Herroepingsformulier

Herroepingsformulier
Bijlage 2 van boek VI Wetboek economisch recht:
MODELFORMULIER VOOR HERROEPING (dit formulier alleen invullen en
terugzenden als u de overeenkomst wilt herroepen):
Aan:
Naam:
Enerlogik bvba voor mynutty.be
Straat, Huisnummer Veldkant 39
Postcode, Stad:
Telefoonnummer:
+32 3 / 443 12 54
E-mailadres:
[email protected]
2550, Kontich
Ik deel u hierbij mede dat ik onze overeenkomst betreffende de verkoop van de
volgende goederen / levering van de volgende dienst (*) herroep.
Product en ordernummer: ………………………………………………………………
Besteld op: …....…….…..… (datum) of ontvangen op …..……..…….. (datum). (*)
Door:
Naam: ……………………………………………………………………………….
Straat, Huisnummer: …………………..
……………………
Postcode,
Telefoonnummer: ………………………
Faxnummer: ……………………….
Stad:
E-mailadres: ………………………………………………………………………..
Opgemaakt te …………………… (plaats), op ………………….. (datum)
Handtekening van de consument(en). (Enkel noodzakelijk indien dit formulier
wordt ingediend.)
(*) – Doorhalen wat niet van toepassing is.
Enerlogik bvba
http://www.mynutty.be
Veldkant 39
2550 Kontich
+32 3 / 443 12 54
[email protected]