Aanmeldingsformulier
advertisement
Hanny Poldervaart Orthopedagoge AANMELDINGSFORMULIER Gegevens kind: Roepnaam kind Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats en land Nationaliteit Moedertaal Gesproken taal binnen gezin Woonadres Postcode en plaats Telefoon : : : : : : : : : : ………………………………...................... ……………………………….................................................. …………/…………/………… ………………………………, …………………………………. …………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………............................. : : : : : : : : ……………………………………………… ………………………………, …………………………………. ……………………………………………… ………………………………., ………………….……………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Gegevens gezin: Achternaam vader, initialen Opleiding en Beroep vader Geboortedatum vader Geboorteplaats + Nationaliteit Woonadres Postcode en plaats Telefoon thuis Mobiel nummer Achternaam moeder, initialen : Opleiding en Beroep moeder : Geboortedatum moeder : Geboorteplaats + Nationaliteit : Woonadres* : Postcode, plaats : *(indien afwijkend van genoemd adres) Telefoon thuis : Mobiel nummer : ……………………………………………… …………………………………, ………………………………. ……………………………………………… …………………………………., ………………….…………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Huwelijkse staat gehuwd / ongehuwd samenwonend* Anders, nl.:………………………………... : Broers*/zussen* : *doorhalen wat niet van toepassing is ……………………………………………… ……………………………………………… ja/nee* aantal: broers……. / zussen……….. leeftijden:…………………………………………… Gegevens school: School Groep/klas Groepsverloop (welke groepen) Doublure (blijven zitten) Adres Postcode, plaats Telefoon school : : : : : : : …………………………………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………. Indien ja; welke groep……….. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………… HPO Hulpverlening in Problematische Onderwijs- en opvoedingssituaties Hanny Poldervaart Orthopedagoge tel.: 0174 – 226 559 of 06 – 22 30 99 40 e-mail: [email protected] Hanny Poldervaart Orthopedagoge AANMELDINGSFORMULIER Verzekering: Naam verzekeringsmaatschappij Polis/klantnummer Aanvullend verzekerd BSN nummer kind Paspoortnummer : : : : : ………………………………………………………………….. ……………………………………………… ja / nee ……………………………………………… ……………………………………………… Huisarts Telefoon huisarts Naam verwijzer Telefoonnummer verwijzer : : : : ………………………………………………………………….. ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… Reden van aanmelding : ………………………………………………………………….. ……………………………………………………..……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………... Bijzonderheden (bijv. over geboorte, ontwikkeling van taal, motoriek, zintuiglijke ontwikkeling (b.v. KNO-problematiek), voorkomen van soortgelijke problemen en/of stoornissen in de familie (b.v. Dyslexie, ADHD)): ……………………………………………………………………………………………........................................... ……………………………………………………………………………………………........................................... …………………………………………………………………………………………………………………………… Datum:…………………………………… Plaats:……………………………………… Handtekeningen ouder/verzorger/cliënt: Vader: Moeder: Jongere (vanaf 12 jaar): Met het ondertekenen van dit aanmeldingsformulier geeft u aan akkoord te gaan met de algemene voorwaarden. Deze voorwaarden houden onder andere in dat u toestemming verleent voor het navragen van dossiergegevens en schoolvorderingen bij de school die het kind bezoekt. Ook verplicht u zich te voldoen aan de betalingsvoorwaarden. HPO Hulpverlening in Problematische Onderwijs- en opvoedingssituaties Hanny Poldervaart Orthopedagoge tel.: 0174 – 226 559 of 06 – 22 30 99 40 e-mail: [email protected]