Contra-indicaties

Aan het eind van Bachelor 2 (2e studiejaar) dient u in staat te zijn om binnen 10 minuten een
behandelplan op te stellen en de gekozen (geneesmiddel)therapie te verantwoorden voor een
(papieren) patiënt met één van de volgende ziektebeelden:
(geneesmiddel) allergie/hooikoorts
Urineweginfectie
Cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar)
Bij het besluit een cystitis antibiotisch te behandelen gebeurt dit in eerste instantie blind. Dat wil
zeggen zonder dat de verwekker en het resistentiepatroon bekend zijn. De volgende antibiotica
komen in aanmerking:

eerste keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde
afgifte of 4 maal daags 50 mg);28) contra-indicaties zijn ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30
ml/min) en G6PD-deficiëntie;

tweede keus: een eenmalige gift fosfomycine (3 gram), 2 uur na de maaltijd, bij voorkeur
voor de nacht. Leg uit dat de klachten niet meteen zijn verdwenen na inname van de
eenmalige gift.29) Geef vrouwen die borstvoeding geven geen fosfomycine, tenzij de
borstvoeding 24 uur onderbroken kan worden, door te kolven en de gekolfde melk niet te
gebruiken;

derde keus: een 3-daagse kuur trimethoprim (1 maal daags 300 mg voor de nacht);30) contraindicaties zijn ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het
bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.
Recidiverende cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar)
Profylaxe
Bespreek bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar de mogelijkheid van profylaxe met keuze
uit de volgende opties:

cranberryproducten. Voor de effectiviteit van cranberryproducten ter voorkoming van
urineweginfecties bij vrouwen bestaat beperkt bewijs.33) Zowel cranberrytabletten (2 maal
daags 500 mg) als drank (volgens gebruiksaanwijzing op de verpakking) kunnen worden
gebruikt, hoewel de optimale dosering en toedieningsvorm nog niet vaststaan;

continue antibioticaprofylaxe. Nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) en trimethoprim (100 mg),
dagelijks in te nemen voor de nacht. Informeer de patiënt over belangrijke bijwerkingen die
bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne zelden optreden, namelijk een – soms irreversibele
– polyneuropathie, waarvan paresthesieën een eerste symptoom zijn, en het pulmonair
syndroom, met kortademigheid en prikkelhoest als klachten (en soms leidt tot irreversibele
fibrose). Voor de optimale duur van deze vorm van profylaxe is geen hard bewijs; de
werkgroep adviseert na 6 tot 12 maanden de medicatie te staken;

postcoïtumprofylaxe. nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim 100 mg, in te nemen
binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal eenmaal daags. Ook bij deze vorm van profylaxe is
het advies om na 6 tot 12 maanden te stoppen;

vaginaal estriol.36) Overweeg bij recidiverende infecties van postmenopauzale vrouwen
vaginaal gebruik van estriolovules of -crème (1 maal daags 0,5 mg, na 2 weken af te bouwen
tot maximaal 0,5 mg 2 maal per week). De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan
van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname
van de kans op kolonisatie door uropathogenen. Conform de NHG-Standaard De overgang
wordt een behandelduur van maximaal 6 maanden geadviseerd (zie ook de NHG-Standaard
De overgang). 1 ovule.
Bij cystitis onder antibiotische profylaxe

Indien ondanks profylaxe een cystitis optreedt, geef dan een ander antibioticum
(nitrofurantoïne, fosfomycine, trimethoprim; dosering zie onder Cystitis bij gezonde nietzwangere vrouwen).
Cystitis bij risicogroepen
Bij zwangeren:37)

eerste keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde
afgifte of 4 maal daags 50 mg; niet in de periode rond de uitgerekende datum);

tweede keus: een 5-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg).
Bij mannen39) en patiënten met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de
nieren of urinewegen:40)

eerste keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde
afgifte of 4 maal daags 50 mg);

tweede keus: een 7-daagse kuur trimethoprim (1 maal daags 300 mg voor de nacht). Contraindicaties zijn ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het
bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.
Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie
Heroverweeg bij patiënten met een verblijfskatheter de indicatie hiervoor. Vervang bij patiënten met
een nog bestaande indicatie de katheter voor het eind van de antibioticumkuur.42)
Bij niet-zwangere vrouwen:

eerste keus: een 7-daagse kuur ciprofloxacine (2 maal daags 500 mg; uitsluitend bij leeftijd >
16 jaar). Niet gelijktijdig innemen met metaalverbindingen, zoals calcium-, magnesium- en
ijzerpreparaten; contra-indicaties zijn ernstige gecombineerde lever- en
nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen gerelateerd aan het eerdere gebruik van
chinolonen;

tweede keus: een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg);

derde keus en bij overgevoeligheid voor penicilline: een 10-daagse kuur cotrimoxazol (2 maal
daags 960 mg); cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat.
Bij mannen:
Het antibiotische beleid bij mannen is identiek aan dat bij vrouwen, maar onafhankelijk van het
gekozen middel steeds met een veertiendaagse behandelduur.41)
Urineweginfecties bij kinderen tot 12 jaar
Behandel aangetoonde urineweginfecties bij jonge kinderen altijd met antibiotica omdat deze
infecties in korte tijd aanleiding kunnen geven tot nierschade.
Medicamenteuze behandeling van een cystitis:44)

eerste keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (5 tot 6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften;
maximaal 400 mg/dag);

tweede keus: een 3-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (30/7,5 mg/kg lichaamsgewicht
in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag).
Bij tekenen van weefselinvasie:

eerste keus: een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht
in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag);

tweede keus (en bij overgevoeligheid voor penicilline): een 10-daagse kuur cotrimoxazol
(6/30 mg/kg lichaamsgewicht in 2 giften; maximaal 320/1600 mg per dag).
Contra-indicatie urineweginfectie
Nitrofurantoïne:
Zeer vaak (> 10%): superinfectie door schimmel of resistente bacteriën (bv. Pseudomonas) in het
urogenitale stelsel. Benigne intracraniële hypertensie. (Kortdurende) alopecia.
Interacties



Chinolonen en nitrofurantoïne kunnen mogelijk elkaars werking verminderen; combinatie
wordt niet aanbevolen.
Nitrofurantoïne kan het orale buiktyfusvaccin onwerkzaam maken.
Alkaliserende middelen (toename pH van de urine) verminderen de werkzaamheid van
nitrofurantoïne. Gelijktijdige toediening van magnesiumtrisilicaat vermindert de resorptie
van nitrofurantoïne.
Zwangerschap en Lactatie kan
Contra-indicaties

Nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min of een verhoogde
serumcreatininewaarde);

Long- of leverreactie dan wel perifere neuropathie in de anamnese na gebruik van
nitrofurantoïne of andere nitrofuranen;

Overgevoeligheid voor nitrofuranen;

Acute porfyrie;

G6PD-deficiëntie;

Kinderen jonger dan drie maanden (vanwege het risico van hemolytische anemie te wijten
aan nog onrijpe erytrocyt-enzymsystemen).
Fosfomycine:
Na eenmalige orale toediening: Vaak (1–10%): misselijkheid, dyspepsie, diarree. Hoofdpijn,
duizeligheid. Vulvovaginitis.
Interacties

Geneesmiddelen die de gastro-intestinale motiliteit verminderen (zoals metoclopramide)
kunnen de concentratie van fosfomycine in serum en urine verlagen.
Zwangerschap: Nee. Lactatie: na 24 kan het wel weer.
Contra-indicaties

Ernstige overgevoeligheidsreactie (zoals anafylactische reacties) bij eerder gebruik van
fosfomycine.
Trimethoprim:
Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag, jeuk.
Interacties


De werking van vitamine K–antagonisten kan worden versterkt. De plasmaspiegels van
fenytoïne, tolbutamide en digoxine (m.n. bij ouderen) kunnen toenemen. Mogelijk vergroot
trimethoprim de blootstelling aan repaglinide; de combinatie vermijden. Gelijktijdige
toediening met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine, methotrexaat)
vermeerdert de kans op megaloblastaire anemie; overweeg foliumzuursuppletie. De
systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen met ernstige bijwerkingen zoals
pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren zoals hoge leeftijd,
hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde beenmergreserve; de
combinatie vermijden. Hematologische toxiciteit kan toenemen bij de combinatie met
andere beenmergdepressiva zoals azathioprine.
Bij gelijktijdige toediening van ciclosporine na een niertransplantatie kan de nierfunctie
afnemen. Bij combinatie met ACE-remmers, kaliumzouten en kaliumsparende diuretica, zoals
spironolacton en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. heparine,
tacrolimus en ciclosporine) is er meer kans op hyperkaliëmie.
Zwangerschap: Nee. Lactatie: Ja.
Contra-indicaties
• Ernstige lever- en nierfunctiestoornis.
• Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld zoals trombocytopenie, granulocytopenie en
megaloblastaire anemie.
Estriolovules of –crème:
Irritatie of jeuk op de toedieningsplaats. Pijnlijke of gespannen mammae, spotting, overvloedige
productie van cervixslijm. Misselijkheid. Vochtretentie.
Interacties

Inductoren van CYP450, zoals fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine, rifampicine,
nevirapine en efavirenz, kunnen de metabolisering van oestrogenen en progestagenen doen
toenemen. Ook ritonavir en sint-janskruid versnellen het metabolisme van steroïdhormonen.
Een toename van het metabolisme kan de werkzaamheid verminderen.
Zwangerschap: nee. Lactatie: nee.
Contra-indicaties

(Anamnese van) borstkanker. Hormoongevoelige tumoren. Onverklaarde vaginale
bloedingen. Onbehandelde endometriumhyperplasie. (Anamnese van) idiopatische veneuze
trombo–embolieën (diepveneuze trombose, longembolie), trombofiele aandoening (zoals
proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie), actieve of recent doorgemaakte arteriële
trombo–embolische aandoeningen (angina pectoris, myocardinfarct), acute
leveraandoeningen, leverfunctiestoornissen, porfyrie.
Amoxicilline/clavulaanzuur:
Zeer vaak (1–10%): diarree. Vaak (1-10%): misselijkheid, braken. Candidiasis van huid en slijmvliezen.
Interacties

Bij met antibiotica–geassocieerde colitis is het gebruik van geneesmiddelen die de
darmperistaltiek vertragen gecontra–indiceerd. De werking van penicillinen wordt
geantagoneerd door bacteriostatische antibiotica. Amoxicilline vermindert de renale klaring
van methotrexaat; dit kan leiden tot het eerder bereiken van toxische waarden van
methotrexaat. De werking van vitamine K–antagonisten kan worden versterkt; een
aanpassing van de dosering van de vitamine K–antagonist kan nodig zijn. Fenylbutazon
verlengt de plasmahalfwaardetijd door vermindering van de tubulaire secretie. Gelijktijdige
toediening met allopurinol kan allergische huidreacties opwekken. Het risico van ernstige,
fataal verlopende hepatische bijwerkingen is groter bij de combinatie met hepatotoxische
geneesmiddelen. Amoxicilline/clavulaanzuur verlaagt de dalspiegel van de actieve metaboliet
van mycofenolaat(mofetil) met ca. 50%; de patiënt nauwkeurig vervolgen tijdens en vlak na
de antibioticumkuur.
Zwangerschap: Ja. Lactatie: Ja.
Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen.

Door deze combinatie geïnduceerde geelzucht of geïnduceerde leverfunctiestoornis of acute
gegeneraliseerde met exantheem gepaard gaande pustulosus (AGEP) in de voorgeschiedenis.
Ciprofloxacine:
Vaak (1-10%): misselijkheid, diarree. Bij i.v.-toediening: reacties op de infusieplaats.
Interacties



theofylline, clozapine, olanzapine, duloxetine, ropinirol en tizanidine; gelijktijdig gebruik met
tizanidine is daarom gecontra–indiceerd. Van andere xanthinederivaten (coffeïne en
pentoxifylline) en lidocaïne (intraveneus) zijn eveneens verhoogde serumspiegels gemeld.
Gelijktijdige toediening met agomelatine kan mogelijk de blootstelling aan agomelatine
verhogen; combinatie van agolematine en fluvoxamine (ook een CYP1A2-remmer)
resulteerde in een 60-voudige toename in de blootstelling aan agomelatine. Gelijktijdig
gebruik van vitamine K–antagonisten kan de INR verlengen.
amiodaron, methadon, kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige
antipsychotica, macrolide antibiotica, enkele antimycotica).
Combinatie met theofylline, prostaglandinesynthetaseremmers of andere middelen die de
convulsiedrempel verlagen vergroot de kans op epileptische aanvallen.


Ciprofloxacine kan de renale klaring van methotrexaat verminderen; dit kan leiden tot het
eerder bereiken van toxische spiegels van methotrexaat. De spiegel van sildenafil en mogelijk
ook andere PDE-5-remmers kan stijgen tot het dubbele. Ook de spiegel van zolpidem kan
toenemen bij gelijktijdig gebruik. Combinatie met ciclosporine kan resulteren in een
voorbijgaande stijging van de serumcreatininespiegel. De werking van glibenclamide kan
worden versterkt. Bij combinatie met corticosteroïden is er meer kans op tendinopathie.
Meerwaardige kat-ionbevattende geneesmiddelen zoals aluminium- of
magnesiumbevattende antacida, sucralfaat, calcium-, bismut-, zink- en ijzerzouten, polymere
fosfaatbinders (sevelameer, lanthaancarbonaat) en didanosinedrank verminderen de
resorptie van ciprofloxacine (neem ciprofloxacine daarom ten minste 2 uur voor of ten
minste 4 uur ná deze middelen in). Melkproducten of met mineralen verrijkte dranken (denk
ook aan multivitaminepreparaten) kunnen de resorptie van ciprofloxacine eveneens
verminderen. Metoclopramide versnelt de resorptie van ciprofloxacine met mogelijk een
hogere piekconcentratie in het bloed.
Zwangerschap: Nee. Lactatie: Nee.
Contra-indicaties
• Overgevoeligheid voor chinolonen.
Cotrimoxazol:
Vaak (1–10%): misselijkheid, braken. Huiduitslag (voornamelijk maculopapuleus).
Interacties






Bacteriostatische antibiotica zoals trimethoprim en sulfamethoxazol, antagoneren de
werkzaamheid van bactericide antibiotica zoals cefalosporinen en rifampicine.
Bij combinatie met kaliumzouten en kaliumsparende diuretica, zoals spironolacton en andere
plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. ACE-remmers, ARB's, heparine, tacrolimus,
ciclosporine, NSAID's) is er meer kans op hyperkaliëmie, vooral bij aanwezigheid van
risicofactoren voor hyperkaliëmie (zie ook Waarschuwingen en Voorzorgen).
Vermijd combinatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen zoals amiodaron,
kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica,
methadon, macrolide antibiotica, fluorchinolonen en enkele antimycotica.
Comedicatie met thiazide-diuretica vergroot vooral bij ouderen de kans op
trombocytopenische purpura. De systemische blootstelling aan methotrexaat kan toenemen
met ernstige bijwerkingen zoals pancytopenie, vooral bij aanwezigheid van risicofactoren
zoals hoge leeftijd, hypoalbuminemie, verminderde nierfunctie of verminderde
beenmergreserve. Comedicatie met andere foliumzuurantagonisten (zoals pyrimethamine)
geeft meer kans op megaloblastaire anemie. De kans op hematologische bijwerkingen is ook
toegenomen bij combinatie met clozapine (combinatie vermijden i.v.m. agranulocytose),
azathioprine en mercaptopurine (overweeg alternatieven) en zidovudine. Comedicatie met
dapson vermeerdert de kans op methemoglobinemie. Ook gelijktijdig gebruik van hoge doses
prilocaïne geeft meer kans op methemoglobinemie.
Bij comedicatie met lamivudine neemt de concentratie van lamivudine in plasma met 40%
toe; controleer op bijwerkingen; de combinatie vermijden indien hoge doses cotrimoxazol
toegediend worden (behandeling PCP, toxoplasmose).
Mogelijk vergroot cotrimoxazol door remming van CYP2C8 en CYP2C9 de blootstelling aan
geneesmiddelen die voor een belangrijk deel door deze iso-enzymen worden
gemetaboliseerd zoals diclofenac, losartan, vitamine K-antagonisten (INR controleren),
fenytoïne, repaglinide en sulfonylureumderivaten (glucosespiegel controleren).
Plasmaspiegels van digoxine kunnen worden verhoogd. Bij combinatie met ciclosporine na
een niertransplantatie kan de nefrotoxiciteit worden versterkt (reversibel). Cotrimoxazol kan
de plasmaconcentratie van amantadine verhogen. Combinatie met methenamine
vermeerdert de kans op kristalurie.
Zwangerschap: Nee. Lactatie: Ja.
Contra-indicaties
• Overgevoeligheid voor sulfonamiden en/of trimethoprim.
• Ernstige leverparenchymbeschadiging.
• Nierinsufficiëntie en oligurie (creatinineklaring < 15 ml/min).
• Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld (in het bijzonder anemie, trombocytopenie en
agranulocytose, tenzij onder nauwkeurige controle).
• Toepassing bij kinderen jonger dan 6 maanden is volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, maar
wordt in de praktijk wel gedaan (zie bv. NHG-standaard acute rhinosinusitis, rubriek antibiotica onder
de medicamenteuze behandeling).
• Toediening aan patiënten met acute porfyrie vermijden, omdat gebruik in verband is gebracht met
klinische toename van porfyrie.