Inflammatoir Darmlijden

Inflammatoir Darmlijden
Wat verwacht de
gastro-enteroloog/patiënt van de diëtist?
Prof. Dr. Harald Peeters
Gastro-enterologie
AZ Sint-Lucas
Gent
4de Symposium Diëtiek
16 oktober 2014
Inflammatoire Darmziekten
Wat is de ziekte van Crohn (CD)?
•
Chronische inflammatoire
darmaandoening (inflammatory
bowel disease, IBD)
•
Kan elk deel van het gastrointestinale (GI) kanaal aantasten,
maar meestal de dunne darm en
het colon
•
Inflammatie kan doordringen in
alle lagen van het GI kanaal met
transmurale ulcera
•
Ontstoken gebieden zijn vaak
discontinu (skip areas)
Slokdarm
Dunne darm
Maag
Colon
Rectum
Appendix
Wat is colitis ulcerosa (UC)?
•
Chronische inflammatoire
darmaandoening (IBD)
•
Beperkt tot dikke darm
•
Tast bijna nooit dunne darm of anus
aan
•
Continue mucosale inflammatie, die
bijna steeds het rectum en een
variabel deel van het colon aantast
•
Dikke
darm
(Colon)
Geen granulomen
Rectum
Proctitis
Linkszijdige colitis
Pancolitis
UC vs CD
Ziekte van Crohn
Ziekte van Crohn
complicaties
stenose/strictuur
Ziekte van Crohn
complicaties
Fistels/
Abcessen
Colitis ulcerosa
Klinische presentatie
• Buikpijn
• Diarree
• Bloedverlies
• Vermagering
• Vermoeidheid
Crohn – colitis ulcerosa
EXTRA-INTESTINALE
MANIFESTATIES
Extra-intestinale manifestaties
Arthritis/Synovitis  SpA
Axiale aantasting
Sacro-iliitis
Spondylitis ankylosans/
Ziekte van Bechterew
Erythema nodosum
Pyoderma gangrenosum
Episcleritis/Uveitis
Primair scleroserende cholangitis (PSC)
(peri-)anale
Crohn
Impact op levenskwaliteit!
HRQL of Participants in ACCENT I
12
CD (ACCENT I, baseline)
% Patients
10
General US Population
8
6
4
2
Physical Component Summary Scores of the SF-36*
Feagan BG et al. Am J Gastroenterol 2003 Oct;98(10):2232-8
97,4
89,2
81,0
72,8
64,6
56,4
48,2
40,0
31,8
23,6
15,4
0
Inflammatoire Darmziekten
 Incidentie – Prevalentie





Noord - Zuid gradiënt
Risicogroepen: genetische achtergrond,
familiaal, tweelingen
Migratie naar risicogebied: invloed
omgevingsfactoren
Incidentie ↑ (CD)
UC: Inc. 3-15/100.000 Prev. 50-150/100.000
CD: Inc. 2-10/100.000 Prev. 10-100/100.000
Pathogenese IBD
?
Danese, Autoimmunity Reviews 2004
Behandeling
Step up
Biologicals:
anti-TNF: Remicade/Humira/
Golimumab
Immunosuppressiva:
Modulen
Pediatrie
Imuran – Ledertrexaat –
Ciclosporine
Corticoiden (PO, topisch):
Medrol – Budenofalk/Entocort/Clipper
Mesalazine (PO, topisch):
Pentasa – Claversal – Colitofalk - Mesalaphar
Behandeling
Heelkunde?
Cumulative use of Immunomodulators in 5 Different Cohorts
% of Patients with Immunomodulators
50
40
Cosnes et al. Gut 2005
Ondanks toenemend gebruik van
Immunosuppressie…
30
P<0.0001
20
10
0
0
12
78-82 N=223
93-97 N=530
Month After Diagnosis
83-87 N=330
98-02 N=335
24
36
88-92 N=480
Behandeling
Heelkunde?
Cumulative Need for Intestinal Resection in Different Cohorts
% of Patients Operated on
50
40
Cosnes et al. Gut 2005
...is de nood aan heelkunde niet verminderd.
30
20
10
P=0.082
 Effect Biologicals??
0
0
12
78-82 N=223
93-97 N=530
24
36
Month After Diagnosis
83-87 N=330
98-02 N=335
48
60
88-92 N=480
72
Biologicals
Nieuwe therapeutische targets?
 “Targeted therapy”

IL-10

IL-4/IL-13
IL-1Ra

pro-inflammatoire cytokines neutraliseren
anti-inflammatoire cytokines doen toenemen
inflammatoire pathways moduleren
 Biologicals
TGFβ
IFNγ
IL-1β IL-8
IL-12
TNFα
Abreu, Current Gastroenterology Reports 2002; 4(6): 481–89
Anti-TNF
Anti-TNF:
Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab)
Monoklonale antilichamen
murine variable domain
human constant domain
Infliximab
chimeric mAb
75% human 25% murine
recombinant human variable domain
human constant domain
Adalimumab
humanized anti-TNFα mAb
Anti-TNF:
Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab)
Anti-TNF antilichamen
Remicade®
Humira®
infliximab
adalimumab
Chimeer
Humaan
IV infuus
Subcutaan
Start:
5 mg/kg op week 0
op week 2
op week 6
Onderhoudsdosis:
5mg/kg elke 8 weken
Daghospitaal
Start:
160 (80)mg op week 0
80 (40) mg op week 2
Onderhoudsdosis:
40 mg elke 2 weken
Zelf toediening
Colitis Ulcerosa: Golimumab – Simponi ®
Humaan - Subcutaan
Draft Label: Dosing
Induction Dose:
Initial dose of 200 mg, followed by 100 mg at Week 2
Maintenance Dose:
Patients with body
weight <80 kg
50 mg every 4 weeks
Patients with body
weight ≥80 kg
100 mg every 4 weeks
thereafter
Anti-TNF: veilig?
Postmarketing TREAT registry USA
mean FU 1,9 yr
3179 pat IFX versus 3111 pat standard therapy
IFX
standaard
Odds ratio
95% CI
mortality
0.53
0.43
1.02
0.53 – 1.94
infections
1.37
0.65
0.99
0.64 – 1.54
Per 100 pat years
! Corticoids higher mortality risk (OR 2.1) and infection risk (OR 2.2) !
Lichtenstein, TREAT registry, 2006
Cave: combinatie met andere medicatie
leidt tot hoger risico
Anti-TNF: veilig?
TBC uitsluiten!!
Mantoux + RX thorax
(IGRA? bv Quantiferon)
PPD positive : 18 mm
Behandeling
Top down ?
Biologicals:
anti-TNF: Remicade/Humira
Immunosuppressiva:
Imuran – Ledertrexaat –
Ciclosporine
Corticoiden:
Medrol – Budenofalk/Entocort
Mesalazine:
Pentasa – Claversal – Colitofalk - Mesalaphar
Step up vs Top down: Study Design
Newly Diagnosed Crohn (N = 133)
Conventional
management (“Step-up”)
(N = 66)
Early combined
immunosuppression
(“Top-down”) (N = 67)
steroids
IFX (0/2/6) + AZA
IFX + AZA
+ IFX
+ AZA
MTX
steroids
+ (epis)
IFX
relapse
steroids
D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-667.
steroid
s
100
Step up vs Top down :
Mucosale heling na 2 jaar
(p=0.0028)
Proportion of Patients %
80
73.1
60
40
30.4
20
(19/26)
(7/23)
0
Early combined immunosuppression
Conventional management
D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-667.
Agressievere behandeling bij hoog risicoprofiel? Beïnvloeding evolutie?
Bv jonge leeftijd, fistuliserend, roken…  cave terugbetalingscriteria
NIEUWE BIOLOGICALS ?
Infliximab
CDP 571
Adalimumab
Onercept
CDP 870
Golimumab
Anti - TNF
CNI-1493
Map-kinase
inhibitor
Anti – IL12/23
Ustekinumab
Briakinumab
Apilimod
Anti - IL2 receptor Basiliximab
Natalizumab
Vedolizumab/ Anti - integrin
MLN-0002
ABT 874
Anti - IL12
CCX-282
Anti – CCR9
Anti – CD80/86
Anti – IL17
Anti – IL17R
Abatacept
Secukinumab/
AIN 457
AMG 827
Anti - CD3
Visilizumab
Anti - IFNγ
Fontolizumab
Heelkunde - Indicaties
 Onbehandelbare inflammatie
 Stenosen (CD)
 Fistulisatie – abcessen (CD)
 Bloeding
 Toxisch megacolon (UC >>CD)
Heelkunde – UC vs CD
 Colitis ulcerosa
 Ziekte van Crohn
Totale colectomie met
ileo-anale pouch
Beperkte heelkunde:
(= “genezen”)
- Partiële
dundarmresectie
- Stricturoplastie
- Ileocaecale resectie
- Partiële colonresectie
- …
Zelden: ileostoma of colostoma
Voeding? Rol diëtist(e)?
Voeding? Rol diëtist(e)?
 Op heden geen duidelijke argumenten voor
rol van voeding in pathogenese IBD
 Wel frequent voedings-gerelateerde klachten
(CD > UC)
 Geen standaarddieet voor IBD, wel specifieke
situaties
Aandachtspunten
 Mogelijke complicaties bij IBD:









Malabsorptie – deficiënties
 Fe, FZ, Vit B12, ADEK, Zn, Mg, Se, Na, K
Malnutritie/ondervoeding
Osteoporose
Stenosen
Shortbowel, stomie, pouch
 Diarree, high output?
Nier- en galstenen
Galzuurmalabsorptie
Lactose intolerantie
Steatorree
Mogelijke deficiënties
Voeding? Rol diëtist(e)?
Voeding? Rol diëtist(e)?
 Vragen aan diëtist:





Algemene voedingsadviezen:
dieet tijdens remissie/exacerbatie?
Supplementen: zin of onzin?
Malnutritie/ malabsorptie
Stenosen
Stoma/“high output” diarree
WORKSHOPS
Mevr Valerie Wandels
Mevr Marleen Genetello