kinderwens voor de borstkankerbehandeling

kinderwens voor de
borstkankerbehandeling
Dr C. Hilders
Gynaecoloog
RDGG Delft
LUMC Leiden
radiotherapie
chemotherapie
chirurgie
gevolgen van POF
prematuur ovarium falen







infertiliteit
osteoporose
hart-vaatziekten
atrofie
opvliegers
overgewicht
subjectieve symptomen
oncologische patienten en kinderwens
psychisch en emotioneel lijden
kwaliteit van leven
wens kinderen
90% genetisch eigen kind
CT geinduceerde amenorrhoe
mammacarcinoom
studie
therapie
amenorrhoe
Goldhirsch
2002
CMF
61% <40
95% >40
Bines
1996
AC
34%
Nabholtz
2002
FAC
TAC
32%
51%
Hortobagyi
1986
Doxorubicine
59%
Levine1998
CEF
51%
CT geinduceerde amenorrhoe
mammacarcinoom
therapie
amenorrhoe
Del Mastro
2006
CEF
Goseriline+CEF
22-61% / 61-97%
6% / 58%
<40 / >40
<40 / >40
Mintzer
2002
FAC
CMF
32%
40% / 76%
<40
<40 / > 40
Burnstein
2000
Tamoxifen
CMF
FAC
AC
Fornier
2005
AC + Taxane
15%
Minton
2002
TAC
FAC
51%
33%
0% /<5%/ 25%
19% /35% /90%
0 %/ 20% / 85%
- / 13% / 60%
leeftijd
<30 / 30-39 />40
<40
risico amenorrhoe-chemotherapie

hoog risico
stamceltransplantatie
CMF,CEF,CAF 6 kuren >40

intermediar risico
CMF,CEF,CAF 6 kuren 30-39
AC 4 kuren >40

laag risico
ABVD,CHOP,CVP
AML therapie
ALL therapie
CMF,CEF,CAF 6 kuren <30
AC 4 kuren <40

zeer laag risico
Vincristine,MTX,5FU

onbekend risico
Taxanen, Oxaliplatin,Irinotecan,MoAb,
Tyrosine kinase inhibitors
risico amenorrhoe-radiotherapie

LD50 = 4 Gy
20-35 Gy
>35 Gy
TBI >15 Gy
22 % infertiliteit
32 %
100 %
preventie van POF
hoge dosis chemotherapie mn alkylerende middelen (BMT)
bestraling (TBI, bekken)
bekkenchirurgie
gonaden cryopreservation
reductie gonadotoxiciteit
chirurgie farmacologie
embryos
oocyten
transpositie
transplantatie
ovarium weefsel
transplantatie
In vitro culture
GnRh agonist
SP1
preservatie ovariele functie in
mammacarcinoom patienten

cryopreservatie ovarium weefsel

cryopreservatie embryo’s
transplantatie ovarium chips







nieuwe techniek
relatief eenvoudig
preservatie endocriene functie
oocyte punctie
avasculaire transplantatie
gevroren/ontdooid weefsel
subcutaan/spierlokalisatie
Oktay, e.o. JAMA,2001.
ovarian
cortical
chips
ovarium chips
prepareren ovarium chips
indicaties cryopreservatie
ovarieel weefsel







leeftijd < 35 jaar
prognose
tumor type
therapie
falen ovariele functie
conditie patient
erfelijkheid
cryopreservatie embryo’s
geassisteerde fertiliteitsbehandeling
in mammacarcinoom patienten




tijdsinterval primaire behandeling – adjuvant
behandeling
conventionele behandeling stijging
oestrogeenspiegel
oestrogeen inductie tumorcellen
IVF in natuurlijke cyclus te geringe opbrengst
Allred Carcinogenesis. 2001
Omland AK Hum Reprod. 2001
Tamoxifen en Letrozol stimulatie
variabele
TamFSH-IVF
Letrozol
FSH-IVF
P-waarde
leeftijd
38.3+-1.9
38.5+-1
0.6
baseline FSH
9.4+-1.5
6.2+-1.1
0.2
hoogste E2
1182+-271
380+-57
<0.05
tot foll
6+-1
7.8+-0.9
<0.05
foll > 17 mm
2.6+-0.4
3.2+-0.4
<0.05
tot oocyte
6.9+-1.1
12.3+-2.5
<0.05
mat oocyte
5.1+-1.1
8.5+-1.6
<0.05
tot embryo
3.8+-0.8
5.3+-0.8
<0.05
recidiefkans niet verhoogd




6-57 maanden follow-up
3/20 Tamoxifen patienten
0/11 Letrozole patienten
3/30 controle patienten
Oktay ASRM 2004
Letrozol





ovulatie inductie bij primaire subfertiliteit/PCO
retrospectieve analyse
171 baby’s duur 25 maanden
controle groep
incidentie verhoogd van
- locomotore malformaties
- cardiale afwijkingen
Biljan et al. Fertil Steril 2005
Tamoxifen
Chemo
therapy
menstruation
GnRH Depo
GnRH-a
HCG
OPU
indicaties cryopreservatie
embryo’s







leeftijd < 35 jaar
prognose
therapie
falen ovariele functie
partner
conditie patient
erfelijkheid
indicaties voor fertiliteitspreservatie

infiltratief ductaal mammacarcinoom

infiltratief lobulair?

profylactische ovariectomie (BRCA1, BRCA2?)
risico ovariele metastasen
<0.2%








Wilm‘s tumor
Non-Hodgkin
Hodgkin lymphoma
nongenital
rhabdomyosarcoma
osteogenic sarcoma
scc cervix
Ewing’s sarcoma
breast cancer I-III,
infiltrative ductal
0.2-11%
• breast cancer IV
infiltrative lobulair
• adenoca cervix
• colonca
• upper gastrointest.
>11%
•
•
•
•
Leukaemia
Neuroblastoma
Burkitt lymphoma
genital rhabdomyo
sarcoma
maligne transformatie

BRCA1
60%
kans ovariumca.

BRCA2
10-20%
kans ovariumca.
tijdelijke heterotope transplantatie
(in vitro maturatie, xenotransplantatie)
Human “case report”
autograft
ovarium cortex chips
heterotoop
orthotoop
xenograft
ovarium
heterotoop
mogelijkheid om gevroren ovariumweefsel
heterotoop of orthotoop te transplanteren
voor fertiliteitsherstel
mogelijkheid om
ovariumweefsel te
transplanteren met
behoud van functie
ovarium functieherstel : 2-7 maanden
(15weken)
functie behoud tot 8 maanden
(tot 18 maanden voor vers weefsel)
in toto
ovariumcryopreservatie
Embryo 4 cell.
transferred
(Oktay 2004)
Spontaneous
pregnancy
(Donnez 2004)
(Meirow 2005)
(muis)
MII /Corpus Luteum
(Gook 2003, Kim 2002)
intramusculaire transplantatie
van cryo-ovarium weefsel
Oktay et al., Lancet 2004
zwangerschap na orthotope transplantatie
van cryo-ovarium weefsel
Donnez et al, Lancet 2004
heterotope autologe
ovarium transplantatie
Hilders, Cancer 2004
psychosociale aspecten
fertiliteitspreservatie











informatievoorziening
begeleiding en counseling
besluit
verwijderen van ovariumweefsel
invriezen bewaren
terugplaatsen
juridische aspecten
ethisch
nazorg
kinderwens
communicatie
diepte interviews
vragenlijsten
knelpunten

informatie voorziening

begeleiding

nazorg
communicatie

-begrijpelijk
-eerlijk
-besluitvorming
-psychosociaal
-emotioneel
-ontwikkelingen
-tussen ziekenhuizen
-tussen behandelaars
‘state of the art’






18 cryopreservatie
6 embryopreservatie
experimentele fase
informed consent
protocol
landelijke richtlijnen
aanwijzingen voor de praktijk




inlichting over de mogelijkheden van
fertiliteitspreservatie voorafgaand aan
behandeling
embryopreservatie niet experimenteel
onderzoekssetting, derdelijns centrum, expertise
opslag patientgebonden materiaal