Toestemmingsformulier versturen medische gegevens

Toestemmingsformulier versturen medische gegevens Datum:
Hierbij geef
ik:………………………….….…………………….(geboortedatum)...........…………… de
huisartsenpraktijk toestemming voor het versturen en/of mee te geven van mijn medische
gegevens.
Handtekening voor akkoord:
Mijn medische gegevens worden gestuurd naar:
Huisartsenpraktijk:…………………..
Adres:……………………………….
Postcode……………………………. Woonplaats………………………….
In te vullen door praktijkassistente
Datum versturen medisch dossier:
Handtekening praktijk assistente: