Irene ter Horst

Aanmeldingsformulier
Irene ter Horst
Arts Alternatieve Geneeskunde
Heugemer Pastoorstraat 13 –a
6229 AG Maastricht
tel. 06-81190779
Wilt u dit formulier voor zover mogelijk invullen en op uw afspraak meebrengen (of
tevoren per e-mail terugsturen) :
Naam :
Adres :
Postcode / Plaats :
Geboorte datum :
Telefoonnummer waar u goed bereikbaar bent :
e-mail adres :
Burger Service Nummer :
Ziektekosten verzekering :
Indien van toepassing : geraadpleegde hulpverleners :
Verwijzing via :
Behandelaars bij wie u momenteel in behandeling bent, of recent bent geweest :
Vroegere ziektes (behandelingen) , operaties, ongevallen (met jaartal) :
Hebt u allergieen of intoleranties :
Welke medicatie / supplementen / homeopathie e.a. gebruikt u op dit moment :
(voor volwassenen): bent u getrouwd/samenwonend/alleenstaand :
Hebt u kinderen (zo ja hoeveel / leeftijd) :
Evt. Werk omstandigheden (beroep, werken met chemische stiffen e.d.) :
Zijn er ziektes die in uw familie (en bij welk familielid) voorkomen , zoals :
Suikerziekte :
Hart – en vaatziekten :
Galblaas / lever problemen :
Nierziekten :
Geestelijke problemen :
Verslavingen :
Erfelijke afwijkingen :