NIV Opleidingsdag 13-12-2012 - Nederlands internisten vereniging

Tijdens de Landelijke Opleidingsdag Interne Geneeskunde gehouden op 13
december 2012 werd de workshop “AIOS en maatschappij” aangeboden. De
workshop werd geleid door Coby Baane, als onderwijskundige verbonden aan het
AMC.
Maatschappelijk handelen wordt ervaren als een lastige competentie. In de workshop
werd geprobeerd om deze competentie handen en voeten te geven. Aan groepjes
van ongeveer 6 deelnemers, AIOS en opleiders, werden 24 praktijksituaties
voorgelegd. Gevraagd werd om in deze praktijksituaties aspecten van
maatschappelijk handelen te benoemen. Vervolgens werd, uitgaande van de
praktijksituatie, gediscussieerd over leerdoelen/eindtermen, leermiddelen en
mogelijkheden voor toetsing. De resultaten per discussiegroep werden plenair
besproken en schriftelijk vastgelegd. De beschrijvingen van praktijksituaties en de
uitwerking hiervan zijn nu beschikbaar. We hopen dat dit materiaal door de
opleidingsgroepen gebruikt wordt om meer grip op de competentie maatschappelijk
handelen te krijgen.
J.A. Baane, onderwijskundige, AMC
W.G. Meijer, internist, Westfriesgasthuis Hoorn
J.N. Vermeulen, AIOS interne geneeskunde, AMC
P.J. de Vries, internist, Tergooi Ziekenhuis Blaricum
Praktijkvoorbeeld 1
Situatieschets:
Dhr. K., 83 jaar, is wat vergeetachtig, hij wordt opgenomen i.v.m. een microcytaire
anemie. De bedoeling van de huisarts is dat hij na een transfusie weer naar huis
gaat.
Er wordt tijdens de opname reden gezien om een gastroscopie en een coloscopie
te verrichten. Hierbij worden geen afwijkingen aangetroffen. De uitslag wordt
besproken met de patiënt zonder dat de familie aanwezig is bij het gesprek.
In de voorlopige ontslagbrief wordt het resultaat van de verrichte onderzoeken
niet vermeld. Wel wordt de huisarts verzocht de anemie verder te behandelen. Dit
geeft aanleiding tot onduidelijkheid bij de familie en bij de huisarts.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:



Wetgeving, informed consent, wilsbekwaamheid.
Aanvullend onderzoek medisch zinvol? Determinanten: leeftijd, comorbiditeit, sociale situatie.
Continuïteit in de zorgketen. Aandacht voor brief/overdracht. Familie
betrekken bij vergeetachtige patiënt. Mantelzorg.
Belemmeringen:



Weinig scholing in bijv. wetgeving, hierdoor onvoldoende referentiekader.
Tijdsdruk belemmerd zorgvuldige overdracht/communicatie.
Verschil inzicht/denkwijze per supervisor.
Leermiddelen/leervormen:


Verzamelen van informatie in de vorm van voorbeelden op gebied van
financiën, prijslijsten en wetgeving.
Meer inzicht in functioneren van zorgsystemen in de 1e lijn.
Toetsing:

KPB ontslagbrief/ontslagbeleid.
Eindtermen:




Adequate verdieping in aspecten rond ontslag.
Zorg dragen voor continuïteit van zorg.
Bekend zijn met mogelijkheden en onmogelijkheden van overige
zorgverleners.
Zorg dragen voor voldoende informatie aan HA, wijkzorg,
familie/mantelzorgers.
Praktijkvoorbeeld 2
Situatieschets:
Mevr. Z., 26 jaar, wordt ’s avonds via de eerste hulp opgenomen onder de
verdenking longembolieën. Ze heeft een week eerder tijdens het sporten een
zweepslag opgelopen. Het rechter onderbeen is ingetaped. Het been geeft nu
geen klachten meer. Op de middag van opname ontwikkelde zich toenemende
pijn vastzittend aan de ademhaling. Patiënte is kortademig. Bij opname wordt
gestart met nadroparine in therapeutische dosering. Tijdens de
ochtendoverdracht ontstaat discussie over de timing van de aanvullende
diagnostiek (waarom niet gisteravond) en de (on)wenselijkheid van een echo
beenvaten vooraf aan een CT angio van de thorax.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:





Aandacht voor maximale veiligheid van patiënt.
Stralingsbelasting van patiënt.
Sociaal-economische en psychologische gevolgen van opname.
Kosten van opname.
Uitstel van diagnostiek: gevolgen voor veiligheid, gevolgen voor
organisatie, kostenaspect.
Belemmeringen:

Er zijn tegenstrijdige belangen: goede, veilige patiëntenzorg en efficiëntie
van de organisatie.
Leermiddelen/leervormen:



Bespreken van dilemma’s tijdens overdracht.
CAT over stralingsbelasting door CT angiografie.
Betrokkenheid bij het maken van werkafspraken met afdeling radiologie.
Toetsing:


KPB CAT.
Beoordeling actieve bijdrage tijdens overdracht.
Eindtermen:

De AIOS kan een verantwoorde afweging maken tussen enerzijds het
patiënten belang (optimale en veilige zorg) en anderzijds het belang van de
organisatie (efficiënte zorg).
Praktijkvoorbeeld 3
Situatieschets:
Dhr. S, 58 jaar, is van Vietnamese origine. Hij heeft een hepatocellulair carcinoom
ontwikkeld in een cirrotische lever volgend op een hepatitis B infectie. Na een
palliatieve behandeling met sorafenib is er thans sprake van progressie. Er is
uitsluitend mogelijkheid van een behandeling gericht op bestrijding van
symptomen. Patiënt is thuis gevallen en op zijn buik terecht gekomen. Hij is
hypotensief bij opname. Er is een fors gestoorde stolling. De stolling wordt
gecoupeerd en er wordt een transfusie toegediend. De volgende dag wordt
echogeleid ascites gepuncteerd. In de ascites wordt een Hb van 6.4 mmol/l
gemeten (in veneus bloed Hb 5.8 mmol/l). Patiënt overlijdt de daarop volgende
nacht. Er wordt geen toestemming gegeven voor obductie, een donatieverzoek
wordt niet gedaan, er wordt een verklaring van een natuurlijke dood afgegeven.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Epidemiologie van hepatitis B.
Definitie niet-natuurlijke dood.
Afhandeling indien niet-natuurlijke dood.
Culturele verschillen t.a.v. behandelbeperking, obductie, donatie.
Belemmeringen:


Aandacht gaat in 1e instantie naar medisch inhoudelijke aspecten.
Gebrek aan kennis over wet- en regelgeving bij AIOS en opleiders.
Leermiddelen/leervormen:



DOO culturele verschillen in levensvragen (door geestelijke verzorging).
DOO (niet-)natuurlijke dood (door GGD arts).
Instructiebijeenkomst invullen overlijdenspapieren.
Toetsing:

Aanwezigheid tijdens DOO.
Eindtermen:


De AIOS heeft kennis van wet- en regelgeving rondom overlijden.
De AIOS heeft kennis van culturele verschillen in antwoorden op
levensvragen.
Praktijkvoorbeeld 4
Situatieschets:
Mevr. L., 64 jaar, wordt adjuvant behandeld i.v.m. een mamma carcinoom. Een
jaar geleden is ze van tamoxifen overgegaan op letrozol. Letrozol werd tot nu toe
afgeleverd als Femara®. Recent is Femara® uit octrooi gegaan en is de apotheek
merkloos letrozol gaan leveren. Patiënte merkt nu meer bijwerkingen: sombere
stemming, meer gewrichtsklachten. Ze vraagt om een recept Femara® met de
toevoeging “medische noodzaak”.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:



Bevorderen van therapietrouw versus financiële belasting voor
maatschappij.
Moeilijk te bepalen wanneer iets medische noodzakelijk is.
We zijn gehouden aan regels/afspraken (kennen we die?) van de Orde
over het voorschrijven van medicijnen.
Belemmeringen:





Er is geen algemeen geldend advies, per patiënt verschillende afwegingen.
Moeilijk en tijdrovend om de regels uit te leggen.
Weinig inzicht in kosten van medicatie.
Onderwerp heeft geen prioriteit in spreekkamer.
Probleem speelt vooral bij poliklinische patiënten, voorschrijfbeleid onttrekt
zich aan waarneming door supervisor.
Leermiddelen/leervormen:


Eén op één bij voorbespreking van poli.
Bij onderwijsmomenten kostenplaatje per klasse van medicatie bespreken.
Toetsing:

KPB op voorschrijfbeleid (wel/niet generiek) tijdens polistage.
Eindtermen:



De AIOS schrijft voor op generische naam.
De AIOS heeft kennis van de kosten van geneesmiddelen.
De AIOS is bekend met de “Leidraad doelmatig voorschrijven van
geneesmiddelen door medisch specialisten” uitgave OMS.
Praktijkvoorbeeld 5
Situatieschets:
Mevr. V., 56 jaar, heeft een laaggradig lymfoom. Ze is al 2 weken opgenomen. In
het weekeinde krijgt patiënte hoge koorts. Na afname van kweken wordt gestart
met meropenem. Op maandagochtend start een ervaren arts-assistent op een
voor haar nieuwe en erg drukke verpleegafdeling. Door drukte komt de artsassistent niet toe aan een daadwerkelijke beoordeling van de patiënte. Door de
verpleging wordt in de loop van de morgen gemeld dat patiënte een lage
bloeddruk heeft. Aan het begin van de middag komt patiënte in een reanimatie
situatie en overlijdt ze. Er volgen uitgebreide gesprekken met de nabestaanden
en er wordt een gestructureerde analyse van de situatie gedaan. Het voorval
wordt besproken in de opleidingsgroep. De organisatorische onvolkomenheden
worden benoemd. De arts-assistent houdt een presentatie over vroege
herkenning van shock. Na verloop van tijd dient de familie een klacht in bij de
patiëntenklachtencommissie en wordt een claim bij het ziekenhuis gelegd.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Herkenning als incident en nemen van maatregelen tot verbetering in de
toekomst.
Omgaan met klachten en claims.
Wisselwerking tussen organisatie en patiëntveiligheid.
Verantwoordelijkheid van AIOS en supervisor, verschillen en grensvlakken.
Belemmeringen:


Tijd voor reflectie ontbreekt.
Weinig kennis van procedures en bepalingen/wetten.
Leermiddelen/leervormen:




Complicatie bespreking “In Retrospect”, voorbeeldfunctie van opleiders.
Klachten bespreken in opleidingsgroep (in aanwezigheid van AIOS).
Participatie van AIOS in VIM commissie.
DOO klachten, claims, tuchtrecht (klachtenfunctionaris, ziekenhuis jurist,
gastspreker met betrokkenheid tuchtcollege/verzekeraar Medirisk).
Toetsing:


Deelname aan DOO.
KPB professionele handelen.
Eindtermen:


De AIOS kan eigen functioneren met redelijke objectiviteit beoordelen.
De AIOS is in staat om een incident of klacht om te zetten in een actie tot
verbetering.
Praktijkvoorbeeld 6
Situatieschets:
Bij de overdracht interne geneeskunde valt op dat de arts-assistenten allen een
witte jas dragen met gesloten knopen. De internisten hebben geen witte jas aan
of dragen de jas open en hebben lange mouwen onder de witte jas. Vrijwel
iedereen draagt een horloge en een enkeling draagt handsieraden. Het
desinfecteren van een stethoscoop is een ongebruikelijke handeling.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:


Preventief handelen.
Conformeren aan regels.
Belemmeringen:



Ontbreken van rolmodel.
Regels niet bekend.
Groepsgedrag.
Leermiddelen/leervormen:






Voorlichting over hygiëneregels tijdens introductiedag.
Uitgeven van zakkaartje.
Rolmodellen motiveren.
Feedback op (on)hygiënisch gedrag.
Onderbouwing van hygiëneregels met wetenschappelijke gegevens in de
vorm van DOO of CAT.
Participatie in commissie infectiepreventie.
Toetsing:


KPB hygiënisch gedrag.
Participatie DOO.
Eindtermen:


De AIOS is bekend met de gangbare hygiëneregels.
De AIOS conformeert zich aan deze regels.
Praktijkvoorbeeld 7
Situatieschets:
Dhr. B., 54 jaar, heeft een gemetastaseerd colonca. Hij heeft een aantal
metastasectomieën ondergaan en heeft een periode met palliatieve
chemotherapie doorlopen. Op dit moment is er geleidelijke progressie zonder dat
dit tot klachten leidt. In overleg met patiënt is besloten om een afwachtend beleid
te voeren. De partner van patiënt is werkzaam bij een bedrijf waar ze de
bedrijfsarts geïnformeerd heeft over de thuissituatie, ze wil in de nabije toekomst
zorgverlof opnemen. De bedrijfsarts stuurt een verzoek om informatie naar de
oncoloog die haar partner behandelt i.v.m. het colonca.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:


Beroepsgeheim van behandelend oncoloog.
Interpretatie van thuissituatie.
Belemmeringen:


Specifieke situatie, hierin dient te worden teruggevallen op algemene
regels.
Goede bedoelingen van bedrijfsarts kunnen leiden tot meegaan in het
onjuiste verzoek.
Leermiddelen/leervormen:


Casuïstiek bespreking.
DOO privacy aspecten/medisch beroepsgeheim.
Toetsing:

KPB omgang met privacy aspecten/geheimhoudingsplicht.
Eindtermen:


De AIOS is bekend met de regelgeving betreffende privacy aspecten en
beroepsgeheim.
De AIOS past deze regelgeving toe.
Praktijkvoorbeeld 8
Situatieschets:
Een dronken patiënt wordt onderkoeld binnengebracht en kortdurend
opgenomen. Na ontwaken uit de alcohol intoxicatie ontplooit de patiënt vervelend
tot agressief gedrag. De patiënt is alleenstaand en dakloos en heeft geen
kennissen of vrienden. De verpleegkundige heeft in de nacht de
ziekenhuisbewaking en de dienstdoende arts-assistent erbij geroepen.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:





Determinanten van ziekten: sociaal-economische status.
Taken en competenties van de overige betrokken zorginstanties.
Veiligheid ziekenhuispersoneel.
Wet- en regelgeving zorgplicht.
Wet- en regelgeving wilsbekwaamheid.
Belemmeringen:



Onbekendheid wet- en regelgeving
Medisch inhoudelijk niet uitdagend.
Probleem speelt met name tijdens diensten, weinig leermoment door niet
aanwezig zijn van supervisor.
Leermiddelen/leervormen:



DOO juridische aspecten.
Cursus conflicthantering, rollenspel.
Leren van derden b.v. verpleging.
Toetsing:



Participatie DOO.
Participatie diverse cursus.
KPB omgaan met agressie/conflicthantering.
Eindtermen:



De AIOS is bekend met maatschappelijke determinanten van de sociaaleconomische groepen.
De AIOS is bekend met de taakinhoud en competentie van gerelateerde
zorginstanties.
De AIOS kan omgaan met agressief gedrag.
Praktijkvoorbeeld 9
Situatieschets:
Een jonge man wordt via de SEH opgenomen door de chirurg wegens een
steekwond. Kort hierna wordt hij overgeplaatst naar de afdeling interne
geneeskunde wegens een nieuw ontdekte diabetes mellitus. Na overplaatsing
vervoegen twee politie agenten zich op de afdeling met een aanhoudingsbevel
voor de patiënt.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Maatschappelijke en geneeskundige determinanten van criminaliteit.
Veiligheid van overige patiënten en personeel.
Beroepsgeheim in relatie tot criminaliteit.
Maatschappelijke gevolgen nieuwe diabetes.
Belemmeringen:


Onvoldoende parate kennis ten aanzien van wet- en regelgeving bij zowel
AIOS als supervisoren.
Weinig expositie aan vergelijkbare situaties.
Leermiddelen/leervormen:



DOO juridische aspecten.
Bijhouden algemene literatuur ( bijv. Medisch Contact).
Casuïstiek bespreking, commentaar medisch jurist.
Toetsing:


Participatie DOO.
KPB casuïstiek bespreking.
Eindtermen:



De AIOS is bekend met juridische aspecten.
De AIOS weet waar situatie specifieke kennis beschikbaar is.
De AIOS heeft aandacht voor privacy aspecten in relatie tot veiligheid.
Praktijkvoorbeeld 10
Situatieschets:
Een internist wordt gevraagd mee te doen aan een geneesmiddelen trial. Het
toeval wil dat deze internist regelmatig praatjes houdt op congressen en
nascholingen georganiseerd door de fabrikant van het nieuwe middel. Het te
onderzoeken middel lijkt zeer interessant en zou ook zeer waarschijnlijk tot nut
zijn van de patiënten van de internist. Indien de internist meer dan 20 patiënten
includeert ligt auteurschap van een artikel in het verschiet.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:





Belangenverstrengeling ligt op de loer.
Maatschappelijk belang van wetenschappelijke vooruitgang.
Belang van patiënt versus belang patiëntengroep.
Noodzaak van toetsing door METC.
Krachtenveld tussen gezondheidszorg en industrie.
Belemmeringen:


Geringe blootstelling aan industrie tijdens opleiding.
Gedrag van opleider op dit gebied onttrekt zich vaak aan waarneming
AIOS (en vice versa).
Leermiddelen/leervormen:



METC lid/toehoorder.
Cursus GoodClinicalPractice.
AIOS betrekken bij organisatie van activiteiten, waarbij evt. contact met
sponserende medische firma’s.
Toetsing:


Participatie commissies.
Volgen van cursus.
Eindtermen:


De AIOS is zich bewust van het spanningsveld dat bestaat tussen
gezondheidszorg en industrie.
De AIOS is in staat om in eigen situatie “disclosures” te signaleren.
Praktijkvoorbeeld 11
Situatieschets:
Een 70-jarige patiënte van Marokkaanse origine met een uitgezaaid
coloncarcinoom is “uitbehandeld”. Dat is haar en de familie al eerder uitgelegd.
Zij presenteert zich in uiterst slechte conditie op de SEH en de familieleden eisen
opname op de intensive care totdat enkele familieleden zijn overgekomen uit
Marokko.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Culturele verschillen, religie.
Ethiek, zinvol medisch handelen.
Wettelijke aspecten.
Kostenbeheersing.
Belemmeringen:




Te “groot”, te veelomvattend.
Persoonlijke achtergrond.
Te weinig informatie beschikbaar.
“Geen gouden standaard”.
Leermiddelen/leervormen:




Inplannen in regulier onderwijs.
Casus bespreken.
Mensen uit andere culturen vragen voor uitleg.
MDO.
Toetsing:


KPB gesprek met familie.
KPB inbreng MDO IC.
Eindtermen:


De AIOS is zich bewust van culturele, religieuze aspecten.
De AIOS kan een afweging maken tussen belang van patiënt en familie
versus maatschappelijk belang.
Praktijkvoorbeeld 12
Een man van 40 jaar met HIV heeft al enkele weken onbehandelbare hoge
piekende en uitputtende koorts. Hij gaat naar huis om te sterven met hulp van de
huisarts. Enkele uren na vertrek uit het ziekenhuis komt er een uitslag binnen van
een eerder aangevraagde test die zou duiden op een behandelbare oorzaak van
de koorts. De assistent-zaalarts krijgt deze uitslag op het bureau. Die duidt de
uitslag als waarschijnlijk fout positief maar heeft geen mogelijkheid deze
behandelbare ziekte uit te sluiten.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:



WGBO.
Zinvol/zinloos medisch handelen.
Communicatie eerste lijn.
Belemmeringen:




Afweging verantwoordelijkheid/zelfstandigheid.
Verdere actie afhankelijk van overleg met supervisor.
Huisarts en vervolgens patiënt betrekken in overleg.
Tijdrovende communicatie.
Leermiddelen/leervormen:


Bespreking casuïstiek, waarin aandacht voor maatschappelijk aspect.
DOO over implicaties WGBO.
Toetsing:

KPB naar aanleiding van gecompliceerde situatie, hierin omschrijving van
maatschappelijke aspecten.
Eindtermen:



De AIOS is in staat een goede afweging te maken betreffende
verantwoordelijkheid/zelfstandigheid.
De AIOS is transparant in het handelen op maatschappelijk gebied.
De AIOS zorgt voor adequate documentatie.
Praktijkvoorbeeld 13
Een knappe, intelligente jonge vrouw lijdt aan primaire pulmonale hypertensie. De
mannelijke zaalarts heeft een goede relatie met haar opgebouwd. De patiënte
besluit opeens dat verdere behandeling geen zin heeft, dat zij ondraaglijk lijdt. Zij
stuurt aan op euthanasie. De assistent heeft nog nooit euthanasie verricht.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Wetgeving euthanasie.
Ethische aspecten euthanasie.
Persoonlijk standpunt in euthanasievraag.
Betrokkenheid versus distantie in patiëntencontact.
Belemmeringen:


Euthanasie vergt een persoonlijke betrokkenheid en een zekere “intimiteit”.
Euthanasie procedure wordt hierdoor mogelijk afgeschermd van AIOS.
Leermiddelen/leervormen:


DOO wetgeving, ethische aspecten, emotionele aspecten, praktische
aspecten door ervaren arts, evt. SCEN arts.
Betrekken van AIOS bij afwegingsproces en evt. uitvoering van
euthanasie.
Toetsing:

KPB naar aanleiding van betrokkenheid bij euthanasie procedure, hierin
aandacht voor maatschappelijke aspecten.
Eindtermen:



De AIOS is bekend met wet- en regelgeving.
De AIOS kan een voor hem/haar passende afweging maken.
De AIOS is in staat om met de patiënt een gesprek te voeren over het
beleid in de terminale fase.
Praktijkvoorbeeld 14
Een arts-assistent merkt tijdens een weekenddienst dat een van de jongere
supervisorencocaïne snuift alvorens naar de SEH te gaan om mee te denken
over een moeilijke casus van een ernstig zieke patiënt.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:


Bekwaamheid supervisor.
Overschrijding wet.
Belemmeringen:



Afhankelijke positie.
Soms slechts vermoeden, wat dan?
Wat doe je als drugsgebruik buiten dienst is?
Leermiddelen/leervormen:



Bij AIOS moet bekend zijn bij wie incident gemeld wordt.
Bespreken ziekenhuis protocol alcohol/middelen gebruik door werknemers.
DOO juridische aspecten.
Toetsing:

Participatie DOO.
Eindtermen:

De AIOS is bekend met regelgeving.
Praktijkvoorbeeld 15
Een patiënte wordt binnengebracht met koorts uit de tropen. Zij is net terug uit
Afrika. De arts denkt aan een hemorragische koorts en wil de SEH daarvoor
meteen sluiten maar weet verder niets van de ziekte af.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Potentieel besmettingsrisico omgeving.
Veiligheid voor patiënt, hupverleners en omgeving.
Meldingsplicht.
Isolatiemaatregelen/MRSA/ziekenhuishygiëne.
Belemmeringen:






Komt weinig voor dus niet te leren door ervaring.
Belangrijk snel expertise in te schakelen.
Logistiek lastig te regelen zaken, wordt meestal niet bij overdracht
besproken.
Multidisciplinaire samenwerking nodig.
Door acute situatie makkelijk eigen veiligheid uit het oog te verliezen.
Moet veel breder denken dan alleen deze patiënt, bv KLM/Schipholmedewerkers, GGD, collega’s.
Leermiddelen/leervormen:




Goede nabespreking als zo’n casus zich heeft voorgedaan.
Integreren in periodieke acute scholing.
Protocol bespreking.
Toelichting isolatie maatregel en meldingsplicht door microbioloog,
ziekenhuishygiënist of GGD arts.
Toetsing:

Participatie onderwijs.
Eindtermen:


De AIOS is bekend met protocollen betreffende isolatie maatregelen.
De AIOS kent de regels voor meldingsplichtige ziekten.
Praktijkvoorbeeld 16
Een patiënt heeft een infectieziekte die behandeld kan worden met intraveneuze
toediening van een anti-infectieus middel. De kosten van dit middel zijn hoog,
maar vallen binnen het ziekenhuis budget als patiënt wordt opgenomen. Het zou
ook kunnen via dagbehandeling. Dan zou het middel ook verstrekt kunnen
worden door de stadsapotheek. Er is een alternatief dat in tabletvorm kan worden
gegeven. Dat middel is niet geregistreerd in Nederland. Een kuur wordt niet
vergoed en kost € 3500,-. Dat is veel maar veel minder dan de andere twee
opties. De patiënt wil graag de orale behandeling.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:





Kosten in de zorg.
Registratie van geneesmiddelen.
Vergoedingssystemen.
Regelgeving m.b.t. verstrekking van geneesmiddelen.
Rol van verzekeraar.
Belemmeringen:



Supervisor niet altijd volledig op de hoogte.
Frequent veranderende regels.
Je leert het pas wanneer je ermee geconfronteerd wordt.
Leermiddelen/leervormen:


Zelf opzoeken aan de hand van dagelijkse praktijksituatie.
Casuspresentaties waarbij aandacht voor besliskunde, kosten e.d.
Toetsing:

KPB op voorschrijfbeleid.
Eindtermen:


De AIOS heeft kennis van de kosten van geneesmiddelen.
De AIOS is bekend met de “Leidraad doelmatig voorschrijven van
geneesmiddelen door medisch specialisten” uitgave OMS.
Praktijkvoorbeeld 17
Regelmatig doet zich de situatie voor dat er in de dienst langer gewerkt wordt dan
de diensttijd volgens rooster. De arbeidsinspectie doet een controle. Hierbij blijkt
dat het rooster niet in overeenstemming is met de werkelijkheid. Er wordt een
boete opgelegd. Vanaf dat moment houdt elke assistent bij welke uren werkelijk
gewerkt worden. Dit wordt in een “gerealiseerd rooster” ingevoerd. Schendingen
van de arbeidstijdenwet worden gesignaleerd en het rooster wordt naar
aanleiding hiervan aangepast.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Relevante wettelijke bepalingen: arbeidstijdenwet.
Werknemerswet: CAO Ziekenhuis.
Patiëntveiligheid in geding bij lange werkdagen.
Kortere werktijd, minder blootstelling, geringer leereffect.
Belemmeringen:




Drukte vanuit patiëntenzorg.
Verantwoordelijkheid.
Collegialiteit.
Druk vanuit ziekenhuis, anders boete.
Leermiddelen/leervormen:



Cursus timemanagement.
Deelname aan commissie over werktijden.
Betrokkenheid bij roostering.
Toetsing:

Beoordelingsgesprek: juiste balans tussen patiëntenzorg en persoonlijke
ontwikkeling.
Eindtermen:


AIOS heeft eenadequaat timemanagement.
De AIOS is zich bewust van krachtenveld rond werktijden.
Praktijkvoorbeeld 18
Een arts-assistent, vers uit de opleiding, start in zijn nieuwe baan. Over een
maand krijgt hij daadwerkelijk zijn bul en zal hij BIG geregistreerd zijn. Door het
ziekenhuis wordt een Elektronisch Voorschrijf Systeem gebruikt waarin hij
moeiteloos kan voorschrijven. In overleg met de supervisor schrijft hij medicatie
voor en overlegt, zoals gebruikelijk, in gevallen van twijfel.
Praktijkvoorbeeld is niet uitgewerkt.
Praktijkvoorbeeld 19
In het ziekenhuis loopt een Lean Six Sigma project “artsenvisite”. Het doel is om
de tijdrovende artsenvisite te stroomlijnen. Hoewel het veel tijd kost is een artsassistent gemotiveerd om mee te doen met dit project. Tijdens het project wordt
uitgebreid gediscussieerd over de functie van de visite en het verhogen van de
efficiëntie. Het project wordt naar tevredenheid afgerond met een aantal
adviezen. Bij presentatie van het project is de laatste vraag van de unitcoördinator hoeveel FTE er bespaard kan worden.
Praktijkvoorbeeld is niet uitgewerkt.
Praktijkvoorbeeld 20
Een patiënt heeft een pancreas carcinoom en is uitsluitend palliatief te
behandelen. In het begin van de ziekte werd gesproken over euthanasie. De
aanleiding op dat moment waren hevige vermoeidheidsklachten. Omdat er toen
geen sprake was van een ondraaglijk lijden werd afgesproken de situatie op een
later moment opnieuw te beoordelen. De huisarts van de patiënt is om
persoonlijke redenen niet bereid tot het uitvoeren van euthanasie. Patiënt wordt
thuis begeleid en heeft geen poliklinische controles. Na enkele maanden zoekt de
huisarts contact met de internist en deelt mee dat het zo ver is, dat de SCEN arts
akkoord is en dat hij graag wil dat de patiënt opgenomen wordt voor euthanasie.
Praktijkvoorbeeld is niet uitgewerkt.
Praktijkvoorbeeld 21
Een 76-jarige man met een blanco voorgeschiedenis presenteert zich cachectisch
op de SEH met een hypercalciemie en bijbehorende klachten: obstipatie,
verwardheid. Hij viel al maanden af, maar wilde nooit naar de huisarts, totdat het
echt niet meer ging. Patiënt werd opgenomen voor de behandeling van de
hypercalciemie en voor diagnostiek naar de zeer waarschijnlijk maligne
aandoening. Op epidemiologische gronden en vanwege de bevindingen bij
beeldvormend onderzoek werd gedacht aan een longcarcinoom. Mede vanwege
de hypercalciemie en de slechte conditie van patiënt werd de mogelijkheid van
een behandelingsbeperking besproken met de familie. Omdat patiënt altijd
gezond was geweest konden zij daar niet snel over beslissen. Omdat er nog geen
diagnose was, werd ervoor gekozen het opleggen van behandelingsbeperkingen
uit te stellen totdat er meer duidelijkheid zou zijn over de diagnose.
In de nacht na opname werd patiënt niet-aanspreekbaar aangetroffen en werd hij
vergeefs gereanimeerd.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:



Zinloos versus zinvol medisch handelen.
Ethiek.
WGBO.
Belemmeringen:


Geen EBM, persoonlijke voorkeur.
Verschillende visie per supervisor/ziekenhuis.
Leermiddelen/leervormen:




Discussie over reanimatiebeleid naar aanleiding van casus.
Vast onderdeel bij grote visite.
DOO over medische-ethische dilemma’s.
Deelname aan MDO waarin maatschappelijk werk, geestelijke verzorging.
Toetsing:

KPB “code gesprek”.
Eindtermen:



De AIOS is zich bewust van de sociaal-culturele verschillen in de visiesop
het levenseinde.
De AIOS heeft een bij hem/haar passend eigen standpunt gevonden.
De AIOS kan in dezen een gesprek voeren dat duidelijk en respectvol is.
Praktijkvoorbeeld 22
Een 74-jarige vrouw wordt ingestuurd wegens dyspneu en een saturatie door de
huisarts gemeten van 85%. Ze kwam na een recidief lymfoom en zag af van
palliatieve chemotherapie, en kwam ook nog maar af en toe op controle, omdat
dat “toch geen zin had”. De polidokter had nooit behandelingsbeperkingen
afgesproken.
Nu werd ze ingestuurd met de vraag of er nog palliatie mogelijk is. Ze bleek al
weken zo slecht te zijn, maar ging nu op aandringen van de kinderen pas naar
het ziekenhuis.
Conclusie na analyse op de SEH in overleg met de dienstdoende hematoloog:
respiratoire insufficiëntie meest waarschijnlijk ten gevolge van progressieve
ziekte. Met zuurstof via een bril kwam ze niet op saturatie. De eigen polidokter
van patiënte was afwezig. De AIOS op de SEH drong aan op een
behandelingsbeperking (niet naar de IC) vanwege de slechte prognose. De
dienstdoende hematoloog kwam toen zelf naar de SEH om niet-reanimeren/nietbeademen met de familie te bespreken. Patiënte is enkele uren na aankomst op
de afdeling overleden.
Praktijkvoorbeeld is niet uitgewerkt.
Praktijkvoorbeeld 23
Een 45-jarige man is recent HIV-positief bevonden. Hij komt gezien zijn hoge
CD4-getal volgens de huidige richtlijnen nog niet in aanmerking voor behandeling
met antiretrovirale therapie. Hij wil echter graag behandeld worden, want dan is
hij op seksfeesten nauwelijks infectieus voor anderen. De polisupervisor vindt dit
geen behandelindicatie. De behandelend AIOS bespreekt de casus in de groep
van behandelaren, waarna tot behandeling wordt besloten.
Raakvlakken met maatschappelijk handelen:




Beschermen van anderen/preventie.
Kosten voor maatschappij.
Geen gezondheidswinst/schade van behandelingen.
Maatschappelijk belang versus individueel belang.
Belemmeringen:



Gaat buiten richtlijnen om.
Geen regels voor zo’n situatie.
Tegen evidence-based richtlijn.
Leermiddelen/leervormen:


Multi-disciplinaire bespreking.
Reflectie.
Toetsing:


Deelname aan MDO.
KPB adviesgesprek.
Eindtermen:


De AIOS is zich bewust van spanningsveld tussen maatschappelijk en
individueel belang.
De AIOS is bereid zich te verdiepen in het standpunt van de patiënt.