FAP-027
advertisement
PATHOLOGISCHE ANATOMIE Koning Albertpark 20 bus 11 – 8500 Kortrijk dr. Herwig Alaerts – dr. Alain Vanneste – dr. Glenn Vanneste tel. 056 634 180 – fax. 056 634 189 [email protected] FAP- 027-Aanvraagformulieren rechtzetten identificatiefout / aanvullen ontbrekende gegevens CORRECTE GEGEVENS / ONTBREKENDE GEGEVENS Naam patient: …………………………………………………………………………………..Geboortedatum:……………………………. Aard weefsel: ………………………………………………….. Datum ingreep: ……………………………………………….. Aanvrager:……………………………………………………….. Enkel van toepassing indien er voorafgaandelijk een foutieve identificatie was: GEGEVENS DIE GEWIJZIGD DIENEN TE WORDEN NAAR DE BOVENSTAANDE CORRECTE GEGEVENS VERANTWOORDELIJKE Datum:………………… Dienst:…………………… Naam:………………………….. Handtekening:……………………………. Pas na ontvangst van dit document wordt de fout / tekortkoming rechtgezet.