Circulerend tumor DNA (ctDNA)

AANVRAAGFORMULIER
Circulerend tumor DNA (ctDNA)
Laboratoriumgeneeskunde
PATIËNTGEGEVENS (volledig invullen of vignet kleven a.u.b).
Naam: ……………………………………….………………………………………
Voornaam: ………………………………..……………… Gesl.: M / V
Adres: ……………………………………………………………… Nr. ………..
Postnr.: …………. Gemeente: ………….....................................
AANVRAGER
Dr. ……………………………………………………
Geboortedatum: --
Tel.: ………………………………………………….
Mutualiteitsgegevens: ……………………………………………………..
Ambulant

Verblijvend

Rijksregisternummer: …………………………………………………………..
Email: ……………………………………………….
RIZIV nr.: ……..…………………………………..
Organisatie: …………………………………….
Aanvraagdatum (DD-MM-JJJJ):
--
Handtekening: …………………………………..
STAALIDENTIFICATIE
Het bloedstaal (twee STRECK tubes) dient onmiddellijk na afname te worden opgemengd d.m.v. zachte, 10-voudige
inversiebeweging, en dient op kamertemperatuur te worden bewaard en binnen de 24 uur in het uitvoerend
laboratorium te worden afgeleverd.
Afnamedatum (DD-MM-JJJJ): --
Afnametijdstip (UU-MM): -
AANGEVRAAGDE MUATATIE-ANALYSES in ctDNA
ONTVANGST ARDOLAB (afstempelen)
 Cobas® ctDNA EGFR (5772)
 Cobas® ctDNA KRAS (5773)*
 Cobas® ctDNA BRAF/NRAS (5774)*
 Delta DeepSeq panel (5776)*
 ctDNA ander (vb. ROS/MET/ALK) (5775)*- specifieer: …………….
* Testen in validatiefase
KLINISCHE INFORMATIE
 Diagnose/voor behandeling  Follow-up (specifieer tijdspunt): ..……………………………..
ZIEKTESTADIUM:
OORSPRONG PRIMAIRE TUMOR:  Huid
 Long
 Colon
 schildklier
 Andere: ………………………….
TUMORTYPE:
 Adenocarcinoom  Plaveiselcelcarcinoom
 Grootcellig carcinoom  Maligne Melanoma
 Grootcellig neuro-endocrien carcinoom  Papillaire schildkliertumor
 Andere: …………………….……………………
TNM CLASSIFICATIE: PT ……….. N…………M………….
HUIDIGE THERAPIE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
KLINISCHE PROGRESSIE:
 Ja
 Neen
RADIOLOGISCHE PROGRESSIE:
 Ja
 Neen
RECIST DATA:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DRIVER MUTATIE STATUS OP PRIMAIR BIOPT (NGS, PCR):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANDERE INDICATIE/RELEVANTE INFO:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
05201624 - B.KHB.159 – v1
Voor informatie over de onderzoeken, staalname en transport: zie labogids Infoland of www.azdelta.be
Contactgegevens :
Alg. secretariaat:


Ardolab, Ardooisesteenweg 276, 8800 Roeselare
[email protected]
 (051-23) 7196
Moleculair bioloog:

[email protected]
1|1
 (051-23) 7838
 (051-23) 7974