Projectfinanciering Lokaal Netwerk

AANVRAAGFORMULIER LOKAAL
NETWERK BNA
01
Project
A
Naam Project:
02
A
Algemene informatie
B
1ste initiatiefnemer / Aanvrager
PROJECTFINANCIERING
Naam Lokaal Netwerk:
Dhr. / mevr.*
C
Correspondentieadres (straat,
huisnummer, postcode, plaats):
D
Correspondentie telefoonnummer:
E
Correspondentie E-mail:
*Doorhalen wat niet van toepassing is
03
A
Projectinformatie
Beschrijf het project of de activiteit:
B
Wanneer vindt het project of de
activiteit plaats?:
C
Waar vindt het project of de activiteit
plaats / of met wie is de
samenwerking?:
Wat is de doelgroep?:
D
E
Wat is het doel van het project of de
activiteit?:
F
Wat is het te verwachten resultaat?:
G
Hoe wordt dit resultaat getoetst?:
CONCEPT
Jollemanhof 14
Postbus 19606, 1000 GP Amsterdam
T 020 555 36 66
[email protected] | www.bna.nl
04
04A
Projectbegroting project
Kosten project
Omschrijving kostenpost
Bedrag project
€
€
€
€
€
04B
Subtotaal 04A
€
Eigen bijdrage deelnemers
Omschrijving kostenpost
Bedrag project
€
€
04C
Subtotaal 04B
€
Inkomsten uit andere bronnen
Omschrijving
Bedrag project
€
€
Subtotaal 04C
04D
Bedrag project
TOTAAL kosten project: subtotaal 04A – (subtotaal 04B +
subtotaal 04C) = subtotaal 04D
05
€
Vragen en opmerkingen LN
Onderwerp
Pagina
CONCEPT
2 van 3
€
In te vullen door de BNA
06
06A
Toekenning Projectfinanciering
Uit te keren door de BNA
Omschrijving kostenpost
Bedrag project
€
€
€
€
€
06B
Subtotaal 06A
€
Uit te keren uit de reserve (voormalige kring)
Omschrijving
Bedrag project
€
Subtotaal 06B = kosten projectbegroting BNA
06C
Bedrag project
TOTAAL toekenning projectfinanciering: subtotaal 06A –/+
subtotaal 06B = subtotaal 06C
07
€
Motivatie en opmerkingen Commissie LN
Bovenstaand formulier graag volledig invullen en per mail opsturen
aan:[email protected]
Onderwerp
Pagina
CONCEPT
3 van 3
€