VERWIJSBRIEF GGZ

VERWIJSBRIEF BasisGGZ (BGGZ) en GespecialiseerdeGGZ (GGGZ) Jeugd, Volwassenen en Ouderen
versie 18/06/14
VERWIJZER
Naam verwijzer
Functie verwijzer
AGB code
Email
:
:
:
:
Datum aanmelding
Adres
Postcode/Plaats
Telefoon/Fax (intercoll.)
:
:
:
:
BSN (Burger Service Nummer)
Geboortedatum
Verzekering (naam en nummer)
Naam contactpersoon
Telefoon contactpersoon
:
:
:
:
:
CLIËNT-GEGEVENS
Voorletter(s)/Naam
Meisjesnaam
Adres
Postcode/Plaats
Telefoon thuis/mobiel
Email
:
:
:
:
:
:
m/v
ja
URGENTIE, is er een vermoeden van een DSM diagnose
nee
Acuut (zien binnen 24 uur) altijd telefonisch.
Buiten kantooruren:
T 020-523 54 33
Tijdens kantooruren Jeugd en Volwassenen, regio Amsterdam
Noord
T 020-590 54 44
Centrum / Oud-West
Oost / Zuid-Oost / Diemen T 020-590 88 00
Zuid / Nieuw-West
Tijdens kantooruren Ouderen (v.a. 65 jr), regio Amsterdam
Centrum / Oud-West / Oost T 020-590 46 66
Noord / Zuid-Oost / Diemen
Zuid / Nieuw-West
T 020-788 53 33
Voorrang*
zien binnen 1 week
zien binnen 2 weken
Electief, screener afgenomen?
BGGZ
Arkin Basis GGZ
Prezens Basis GGZ
T 020-590 84 20
*leidt altijd tot zorg binnen GGGZ
ja , indicatie
BGGZ
GGGZ
nee, kruis onderstaande criteria aan
BGGZ
licht
laag
laag
ja
Ernst
Risico
Complexiteit
Gestabiliseerd chronisch
T 020-523 54 33
T 020-788 53 33
GGGZ
ernstig
hoog
hoog
nee
F 020-590 55 90
F 020-788 63 03
Toelichting:
indien de score
verdeeld is over
BGGZ én GGGZ
is GGGZ geïndiceerd
GGGZ
Jeugd PuntP/Jellinek
Volwassenen PuntP/Jellinek/Mentrum F 020-590 55 90
Volwassenen Novarum
Ouderen Mentrum
GGZ inGeest
F 020-788 55 54
Sinaï Centrum
F 020-545 72 01
Derden, namelijk
ACHTERGROND INFORMATIE
graag relevante correspondentie m.b.t. de huidige hulpvraag bijsluiten
Klacht, vraagstelling:
Anamnese:
Relevante comorbiditeit:
Suïcidaliteit, namelijk:
Risicovol leefgedrag, waaronder verslavingen:
Reeds ingestelde behandeling, incl. resultaat:
Medicatie actueel incl. startdatum:
Relevante psychiatrische voorgeschiedenis en/of bijzondere omstandigheden:
Andere hulpverleners/ instellingen betrokken? Zo ja, naam en contactgegevens:
Diagnostiek / conclusie:
PROCEDURE VOORSTEL:
Diagnostiek
(overname) Behandeling
Heraanmelding (< 1 jaar)
Overig,
AANVULLENDE INFORMATIE
Medicatie/ behandeladvies
Second opinion
Vooroverleg gewenst J/N
Wat is besproken met patiënt:
Voorzieningen nodig bij consult:
(denk aan Tolk, land van herkomst, familie betrekken)
HOOFDPROBLEEM VOOR VERWIJZING
Angst of dwang
Depressie
ADHD
Bipolair (manisch depressief)
Eetstoornis
Overig,
Somatisatie
Autisme
Psychose acuut
Psychose chronisch (schizofrenie)
Verslaving
Geheugenprobleem
Agressieprobleem
Persoonlijkheid en/of
Psychotherapie
Relatie
Multiproblem gezin
Ernstig sociaal disfunctioneren
PTSS