Naam :

Intakeformulier
DEEL 1 (In te vullen door de aanmelder)
Naam
Adres, straat
Postcode en plaats
Telefoon
Geboortedatum
Burgerlijke stand
Juridische status
Wettelijke status
Burgerservicenummer
Cliëntcode
Verwijzer
Adresgegevens
Huisarts
Indicatie WLZ
Indicatie geldig tot
Is er sprake van meerzorg?
Is er betrokkenheid van het CCE?
Aanleiding verhuiswens
(bij LVB: vraag en motivatie cliënt)
1
Diagnostiek
Voorgeschiedenis
Huidige woonsituatie
Huidige dagbesteding (sluit deze aan bij de vraag)
Risicofactoren (bv. verslikken, valgevaar, niet naar werk willen, middelenmisbruik, computer)
Bijlagen die meegestuurd moeten worden:
-
Persoonlijk ondersteuningsplan, niet ouder dan 1 jaar.
-
Meest recent psychologisch onderzoek
-
Indicatiegegevens CIZ-formulier
-
Als dit van toepassing is: kopie afgifte artikel 60
-
Bij thuiswonende cliënten: rapportage school, andere hulpverleningsinstanties, zoals
ACCARE, MEE, ATN, GGZ
2