hier de vragenlijst

Algemene vragenlijst
Feitelijke persoonsgegevens
Voorletters en achternaam:
Straatnaam en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
Mobiel:
E-mailadres:
Naam en adres van huisarts:
Leefsituatie:
Alleenstaand
zonder partner met kinderen
met partner, zonder kinderen
met partner, met kinderen *
Mits van toepassing, aantal kinderen:
Leeftijd van de kinderen:
Burgerlijke staat:
Ongehuwd
Gehuwd(incl. geregistreerd partnerschap)
Samenwonend*
Opleidingsniveau:
Werksituatie:
Werknemer
Zelfstandige(zzp, freelancer)
Werkzoekend
Ziektewet(WAO,WIA)
Pensioen
Studerend
anders………………..*
Beroep:
Burger service nummer (BSN):
1
Zorgverzekeraar en pakket:
* Zet een kruisje achter wat voor jou van toepassing is.
Medische gegevens
Ben je onder medische behandeling?
Zo ja: bij wie?
Slik je medicatie (zo ja wat/dosering):
Ben je eerder onder psychologische
behandeling (geweest) voor de
huidige klachten of problemen of voor
andere klachten of problemen?
Zo ja, bij wie en hoe lang?
Ben je wel eens opgenomen geweest
in een psychiatrisch ziekenhuis?
Ten aanzien van de aanmelding
Kun je in een paar zinnen beschrijven
wat voor jou de aanmeldingsreden is/
of wat de aard van de
klachten/problemen zijn?
Wat is je hulpvraag? Wat wil je graag
bereiken door middel van deze
behandeling?
Gebruik je alcohol? Zo ja hoeveel /
hoe vaak?
Gebruik je drugs? Zo ja wat/hoeveel?
2
3