Noolim Netwerk GGZ Noord-Oost
advertisement
AANVRAAG VORMING OF INTERVISIE AANVRAAG datum wat? aan te kruisen O vorming GEGEVENS CONTACTPERSOON naam + voornaam functie of kwalificatie telefoonnummer email-adres GEGEVENS ORGANISATIE naam organisatie straat + nummer gemeente +postcode telefoonnummer email-adres O intervisie DATA + UUR O gepland O voorkeur Datum: Datum: Datum: Datum: Datum: van van van van van tot tot tot tot tot LOCATIE adres aanwezig: beamer + PC WERKVORM DOELSTELLING O ja O neen O voordracht O groepsbegeleiding O workshop O …………………..……… welk resultaat wenst u te bereiken? DOELGROEP profiel deelnemers? email-adres telefoonnummer aantal personen? THEMA/INHOUD omschrijving …………… …………… …………… …………… …………… SPECIFIEKE VRAGEN OF AANDACHTSPUNTEN Aanvraag uiterlijk 12 weken vooraf over te maken aan NOOLIM: [email protected] of RELING: [email protected]