Copy (1) of #template-03-newJ

Leids Universitair Medisch Centrum
Centraal Medisch Immunologisch Laboratorium
LUMC Telefoon: 071-5269111
Consulent CMIL: pieper 8501
3004
Niet zo
maar zo
Met zwarte pen invullen!
Niet perforeren!
(b.g.g. pieper: 9585)
Openingstijden bloedafname (poli B4):
ma - do 8:00 tot 16:30
vr 8:00 tot 12:00
AANVRAGER (invullen verplicht!)
Niet invullen
Op ijs ontvangen
Plak hier de patiëntensticker
Artscode:
P
Specialisme:
Formulier bestelnr:
Tel:
Sein:
Opmerkingen:
VERKLARING TEKENS ZOZ
ALGEMEEN
Diagnose / indicatie: …………………….
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Therapie / medicatie: …………………….
….…………………………………………...
Huisst.mijt
Graspollenmix
Ruwe Berk
Schimmelmix
Bijvoet
Kat
Eiwit (kip)
Melk (koe)
Vis (kabeljauw)
Tarwe
Pinda
Soja
BMT - SCT
Kruidenpollen
Zeebanket (8)
weken
HUISDIEREN
IMMUNOGLOBULINEN
Screening op Monoclonale Gammopathie
Cavia
Konijn
Rat
Hamster
Muis
Parkiet
Immuno-deficiëntie
Duif
Kanarie
(1), tenzij anders vermeld
Screening M-proteïne
Bijengif
Kakkerlak
Typering M-proteïne
Wespengif
6
7
Jan
Feb
Mrt
Apr
Mei
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
3
4
5
6
7
8
9
8
9
1
2
12
0
13
5
14
10
15
15
16
20
17
25
18
30
Diagnose / indicatie invullen
onder ALGEMEEN.
(2)
Cladosporium herbarum
Screening Complement
(CP, AP, C3, C4, C1q)
Screening Bence-Jones eiwit (5)
(3)
Screening op cryoglobuline (4)
Kwantificeren cryoglobuline (cryocriet) (4)
20
40
21
45
23
55
22
50
m
i
n
(REUMA LABORATORIUM)
RF.M Elisa
(1)
ANF
Anti ENA
AP
Anti SS-A
Anti SS-B
Anti RNP
C3
Anti Sm
Anti Scl-70
Anti Jo-1
ANTI CARDIOLIPINEN
(1)
Anti Card. G / M
Factor I
Factor H
GEWRICHTSVOCHT
S.F. leuco
GENEESMIDDELEN ALLERGENEN
Amoxicilline
ANDERE SERUMEIWIT AFWIJKINGEN
19
35
Anti DNA
CP
Latex
Kwantificeren Bence-Jones 24 uurs (6)
11
ANTI NUCLEARAIRE ANTIST.
C3 Nef
BEROEPSMATIGE ALLERGENEN
Kwantificeren vrije Kappa / Lambda
10
u
r
e
n
C3d
Alternaria alternata
Kwantificeren IgG subklassen
0
C1 esterase-remmer
Aspergillus fumigatus
Kwantificeren M-proteïne
Nov Dec
AFNAMETIJD
C4
SCHIMMELS
Typering subklasse M-proteïne
(4)
5
C1q
INSEKTEN
Immuno electroforese
Viscositeit
4
MBL-P
Paard
Zone-electroforese
Typering cryoglobuline (4)
3
COMPLEMENT
Follow-up bij Monoclonale Gammopathie
Deficiëntie secretoire imm. Glob.
2
(LAB NIERZIEKTEN)
Noten (8)
IgD
1
Screening voedsel allergenen (7)
Boompollen
IgA
30
Hond
………………………………………………
IgM
20
Screening inhal. al. (Phadiatop) (7)
MENGSELS
IgG
10
Totaal IgE
(11)
Gegevens invullen AUB
AFNAMEDATUM
(1) (LAB LONGZIEKTEN)
ALLERGIE
Penicilline G
IMMUUNCOMPLEXEN
(1)
Circulerende Icx
S.F. Kristallen
(C1q BA)
S.F. Alizarine
PRECIPITERENDE ANTILICHAMEN
Aspergillus fumigatus
SPECIFIEKE ANTILICHAMEN
Anders ……………………………….
Anti GBM
DIVERSEN
1
antitrypsine fenotype + kwant. (1)
Tryptase (1)
Lysozym (10)
ACE (angiotensin converting enzyme) (10)
Overig onderzoek (bij voorkeur in overleg)
(1)
DIVERSEN
Anti C1q
Spijtserum (9)
ANCA (IF)
ANCA anti PR3
ANCA anti MPO
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Ver. 4.07.3001