doktersvoorschrift wondzorg

DOKTERSVOORSCHRIFT WONDZORG
Naam van de patiënt:………………………………………………….………………………….
Omschrijving van de wonde:
Droog aseptisch verband
Plaats van de wondzorg
 enkel  meervoudig
…………………………………
Hechtingen / nietjes verwijderen 
…………………………………
Wonde(n) met drain  zonder aspiratie
…………………………………
drain  met aspiratie
…………………………………
wiek
 en/of irrigatie
…………………………………
stift
 of uitwendige fixateur
…………………………………
Brandwond(en)(2de of 3de graad)  kleiner dan 60 cm²
.……………….………………..
Ulcus (ulcera)
 kleiner dan 60 cm²
…………………………………
Ent (en)
 kleiner dan 60 cm²
…………………………………
Decubitus
 kleiner dan 60 cm²
…………………………………
Stoma(ta) na
 colostomie
 gastrostomie  ileostomie
 cystostomie  uretrostomie  tracheostomie
Brandwond(en)(2de of 3degraad)  groter dan 60 cm²
………………………………….
Ent (en)
 groter dan 60 cm²
………………………………….
Ulcus (ulcera)
 groter dan 60 cm²
………………………………….
Decubitus - diepe (met aantasting van bot en- of pezen)

- debrideren van doorligwonden

………………………………….
………………………………….
Compressietherapie - aanbrengen en- of uitdoen van
 bandage (s)
…………………………… …….
 compressie verband (en)
………………………………….
 steunkous (en)
………………………………….
Zalf of geneeskrachtig product aanbrengen ingeval van  zona  eczeem  psoriasis  wratten  dermatomycoses
 andere……………………………………………………………
Oogdruppels en-of zalf aanbrengen  (vanaf dag van ingreep tot en met de 15de dag)
Maximale frequentie per dag:……..…..……………..Periode van de verzorging:………………………………..
Toe te dienen geneesmiddelen en posologie:………………………………………………………………………
Stempel
Naam van voorschrijvende arts:......……………………………………
RIZIV-nr:……………………………….
Voorschrijfdatum:………………………
Handtekening