adressogram

UNIVERSITAIRE
ZIEKENHUIZEN
LEUVEN
CENTRUM MENSELIJKE ERFELIJKHEID
8-24990-92-000
AANVRAAG GENETISCH ONDERZOEK
CONSTITUTIONELE AANDOENINGEN
☎ +32-16-345903 - fax +32-16-346060
Nr. 3028
9-05-00
CHROMOSOMENONDERZOEK EN FISH*
Slechts één indicatie per aanvraag - per staal moet een aanvraagformulier worden ingevuld
❑ Bloedstaal op Heparine (tube met groene stop) - 2-10 ml
❑ ander weefsel: ....................................
❑ Constitutioneel karyotype:
❑ Routine orceïne en G-banding
❑ High-resolution banding
❑ FISH:
INDICATIE:
❑ Congenitale afwijking en/of ontwikkelingsachterstand
❑ Mentale retardatie
❑ Geslachtschromosomale afwijkingen
❑ Herhaald miskraam
❑ Infertiliteit
❑ ouder bij prenatale diagnose
❑ andere: .....................................................................
..................................................................................
❑ Karyotype in ander weefsel
❑ huid
❑ spier
❑ miskraam
❑ andere: .....................................................................
INDICATIE:
❑ DiGeorge / VCFS syndroom
(22q11 deletie)
❑ 4p-deletie (Wolf-Hirschhorn)
❑ Miller-Dieker syndroom
(17p13.3 deletie)
❑ Prader-Willi
(zie ook DNA onder❑ Angelman syndroom
zoek) (15q11.2 del)
❑ Smith Magenis syndroom
❑ Williams syndroom (elastine gen)(7q deletie)
❑ andere: .....................................................................
..................................................................................
}
❑ Aanleggen EBV getransformeerde cellijnen (na overleg)
..................................................................................
VRAAGSTELLING
❑ Bevestiging klinische diagnose
❑
❑
Dragerschapsonderzoek
Stockage
PRENATAAL ONDERZOEK
❑ vruchtwater: ...... weken
❑
CVS: ...... weken
KLINISCHE GEGEVENS
AANVRAAGDATUM:
UUR
u
EENHEID:
KAMER/BED:
AANVRAGER Dr.:
PATIENT IDENTIFICATIE
I.D. nr.:
Naam:
Adres:
Geboortedatum:
R.I.Z.I.V.nr.:
verklaart dat, voor de aangevraagde tests in de
rode kleur, aan de diagnoseregel is voldaan.
Handtekening
ADRES:
EAD-/HOS-nr.
M
A
R
G
Geslacht:
SO
S
E
VERZEKERINGSINSTELLING
KG1/KG2:
/
R
Nr. verzekering
Verwantschap
D
A
Stamnr.
Voornaam:
d
ZIEKENHUIS:
/
d m
m
j
j
Indien patiënt elders gehospit. is; Naam inrichting
Identificatienr.:
* DNA-onderzoek, zie recto zijde
U.Z. Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, België
Dienst: