Binnenvaartloketten

Examencentrum
Posthoflei 5, 2600 Berchem,
Tel. +32 (0)3 229 00 48 – Fax +32 (0)3 229 00 34
Centraal Secretariaat Bekwaamheidsbewijzen Binnenvaart
City Atrium- Vooruitgangstraat 56, 1210 Brussel
Tel. +32 (0)277 36 39– Fax +32 (0)2 277 40 46
Bestuur van Medische Expertise – Medisch Centrum van
Medische verklaring van het onderzoek naar de geschiktheid
in de Rijnscheepvaart of Binnenvaart
Aankruisen wat van toepassing is  of invullen
Naam
Voornamen
Geboorteplaats
I.
Geboortedatum Identiteitsbewijs
Gezichtsvermogen
1. Gezichtscherpte bij daglicht
links
rechts
links
zonder correctie
2. Nachtblindheid
met correctie
1)
ja
nee
3. Donker adaptatie voldoende
ja
nee
4. Gezichtsveld zonder beperkingen
perimetrisch onderzoek1)
ja
nee
5. Kleuronderscheidingsvermogen voldoende
onderzoek met behulp van Anomaloskoop1)
6. Motiliteit
voldoende
ja
nee
ja
nee
Onderzoeksresultaat
voldoende
voldoende met optische correctie
niet voldoende
1)
II.
Gehoorvermogen
Gehoorverlies bedraagt > 40 dB in
Hoorapparaat
links
nee
nee
ja
ja
de frequenties 500, 1000, 2000 en 3000Hz
rechts
nee
ja
Onderzoeksresultaat
III.
rechts
voldoende
voldoende met hoorapparaat
niet voldoende
Ziekten of lichamelijke gebreken
Aanwijzingen m.b.t. andere ziekten of lichamelijke gebreken, die lichamelijk ongeschikt of beperkt
geschikt maken
niet van toepassing
van toepassing
Slotoordeel
geschikt
beperkt geschikt (Vermelding voorwaarden, zie achterzijde)
beperkt geschikt met hoorapparaat
beperkt geschikt met optische correctie
ongeschikt
Plaats/datum
Handtekening/stempel
1)
Alleen in geval van twijfel onderzoeken.
Eisen en onderzoeksmethoden: zie bijlage B1
www.mobilit.belgium.be
05/03/2015
.be
Voorwaarden met betrekking tot paragraaf III – Ziekten of lichamelijke gebreken
www.mobilit.belgium.be
05/03/2015
.be