Omgaan met wondpijn geassocieerd met

OMGAAN MET WONDPIJN GEASSOCIEERD MET
VERBANDMATERIAAL/WONDVERZORGING
Jan Vandeputte, MA, RN, Zaakvoerder CNCI bvba
To cure – occasionally
To relieve – often
To comfort – always
Oud Grieks Epigram
INLEIDING
Pijn en wonden gaan dikwijls samen, maar het is aangewezen om pijn veroorzaakt door
wonden en de verzorging ervan zo beperkt mogelijk te houden.
Met dit doel voor ogen hebben we nood aan enerzijds meer inzicht in de diverse soorten pijn
en anderzijds de kennis hoe verbandmiddelen/ handelingen pijn kunnen veroorzaken. De
mogelijkheid om een verband te verwijderen zonder trauma te veroorzaken aan de wond of de
omliggende huid is een essentieel element van de kwaliteit van een wondverband. Het gaat
hier vooral om de verbanden die zowel op de wond als rond de wond aangebracht worden met
als belangrijkste doel de wond te bedekken en het overtollige wondvocht af te voeren of te
absorberen. Het is ook noodzakelijk om de functie van het primaire verband te scheiden van
de verbanden die meestal als secundair absorberend worden beschouwd. Een secundair
verband kan een essentiële bijdrage leveren aan de goede werking (functie) van het primaire
verband.1 Zalven en pasta’ zijn specifiek gemaakt om in de wond te brengen en vallen daarom
buiten deze discussie.
De belangrijkste reden waarom verbanden pijn kunnen veroorzaken tijdens het verwijderen
heeft vooral te maken met de verkleven van het wondweefsel (al dan niet indrogend) in het
verbandmateriaal. Reeds verschillende jaren zijn er diverse verbanden ontwikkeld die een
speciale wondcontact laag hebben die de verkleving met een (drogende) wond moet
verminderen. Een bijkomend voordeel van dergelijke verbanden is dat ze goed kleven aan de
intacte huid, maar gemakkelijk atraumatisch te verwijderen zijn.
Hydrocolloïden zijn een oude technologie die een goede verkleving gaf aan de omliggende
huid, maar bij patiënten met een tere huid ‘skin tears’ kunnen veroorzaken.
Hoe denken verpleegkundigen over wondpijn ?
In een onderzoek in het VK kregen 1000 verpleegkundigen een vragenlijst voorgelegd
waarvan 373 deze invulden. De resultaten toonden aan dat de meerderheid van de
verpleegkundigen de preventie van pijn en trauma bij verbandwissels zeer belangrijk vonden,
maar er was helemaal geen consensus over met welke verbanden dat het best kon gebeuren.2
In een grotere internationale studie werden 3918 vragenlijsten ingevuld uit 11 landen (27%
respons).3 De resultaten kwamen vrij goed overeen met de eerste studie, in die zin dat de
meesten verpleegkundigen ‘pijn bij verbandwissels’ als een belangrijk probleem zien.
De producten die volgens deze verpleegkundigen het best scoorden waren hydrogels, gel
vormende vezels, en zachte silicone verbanden.
1
Wanneer het gaat over het voorkomen van pijn en trauma kunnen verbanden ingedeeld
worden in drie grote groepen. Deze indeling is echter zeer arbitrair en dus van beperkte
waarde.
• Verklevend (adherent) – verbanden waarvan de meeste verpleegkundigen
denken dat ze steeds aan de wond zullen verkleven. Voorbeeld zijn gewone
gazen in allerlei vormen.
• Licht verklevende (low-adherent) producten die een wondcontact laag hebben
die de verkleving moet verminderen. Voorbeelden zijn Melolin, of vette
gazen.
• Niet verklevende (Non-adherent) verbanden die een gelachtige laag hebben
zoals hydrocolloïden, hydrogels en alginaten. Deze verbanden worden geacht
om niet te verkleven zolang ze niet uitdrogen. Dat betekent dat ze bij de juiste
indicatie moeten worden ingezet, maar ook dat ze met het juiste secondaire
verband (waar nodig) worden afgedekt.
Deze classificatie is eenvoudig en gaat alleen over het contact van het verband met de wond
zelf, maar zegt niets over de mogelijke schade aan de omliggende huid.
Daarom is het aangewezen om de term atraumatische verbanden beter te definiëren en de
eventuele schade aan de omliggende huid mee te nemen.
Recent zijn enkele verbanden op de markt gekomen die inderdaad zowel de schade aan de
wond als aan de omliggende huid sterk kunnen beperken.4 Het betreft hier de soft silicone
verbanden.
SOORTEN PIJN IN WONDZORG
Een volgend model kan hiertoe gebruikt worden.5 (zie ook schema 1)
Wanneer de patiënt over pijn klaagt in associatie met de wond en de verzorging moeten we
eerst nagaan hoelang de pijn duurt, welke de intensiteit is en de specifieke karakteristieken.
Zo kan men deze laatste onderverdelen in drie grote groepen; niet cyclische acute wond pijn,
cyclische acute wond pijn en chronische wondpijn.
Elk van deze hebben een andere oorzaak en dienen ook anders aangepakt te worden.
De niet cyclische acute wond pijn, is meestal veroorzaakt door het debrideren (met scalpel of
schaar) of bij het verwijderen van een wonddrain, Om de pijn te voorkomen of te beperken
kan men de handeling zelf beperken of zachter uitvoeren, of een lokaal/topicaal anestheticum
gebruiken .
Bij de cyclische acute pijn moeten we vooral denken aan verbandwissels. Hier kan de wijze
van aanbrengen/verwijderen het verschil maken. Wanneer dat niet kan, dan moet men ook
gebruik maken van lokale anesthetica.
Bij de chronische wondpijn moet men denken aan een continue pijn zonder dat er iets
gemanipuleerd wordt. Hier kan men gebruik maken van analgesie, relaxatie of transcutane
elektrische zenuw stimulatie (TENS) om de pijn te verzachten.
Alle interventies moeten regelmatig geëvalueerd worden op hun doeltreffendheid bij de
betrokken patiënt. (vb Pijnlatjes (Visueel analoge schaal) etc.)
Strategieën om met wondpijn om te gaan
Pijn die geassocieerd is met interventies en routine verbandwissels. Voor acute en cyclische
en niet cyclische pijn bij verbandwissel wordt meestal 30 tot 60 minuten voor de wondzorg
2
een pijnstillend middel gegeven. Het voorkomt meestal ook de opwinding die veel patiënten
ondervinden voor de verzorging van start gaat. De ‘drie traps analgesie ladder volgens de
WHO’, schrijft mono opioiden (met of zonder adjuvants) tot opiaten voor, telkens aangepast
aan de pijn van de patiënt.6
Chronische wondpijn is pijn die langer dan 7 weken aanhoud en deze vorm van pijn wordt
dan meestal een ziekte op zich. De behandeling van chronische pijn vergt een complex aanpak
en moet gebeuren in een multidisciplinair kader.
SCHEMA 1
WONDPIJN
WONDPIJN
Bevraging
Bio-psycho-sociaal:
• Duur van de pijn
• Intensiteit van de pijn
• Specifieke pijn karakteristieken
Niet cyclische
Acute wond pijn
o.a. scherp debridement of verwijderen
van drain
Cyclische
acute wondpijn
Dagelijkse
verbandwissel en
bewegen
Plan
Plan
Interventies
Interventies
Topicale of
Lokale anesthesie
voor de wondzorg
Evaluatie
Pijn verminderende
verbanden/ drukopheffing
Evaluatie
Chronische
wond pijn
blijvende pijn
ook al wordt er
niets gemanipuleerd
Plan
Interventies
analgesie, relaxatie
transcutane electrische
stimulatie
Evaluatie
De eerste niet verklevende verbanden
Vroeger was er alleen gaas en plukken katoen om wonden te verzorgen en vrij snel zochten
verpleegkundigen oplossingen voor het verkleven van gaas in wonden.
De gazen werden gedrenkt in paraffine, wolvet (Egyptenaren) of een vette zalf.
3
Zo werd het eerste moderne weinig verklevend verband geproduceerd door Lumiere
gedurende de Eerste Wereld Oorlog. Het werd ‘Tulle Gras’ genoemd en bestond uit een open
geweven katoenen gaas gedrenkt in paraffine met 1,25% Peru balsem (als een licht
antisepticum). Na korte tijd kwam men er achter dat vrij veel patiënten allergisch waren aan
de Peru Balsem en uiteindelijk bleef het concept van het vette gaas over. 7
TABEL 1. AANDACHTSPUNTEN
1. Binnen de context van wondbehandeling worden de termen adherent en adhesief door
elkaar gebruikt. Om verwarring te vermijden over de werking van verbanden is het
beter om deze termen goed te definiëren.
2. De term adherent is goed te vertalen als: ‘het verkleven van het verband en de wond’,
terwijl adhesief beter kan gebruikt worden voor ‘de interactie tussen het verband en de
omliggende huid.’ Sommige verbanden zoals eilandpleisters hebben een middenstuk
die niet verklevend of beter weinig verklevend is, en daar rond een gedeelte die eerder
adhesief is en dus goed verkleefd met de omliggende intacte huid.
3. Het verkleven van het verband met de open wond kan schade toebrengen bij het
verwijderen zowel aan het granulatieweefsel als aan het nieuwgevormde epitheel. In
sommige gevallen kan ook schade aangebracht worden aan de omliggende intacte
huid, omdat de adhesieve laag te sterk blijft kleven bij het verwijderen.
4. De nieuwe term ‘atraumatische verbanden’ slaat vooral op verbanden die door hun
speciale samenstelling geen of zeer weinig schade aanbrengen tijdens het aanbrengen
en verwijderen aan de wond en aan de omliggende huid. Vooral verbanden die gecoat
zijn met zachte silicone blijken hier bijzonder aan te voldoen.
Ondertussen zijn er talrijke nieuwe verbanden ter beschikking en kan men de volgende
vormen terugvinden: geperforeerde plastic films, fijn geweven nylon gaas, PU
schuimverbanden, non woven hydrofobe vezels, silicone gecoate gebreide stof, non woven
materiaal dat gecoat werd met metallisch aluminium. Dergelijke verbanden worden door hun
fabrikanten ook niet verklevend, of beter weinig verklevend genoemd.
Mechanismen van verkleven
Volgens Winter8 is de belangrijkste oorzaak van het verkleven van verbanden te wijten aan
het eiwitrijke wondvocht die bij het indrogen een soort lijm gaat vormen en aldus gaat
verkleven met het verband. Een ander mechanisme is het ingroeien van het granulatieweefsel
in het verband.
Winter9 gebruikte een varkensmodel om de werking van een geperforeerde plastiek film op
een non woven gaas (Melolin) uit te testen. Na enkele dagen kon Winter vaststellen dat de
film goed vastzat aan kolommen van uitgedroogd exsudaat vanuit de wond.
Histologie toonde aan dat bij het verwijderen van dit verband er hier en daar schade was
aangebracht aan de nieuw gevormde epitheellaag. De exsudaat kolommen zaten precies waar
de perforaties zaten in de film, daar waar de film volledig was, was de epitheellaag niet
beschadigd. Winter stelde echter vast dat de nieuwe gevormde epidermis in de eerste week
zowat drijft op het wondoppervlak. Beschadiging door een verband treedt nagenoeg steeds op
of het nu gaat om een verband dat beperkt vastzit of ééntje dat sterk vastzit. Het blijkt om een
alles of niets fenomeen te gaan. Dus volgens Winter mag een verband helemaal niet verkleven
en zijn verbanden die een beetje verkleven even slecht als diegene die sterk verkleven.
4
Uiteraard moeten we deze research gegevens in de juiste context plaatsen en gaat het hier
uitsluiten om verbandverkleving met de open wond.
Een eerder nieuw aandachtspunt is de wijze waarop de laag die op de omliggende huid komt
te liggen, enerzijds goed blijft kleven, maar bij het verwijderen van het verband ook de
omliggende huid onbeschadigd laat. Een regelmatige applicatie van adhesieve tape of
zelfklevende verbanden op dezelfde plaats kan bij het verwijderen van de tape of dit verband
aanleiding geven tot verlies van de barrière functie van de huid. Deze vorm van beschadiging
leidt tot een hoger verlies aan water via de huid.10 Dit waterverlies zal op zijn beurt de
moedercellaag van de epidermis aanzetten tot een heftige mitose (wondhelingsrespons) die
evenredig is met de uitgebreidheid van de schade. Hierdoor ontstaat er een ontstekingsreactie
met de typische rode en gezwollen aspect van de omliggende huid.11 12 13 (zie ook figuur 1
voor klinisch voorbeeld) Het spreekt voor zich dat de wondheling niet positief wordt
beïnvloed met extra schade rond de reeds bestaande wond. Dykes en anderen14 deden een
interessant experiment met diverse verbanden om het ‘stripping’ effect na te gaan. Uit deze
studie bleek dat Mepiform Safetac (Mölnlycke) (Mepiform een littekenverband werd hier
gekozen als referentie voor de Saftac technologie. Zo is Mepiform vergelijkbaar is met de
kleefrand van Mepilex Border) significant minder letsels gaf dan andere verbanden zoals
Duoderm Extra thin (ConvaTec), Allevyn Adhesive (Smith and Nephew) Biatain Adhesive
(Coloplast)en Tielle Hydropolymer Dressing (Johnson and Johnson).
Vooral bij patiënten met een perkamenthuid of dunne fragiele huid is dit zeer van belang.
Figuur 1. Patiënt met ernstige omliggende huid schade door Hydrocolloïden en
polyurethaanfilm gebruik.
Let op de huidbeschadiging rond de decubituswond. Door herhaald strippen van de
omliggende huid (Hydrocolloïden) ontstaat een veel pijnlijker wond.
5
Zachte silicone verbanden: een literatuur overzicht
Mepitel
Mepitel , het eerste product in deze categorie, is een poreus, semi-transparante wondcontact
laag bestaande uit een flexibel polyamide net, gecoat met zachte silicone.
De wijze waarop de Mepitel zich aan de huidoppervlakte vasthecht zorgt ervoor dat het
verband kan verwijderd worden zonder pijn of trauma en dat zowel in de wond als in de
directe omgeving (intacte huid).
De zachte verkleving tussen het verband en de intacte huid weerhoud het wondvocht om zich
van de wond naar de omgeving te bewegen en helpt zo maceratie van de omliggende huid
tegen te gaan.
Alhoewel Mepitel niet absorberend werkt, bevat het 14 poriën per cm², elk 1,2 mm in
diameter waardoor exsudaat door kan en kan worden opgenomen door een secundair
absorberend verband.
Het verband wordt geleverd tussen twee lagen plastic film die eerst verwijderd moeten
worden alvorens op de wond te worden aangebracht. Soms is het nodig om de wond eerst
schoon te maken en de wondomgeving wat te drogen. Het is aangewezen om het verband iets
groter te kiezen om de omliggende huid te overlappen (best met 1 tot 2 cm). Mepitel kan ook
verknipt worden (best wanneer de twee schutbladen nog aanwezig zijn). Wanneer meer dan
één stuk Mepitel nodig zijn kan men overlappen, maar zonder de poriën af te dekken. Om
verkleven met handschoenen tegen te gaan volstaat het om deze wat vochtig te maken met
steriel water. Om het verband goed ter plaatse te laten blijven is het noodzakelijk het wat over
de wond te wrijven en er voor te zorgen dat het goed aan de intacte huid blijft zitten.
In de meeste gevallen is het noodzakelijk om een secundair absorberend verband aan te
brengen en deze goed te fixeren.
Klinisch gebruik van Mepitel
Vloemans en Kreis15 evalueerden Mepitel als een volwaardig alternatief voor het klassiek
gebruik van vette gazen voor de fixatie van huidenten bij kinderen. Wanneer Mepitel gebruikt
werd, stelde men vast dat het verwijderen van de bovenliggend absorberend verband pijnloos
was en dat de verwijdering van de Mepitel zelf kon zonder enige vorm van analgesie of
anesthesie. De enten pakten zeer goed (in 42 van de 45 gevallen > 95%). Omdat het verband
toch wat moest overlappen naar gezonde huid waren de huidenten beperkt tot maximaal 6%
van de totale lichaamsoppervlakte.
Platt en anderen16 vergeleken Mepitel met paraffine gazen als directe wondbedekker op 38
nieuw geënte wonden. Bij de eerste verbandwissel hadden alle patiënten in de paraffine groep
pijn bij verwijdering van het verband, terwijl bij Mepitel slechts 57% van de patiënten wat
pijn hadden.
Andere onderzoekers rapporteerden gelijkaardige resultaten op brandwonden,
bestralingswonden en trauma wonden van de vingers.17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
6
Mepilex, Mepilex Border en Mepilex Transfer
Mepilex is een absorberend verband gemaakt van polyurethaan schuim. De buitenkant is
gebonden aan een dampdoorlaatbaar polyurethaan membraan die vocht en micro-organismen
tegenhoud. Het membraan heeft een gerimpeld uitzicht en kan daardoor mee uitzetten
wanneer het verband verzadigd wordt met wondvocht. De binnenkant of de wondzijde is
gecoat met zachte silicone die zorgt voor een niet verkleving in de wonde, en een zachte
verkleving aan de intacte huid. Bij verwijdering van het verband treedt er geen schade op aan
zowel de wond als aan de intacte huid.
Mepilex Border
Is een absorberend zelf klevend eilandpleister met een geperforeerde zachte silicone contact
laag. Het absorberende eiland van het verband bestaat uit drie componenten: een dunne laag
van polyurethaan schuim, een stuk non-woven stof en een laag van superabsorberende
polyacrylaat vezels. De eerste laag, de polyurethaan schuim transporteert het wondvocht weg
van de wond naar de tweede laag. Deze non-woven laag, verspreid het exsudaat horizontaal
en transporteert het in de derde laag (een sterk absorberend materiaal). De damp doorlaatbare
film evaporeert het exsudaat weg van het verband. Deze manier van vochtmanagement
voorkomt maceratie omdat het wondvocht niet lateraal van de wond, naar de omringende huid
kan komen.
Mepilex Transfer
Is een dunne comfortabele zachte silicone verband dat zich goed laat omvormen aan de wond
en de omringende huid, zelfs wanneer deze zeer oneven is. Het verband hecht zich vast aan de
intacte huid, waardoor wondvocht moeilijk in contact kan komen met de intacte huid.
Al deze verbanden zullen een vochtige wondomgeving creëren en minimaliseren de kans op
maceratie. In het geval van Mepitel en Mepitel Transfer zal de vochthoeveelheid in de wond
vooral afhangen van het secundaire verband. Mepilex en Mepilex border hebben een
intrinsieke absorberende laag en hebben geen secondair verband nodig.
Conclusie
Pijn bij verbandwissel wordt door verpleegkundigen zeer belangrijk geacht. Toch is het
belangrijk om een verschil te maken tussen verbandmaterialen die speciaal gemaakt zijn om
de verkleving met de wond of de omliggende huid zo atraumatisch mogelijk te maken en
tussen verbanden die wat minder in de wond verkleven. In deze optiek worden de zachte
silicone verbanen steeds meer als een afzonderlijke groep beschouwd net zoals de
Hydrocolloïden en alginaten etc..
Het komt er dus op neer dat de wondverzorger goed zijn verbanden moet kennen en het juiste
verband op de juiste wond (en wondrand) moet aanbrengen.
7
Referenties
1
Thomas S. The importance of secondary dressings in wound care. J Wound Care 1998; 7(4): 189-92.
2
Hollinworth H, Collier M. Nurses' views about pain and trauma at dressing changes: results of a national
survey. J Wound Care 2000; 9(8): 369-73.
3
Moffatt CJ, Franks P, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. In:
EWMA Position Document: Pain at wound dressing changes. London: Medical Education Partnership, 2002; 27.
4
Thomas S. Low-adherence dressings. J Wound Care 1994; 3(1): 27-30.
5
Krasner D. The chronic wound pain experience: a conceptual model. Ostomy/Wound Management.
1995;41(3):20-27.
6
Krasner D. Manging wound pain in patients with vacuum-assisted closure devices, Ostomy/Wound
management May 2002; 48 (5):38-43.
7
Thomas S. Wound Management and Dressings. London: Pharmaceutical Press, 1994.
8
Winter GD. Methods for the biological evaluation of dressings. In: Turner TD, Brain KR, editors. Surgical
dressings in the hospital environment. Cardiff: Surgical Dressings Research Unit, UWIST, 1975; 47-81.
9
Winter GD. Formation of the scab and rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young
domestic pig. Nature 1962; 193: 293-94.
10
Van der Walk PGM, Maibach HI, A functional study of the skin barrier to evaporative water loss by means of
repeated cellophane-tape stripping. Clin Exp Dermatol 1990; 15: 180-182.
11
Pinkus H, Examination of the epidermis by the strip method. II. Biometric data on regeneration of the human
epidermis. J Invest Dermatol 1952; 19: 431-446.
12
Hennings H, Elgjo K, Epidermal regeneration after cellophane tape stripping of hairless mouse skin. Cell
Tissue Kinetics 1970; 3: 243-274.
13
Komatsu H, Suzuki M, Studies on the regeneration of the skin barrier and the changes in 32P incorporation into
the epidermis after stripping. Br J Dermatol 1982; 106: 551-560.
14
Dykes PJ, Heggie R, Hill SA. Effects of adhesive dressings on the stratum corneum of the skin. J Wound Care
2001; 10(1): 7-10.
15
Vloemans AF, Kreis RW. Fixation of skin grafts with a new silicone rubber dressing (Mepitel). Scand J Plast
Reconstr Surg Hand Surg 1994; 28(1): 75-6.
16
Platt AJ, Phipps A, Judkins K. A comparative study of silicone net dressing and paraffin gauze dressing in
skin-grafted sites. Burns 1996; 22(7): 543-45.
17
Adamietz IA, Mose S, Haberl A, Saran FH, Thilmann C, Bottcher HD. Effect of self-adhesive, silicone-coated
polyamide net dressing on irradiated human skin. Radiation Oncology Investigations 1995; 2: 277-82.
18
Dahlstrøm KK. A new silicone rubber dressing used as a temporary dressing before delayed split skin grafting.
A prospective randomised study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29(4): 325-7.
19
Gotschall CS, Morrison MI, Eichelberger MR. Prospective, randomized study of the efficacy of Mepitel on
children with partial-thickness scalds. J Burn Care Rehabil 1998; 19(4): 279-83.
8
20
Bugmann P, Taylor S, Gyger D, Lironi A, Genin B, Vunda A, La Scala G, Birraux J, Le Coultre C. A siliconecoated nylon dressing reduces healing time in burned paediatric patients in comparison with standard
sulfadiazine treatment: a prospective randomized trial. Burns 1998; 24(7): 609-12.
21
O'Donovan DA, Mehdi SY, Eadie PA. The role of Mepitel silicone net dressings in the management of
fingertip injuries in children. J Hand Surg [Br] 1999; 24(6): 727-30.
22
Terrill PJ, Varughese G. A comparison of three primary non-adherent dressings applied to hand surgery
wounds. J Wound Care 2000; 9(8): 359-63.
23
Williams C. Mepitel. Br J Nurs 1995; 4(1): 51-2, 54-5.
24
Taylor R. Use of a silicone net dressing in severe mycosis fungoides. J Wound Care 1999; 8(9): 429-30.
25
Gates A. The use of a non-adherent silicone dressing in arterial leg ulceration. J Wound Care 2000; 9(2): 7981.
26
Schober-Flores C. Epidermolysis bullosa: a nursing perspective. Dermatol Nurs 1999; 11(4): 243-48, 253-56.
9