FAP-027

PATHOLOGISCHE ANATOMIE
Koning Albertpark 20 bus 11 – 8500 Kortrijk
dr. Herwig Alaerts – dr. Alain Vanneste – dr. Glenn Vanneste
tel. 056 634 180 – fax. 056 634 189
[email protected]
FAP- 027-Aanvraagformulieren rechtzetten identificatiefout / aanvullen ontbrekende gegevens
CORRECTE GEGEVENS / ONTBREKENDE GEGEVENS
Naam patient: …………………………………………………………………………………..Geboortedatum:…………………………….
Aard weefsel: …………………………………………………..
Datum ingreep: ………………………………………………..
Aanvrager:………………………………………………………..
Enkel van toepassing indien er voorafgaandelijk een foutieve identificatie was:
GEGEVENS DIE GEWIJZIGD DIENEN TE WORDEN NAAR DE BOVENSTAANDE CORRECTE GEGEVENS
VERANTWOORDELIJKE
Datum:…………………
Dienst:……………………
Naam:…………………………..
Handtekening:…………………………….
Pas na ontvangst van dit document wordt de fout / tekortkoming rechtgezet.