INDIVIDUELE STEEKKAART

I N D I V I D U E L E
S T E E K K A A R T
OUDERS: Wij vragen u om deze fiche zorgvuldig in te vullen. De begeleiding heeft de
gegevens nodig om bij medische problemen optimaal te kunnen reageren. Indien u
over uw kind bepaalde gegevens mondeling wil toevertrouwen, gelieve contact op te
nemen met de leiding.
J E U G D B R A N D W E E R
Naam: ................................................... Voornaam:............................................
Adres: .................................................... ..............................................................
Tel: ........................................................ Geboortedatum: ....................................
Naam en tel van uw huisarts: ................ ..............................................................
Mag uw kind deelnemen aan normale jeugdactiviteiten?
- SPORT
- SPEL
- FYSIEKE INSPANNING
- ZWEMMEN
JA
JA
JA
JA
-
NEEN
NEEN
NEEN
NEEN
Zijn er aandachtspunten waar de begeleiding dient rekening mee te houden?
(vlug moe, concentratieverlies, andere)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Zijn er ziekte te melden? (astma, suikerziekte, huidaandoeningen, epilepsie,
hartaandoeningen, andere)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Moet uw kind geneesmiddelen innemen?
JA - NEEN
Is uw kind gevoelig of allergisch voor:
 Geneesmiddelen, welke: ..............................................................................
 Bepaalde stoffen of levensmiddelen ............................................................
Werd uw kind gevaccineerd tegen klem (tetanus)
In welk jaar: ..............................
JA - NEEN
Andere inlichtingen of opmerkingen: ....................................................................
.............................................................................................................................
Handtekening