Persoons gegevens - Huisartsenpraktijk Ridha

Invulformulier reizigersadvies:
Persoons gegevens:
Voornaam:
Achternaam:
Geslacht:
Man / vrouw
Straatnaam + huisnr.:
Postcode + woonplaats:
Telefoon:
E-mailadres:
Geboortedatum:
Reisgegevens:
Vertrekdatum:
Bestemming 1:
Verblijfsduur:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/
overige landen:
Verblijfsduur tussenstops/
overige landen
Rede reis:
Vakantie / familie / werk
Verblijfsomstandigheden:
Primitief / luxe / gemiddeld
Soort reis:
Groepsreis / individueel
1
Vaccinatiegegevens:
Bent u eerder
gevaccineerd:
Ja / nee
Vaccinatie 1:
Soort:
Datum:
Vaccinatie 2:
Soort:
Datum:
Vaccinatie 3:
Soort:
Datum:
Vaccinatie 4:
Soort:
Datum:
Vaccinatie 5:
Soort:
Datum:
Heeft u ooit problemen
gehad na het toedienen
van een vaccinatie?:
Ja / nee
Zo ja, welke?:
Bent u in het bezit van een
internationaal vaccinatie
Ja / nee
bewijs?:
Heeft u eerder malaria
profylaxe tabletten
Ja / nee
geslikt?:
Zo ja, welke?:
Had u bijwerkingen?:
Ja / nee
Zo ja, welke?:
Medische gegevens:
Lijdt u aan een ernstige
ziekte?:
Bent u onder controle van
een specialist?
Hebt u een van
onderstaande aandoening
gehad?:
Depressie of psychische
problemen:
Suikerziekte:
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee
Ja / nee
2
Epilepsie:
Ja / nee
Hartziekten:
Ja / nee
Leverontsteking:
Ja / nee
HIV / aids:
Ja / nee
Longziekten:
Ja / nee
Maag-/darmklachten en/of
operaties:
Ja / nee
Nierziekten:
Ja / nee
Psoriasis
Ja / nee
Is uw milt verwijderd?
Ja / nee
Gebruikt u regelmatig
medicijnen?
Ja / nee
Zo ja, welke?
-
Gebruikt u de pil?
Ja / nee
Bent u zwanger of is er
een zwangerschapswens?
Ja / nee
Geeft u borstvoeding?
Ja / nee
Bent u allergisch voor:
Kip:
Ja / nee
Ei:
Ja / nee
Medicijnen:
Ja / nee
Overige stoffen:
3