijkstempel ( Indien beschikbaar)
| Psy-Portaal Interculturele Geestelijke Gezondheidszorg | Bijlmerdreef 1169 6H | 1103 TT
Amsterdam-Zuidoost | AGB-code instelling: 22-220653 | Tel: 020-3417200 |
| Fax: 084-2104465 | [email protected] | www.psy-portaal.nl |