Inschrijfformulier voor Pesach maaltijd

SHILOACH MESSIANIC FELLOWSHIP
Pesach 18 april 2011 (14 Nisan 5771)
Inschrijfformulier voor Pesach maaltijd:
Hoofdaanvrager
V/J
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoon nr.:
Mobiel nr.:
Voor- & Achternaam:
Geboortedatum:
Vegetarisch:
Speciaal Dieet:
Ja/Nee
Medeaanvrager 1
V / J / K1 / K0
E-mail adres:
Medeaanvrager 2
Voor- & Achternaam:
V / J / K1 / K0
Voor- & Achternaam:
Geboortedatum:
Vegetarisch:
Speciaal Dieet:
Ja/Nee
Geboortedatum:
Vegetarisch:
Speciaal Dieet:
Ja/Nee
Medeaanvrager 3
V / J / K1 / K0
Medeaanvrager 4
V / J / K1 / K0
Voor- & Achternaam:
Voor- & Achternaam:
Geboortedatum:
Vegetarisch:
Speciaal Dieet:
Geboortedatum:
Vegetarisch:
Speciaal Dieet:
Ja/Nee
Tarieven
V - Volwassenen
J - Jongvolwassenen 18-21 jaar
K1 - Kinderen 5 t/m 17 jaar
K0 - Kinderen 0 t/m 4 jaar
Ja/Nee
Aantal personen
€ 29,00
€ 18,50
€ 10.Gratis
x
x
x
x
Totaal bedrag
=
=
=
=
Totaal
*Dringend verzoek: Vergeet niet uw kinderen aan te melden als medeaanvrager!!
Het totale bedrag moet u voor 10 april overboeken.
Het totale bedrag wordt overgemaakt via mijn rekening nr.
op naam van
naar ING-rekening nr. 3382648 t.n.v. Shiloach Messianic Fellowship Amsterdam o.v.v. Pesach
Naam:
Formulier opsturen naar:
Handtekening:
Gesquierre
Schare 3
3209 BM Hekelingen
Datum:
Voor vragen: E-mail: [email protected]
Tel:
0181-634243
(zondag t/m donderdag 9:00 - 17:00)