Inzendformulier onderzoeksobjecten

Wageningen Bioveterinary Research, Postbus 65, 8200 AB, Lelystad, Tel.: +31 (0) 320 238302, [email protected],
www.wur.nl/bioveterinary-research. Erkenningsnummer Vordering Dierlijke Bijproducten: CVI 35998
In te vullen door Wageningen Bioveterinary Research:
Uitpakken
Registratie
Controle
registratie
Inzendformulier Hond Zuid-Afrika
Opdrachtnummer
Uitslag in het Engels i.p.v. in het Nederlands
Inzendformulier zo volledig mogelijk invullen!
(Voor acceptatiebeleid, zie onze website)
Ik wil de uitslag graag ontvangen per :
Inzender:
Klantnummer
Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
E-mail
Post
Email
#
Telefoonnr.
Email
- Factuur wordt standaard naar de inzender verzonden.
Eigenaar:
Naam eigenaar*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Diersoort*:
Hond
Overig, nl
Uw kenmerk van inzending:
(Dit kenmerk wordt vermeld op zowel het uitslagrapport als de factuur, max. 20 karakters; bijv. naam van het dier)
Reden onderzoek*:
Import
Export
Datum inzending*
Naam invuller*
Exportland
anders, nl :
Importland
Export/import
datum
Zuid-Afrika
Datum
monstername*
Handtekening*
Opmerkingen:
Pagina 1 van 2
*
Verplicht in te vullen
#
Op te vragen bij afdeling DSU +31 (0) 320 238302, mail [email protected]
Formulier G-Z-A, versie sept 2016
N.B. Eventuele afwijkingen n.a.v. de uitslag gaarne melden binnen 2 weken na ontvangst van de uitslag
Wageningen Bioveterinary Research, Postbus 65, 8200 AB, Lelystad, Tel.: +31 (0) 320 238302, [email protected],
www.wur.nl/bioveterinary-research. Erkenningsnummer Vordering Dierlijke Bijproducten: CVI 35998
Monsterbegeleidingsformulier Hond / Kat Zuid-Afrika
Type onderzoeksobject*:
Bloed (serum)
Bloed (EDTA)
Bloed (Smear), uit oor
Nr Chipnummer/Tatoeage nummer*
1
2
3
4
Aangeven welk onderzoek gewenst is*
BRC01
LEI01
TEV01
BGS01
Serologische onderzoeken
Brucella canis serologie
Leishmania species serologie
Trypanosoma evansi CATT
Babesia gibsoni IFAT
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Wageningen Bioveterinary Research is niet aansprakelijk/verantwoordelijk voor het onjuist naleven van de importeisen
die gelden voor het importerende land. De inzender is er zelf
verantwoordelijk voor om monstermateriaal in te sturen
conform de importeisen die gelden voor het importerende land
en voor het juist invullen van het inzendformulier, inclusief de
aangevraagde onderzoeken. Voor de meest recente ex/import
eisen verwijzen wij u naar de NVWA.
Niet serologische onderzoeken
1
BGS02
(bloedplaatje met bloeddruppel uit oor)
2
3
4
Babesia gibsoni (smear)
DIR03
TEV02
Dirofilaria (Heartworm) microfilaria (EDTA)
Trypanosoma evansi parasitological (EDTA)
Let op: gebruikte bloedsoorten
vermelden op preparaat
5
6
7
Voor overige onderzoeken zie tarievenlijst op de website)
8
9
Handtekening
*
Datum*
Pagina 2 van 2
*
Verplicht in te vullen
#
Op te vragen bij afdeling DSU +31 (0) 320 238302, mail [email protected]
Formulier G-Z-A, versie sept 2016
N.B. Eventuele afwijkingen n.a.v. de uitslag gaarne melden binnen 2 weken na ontvangst van de uitslag