TG15.001.F.SQ / versie 002 HLA/HPA
advertisement
TG15.001.F.SQ / versie 002 Status: Geldig ____________________________________________________________________________________________________________________________ HLA/HPA-gematchte trombocytentransfusies: Aanmelding nieuwe patiënt Geldig: 27-06-2016 Pagina: 1 van 1 HLA/HPA-gematchte trombocytentransfusies: Aanmelding nieuwe patiënt Aanvragend arts Datum aanvraag Patiënt Naam + voorletters □ man Geboortedatum Geslacht Ziekenhuis Patiënt ID □ vrouw Medische gegevens Diagnose AB0 Rh(D) (m) Lengte (kg) Gewicht HLA/HPA-typering □ Sanquin Diagnostiek □ elders, kopie uitslag bijgevoegd HLA/HPA antistofscreening □ niet bekend □ negatief □ screening positief, %PRA: HLA/HPA antistoffen specificiteit □ niet bekend □ bekend, kopie uitslag bijgevoegd Acceptabele HLA antigenen □ niet bekend □ bekend, kopie uitslag bijgevoegd Bloedgroep ABO antistoffen □ anti-A, titer: □ anti-B, titer: □ ABO identiek indien mogelijk □ ABO identiek verplicht, indicatie: Bloedgroep ABO product □ niet geïndiceerd Parvo-B19 getest □ geïndiceerd, indicatie: Stamceltransplantatie □ neen □ ja, datum: Zwangerschap(pen) □ neen □ ja □ auto □ allo Opmerkingen: Resultaten voorafgaande 2 random trombocyten transfusies Datum transfusie aantal eenheden 9 CCI trombocyten (x10 /L) voor u 1 na 16 na u 1 u 16 niet-immunologische factoren u Dit formulier invullen en als attachment bij e-mail versturen aan: [email protected] respectievelijk [email protected] temp. sepsis DIS overig