verwijsbrief GT

Verwijsformulier Geriatrie Team Maastricht- Heuvelland
Datum:
Gegevens huisartsenpraktijk:
Naam huisarts:
Contactpersoon praktijk:
Telnr.:
Telnr.:
Relatie tot patiënt:
Mobiel:
E-mailadres:
Gegevens patiënt:
Naam :
BSN:
Adres:
Voorletters:
Telnr.:
Postcode:
1
Omschrijving reden van verwijzing:
2
Problematiek patiënt (meerdere antwoorden mogelijk):
Geb.datum:
Woonplaats:
Cognitieve problematiek 
Geïsoleerde cognitieve problematiek
Cognitieve problematiek in combinatie met somatische comorbiditeit
(Acute) verwardheid eci (delier)
Anders, namelijk:
Somatische problematiek 
Multi-problematiek met somatisch lijden op voorgrond
Mobiliteit en valproblematiek
Integraal medicatie advies bij multimorbiditeit en multiproblematiek
Algehele achteruitgang van functioneren zonder direct aanwijsbare oorzaak
Anders, namelijk:
Psychische/psychiatrische problematiek 
Moeilijk behandelbare angst en depressie
Gerontopsychiatrische problematiek in combinatie met comorbiditeit
Anders, namelijk:
Sociale problematiek 
Overbelaste mantelzorg
Advies over wonen, zelfstandig wonen nog houdbaar?
Activiteiten en participatie
Wenselijke zorginzet en advies t.a.v. typezorg
Anders, namelijk:
1
3
Is er reeds contact geweest met één van de teamleden geriatrie?
Nee
Ja, met specialist ouderengeneeskunde (Vivre)
Ja, met internist ouderengeneeskunde azM
Ja, met Ron Warnier
4
Vraagstelling van verwijzer aan GT:
5
Verwachting:
Diagnostiek 
Voorstel verwijzer voor diagnostiek:
Poloklinisch
Klinisch
Huisbezoek door GT
Anders, namelijk:
Medebehandeling
Second opinion
Anders, namelijk:
6
Classificatie:
Semi spoed (48uur)
Regulier
7
[G]OUD-consult uitgevoerd? (NB: GT-leden kunnen MediX inzien)
Ja, maar nog geen zorgbehandelplan
Ja, met zorgbehandelplan in MediX
Nee
8
Medische voorgeschiedenis:
9
Huidige medicatie:
Verwijzing doorfaxen naar Huisartsen service desk t.a.v. Geriatrie Team, faxnr.: 043-3877385
Telefonisch overleg via Huisarts service desk, telnr.: 043- 3874480
2