RRB ongeval meldings formulier

ROTTERDAMSE REDDINGS BRIGADE
ARBO FORMULIER
MELDING
datum / tijd ongeval: datum melding:
betreft:
[ ] ongeval
[ ] incident
[ ] gevaarlijke situatie
invullen door:
[ ] betrokkende
[ ] hoofdinstructeur
[ ] commandant
naam betrokkene:
nummer:
[ ] waarnemer
[ ] instructeur
[ ] strandwacht lid
betreft:
[ ] strand
[ ] zwembad
[ ] verkeersongeval
[ ] man
nationalitait:
geboortedatum:
in functie sinds:
zwembad /strand:
[ ] vrouw
functie:
medewerker:
lid:
derde:
[ ] ja
[ ] ja
[ ] ja
[ ] nee
[ ] nee
[ ] nee
exacte plaats ongeval:
omschrijving melding:
belangrijkste oorzaak ongeval / incident / gevaarlijke situatie:
[ ] onveilige handeling
[ ] onbekendheid met het werk
[ ] onvoldoende geinstrueerd
[ ] onveilige situatie
[ ] geen persoonlijke bescherming
[ ] onveilligheid materiaal
[ ] andere oorzaak, n.l.
genomen maatregelen:
suggesties ter verbetering:
omschrijving letsel:
EHBO verleend
[ ] ja [ ] nee
[ ] oog
[ ] kneuzing
doorverwezen naar ziekenhuis)
[ ] ja [ ] nee
[ ] arm
[ ] breuk
diect arts geraadpleegd
[ ] ja [ ] nee
[ ] been
[ ] anders, n.l.
ziekenhuis opname
[ ] ja [ ] nee
dodelijk ongeval
[ ] ja [ ] nee
[ ] snijwond
materiele schade
verzuim verwacht
[ ] ja [ ] nee
aantal dagen:
[ ] ja [ ] nee
omschrijving:
melding gedaan door:
strand /zwembad:
telefoon:
getuigen:
strand /zwembad:
telefoon:
Direct na het voorval geheel invullen en ondertekent opsturen naar;
Rob Stornel - 's Gravenweg 479 - 3065 SC Rotterdam.
Bij verzekeringszaken binnen 48 uur contact opnemen met Coen van Dee (015-7503760).