Datum: Algemene gegevens verwijzer Naam Organisatie Wijk (s.v.p.
advertisement
Datum: Algemene gegevens verwijzer Naam Organisatie Wijk Dukenburg (s.v.p. aanvinken) Lindenholt Telefoonnummer E-mailadres Algemene gegevens kind Naam Adres Postcode + Woonplaats Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer Algemene gegevens deelnemende ouder Naam Telefoonnummer E-mailadres Reden voor aanmelding (s.v.p. aanvinken) Kind: vertraagde ontwikkeling disharmonische ontwikkeling slaap- of eetproblemen zindelijkheidsproblemen problemen in de omgang met anderen verstandelijke of lichamelijke beperking moeilijk temperament gedragsproblemen anders, namelijk: Ouder: opvoedproblemen onvoldoende vertrouwen in eigen opvoedvaardigheden psychische problemen psychiatrische problemen lichte verstandelijke beperking lage sociaaleconomische status adolescente ouder anders, namelijk: Overige opmerkingen Dit formulier s.v.p. opsturen naar [email protected].