Afscheidsrede Tuinzing samenvatting - VU-dare

Mijnheer de Rector, dames en heren,
19 november 2015
Graag wil ik vandaag terugkijken op de afgelopen 40 jaar van mijn werkzame leven op de afdeling
Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie.
Dit specialisme houdt zich naast het verwijderen van verstandskiezen, het uitvoeren van
wortelpuntbehandelingen, behandeling na trauma, tandletsel, goedaardige- en kwaadaardige
slijmvliesafwijkingen,
speekselklierafwijkingen,
kaakgewrichtsafwijkingen,
reconstructie
en
implantologie bezig met chirurgische kaakorthopedie.
Chirurgische kaakorthopedie is een klein onderdeel van het specialisme, waarbij echter sommige
behandelingen leiden tot zeer grote veranderingen in het gezicht, waardoor dit vakonderdeel vaak
meer is dan op het eerste gezicht lijkt.
Op 1 september 1954 begon mijn ” onderwijscarrière “ op School 22 te Arnhem, waar meester Jan
Kollen op een bijzondere wijze de basis voor mijn verdere leven heeft gelegd.
Op 1 maart 1974 werd begonnen met de specialisatie tot kaakchirurg bij prof.dr. W.A.M. van der
Kwast in het toenmalig Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit. Het was een fantastische
opleiding niet in de minste plaats omdat prof. van der Kwast als consulent bij de KLM de mogelijkheid
had om voordelig te reizen. Een voorrecht waarin hij zijn assistenten ruim in liet meedelen.
Reizen naar Indonesië, waar we prof. Tet Soeparwadi en later dr. Ida Astuti leerden kennen, werden
regelmatig ondernomen evenals reizen naar Suriname, waar dr. R. Orna de orthopedisch chirurgen
assisteerde bij behandelen van kaakfracturen. Beide contacten worden door de jaren heen nog
steeds, tot groot genoegen, onderhouden.
In 1975 was er sprake van “Chirurgische Orthodontie voor beginners”. Bij het zien van bij voorbeeld
een forse open beet kan men zich afvragen wat men hieraan zou kunnen doen. Ondanks dat prof.
van der Kwast en chef de clinique Sadigh ruime ervaring hadden opgedaan bij het behandelen van
kaakfracturen, was de ervaring met het “met opzet” aanbrengen van breuken ter verbetering van de
gebitsocclusie nog gering.
In gevallen van een grote onderkaak werd bij voorbeeld uit het corpus mandibulae bot verwijderd
om de onderkaak dorsaal-waarts te kunnen verplaatsen om deze in een nieuwe,gunstige positie te
fixeren. De hierbij ontstane discrepantie tussen de botdelen leidde vaak tot moeizaam vastgroeien
van de botdelen.
In gevallen van een kleine onderkaak en een forse sagittale overbeet werd over het algemeen
besloten de boventanden met een zogenaamde segmentosteotomie naar dorsaal te verplaatsen en
met behulp van een kin plastiek de deficiënte onderkaak te camoufleren. Dit leidde in functionele zin
tot verbetering echter in esthetische zin had deze methode grote nadelen.
De door Obwegeser geïntroduceerde operatiemethode; de sagittale splijtingsosteotomie, maakte
het verplaatsen van de gehele onderkaak naar voren en naar achteren mogelijk. De operatietijd van
6 tot 7 uur en de noodzaak enige dagen op de intensive care te verblijven, maakte dat deze
operatiemethode tot de categorie “grote operaties” kon worden gerekend.
In dezelfde periode, 1975, werden de orthodontisten Dorenbos en de Laat betrokken bij de
behandeling, waardoor van een “osteotomieteam” gesproken kon worden. Deze maand viert de
werkgroep haar 40 jarige bestaan.
Voor het verkrijgen van kennis op het gebied van kaakcorrecties werd besloten lessen te trekken uit
het “gewoon opereren” onder het motto: toets alles en behoud het goede.
Door het goed documenteren van de behandelingen werd het mogelijk te onderzoeken welke
behandelmethoden wel en welke niet tot een goed resultaat leidden. Tevens werd besloten
“toonaangevende klinieken” te bezoeken om inzicht te krijgen in de “beste wijze van behandeling”.
Uit lessen van het “gewoon opereren” bleek al snel, dat bij patiënten met een mandibulaire
deficiëntie en een kort gezicht het chirurgisch ventraalwaarts verplaatsen van de onderkaak tot een
stabiel eindresultaat leidde. Echter bij patiënten met een mandibulaire deficiëntie en een lang
gezicht werden minder stabiele resultaten gezien. Hierdoor kon de conclusie worden getrokken, dat
bij correctie van een kleine onderkaak, korte en lange gezichten, sterk van elkaar verschillen.
Onderzoek op dit gebied leidde in 1984 tot de dissertatie van Greebe en meer recent tot een
onderzoek van Dicker en van Spronsen(2012) betreffende MRI-onderzoek bij korte- en lange
gezichten. Uit het laatste onderzoek blijken er grote verschillen tussen de beide afwijkingen te
bestaan.Zo blijkt, dat het volume van de kauwspieren bij patiënten met een kort gezicht aanzienlijk
groter is dan bij patiënten met een lang gezicht. Hetzelfde blijkt voor het volume van de kaakkopjes,
die bij korte gezichten gemiddeld 20%groter zijn dan bij lange gezichten. Dat wisten we in 1976 nog
niet.
In het kader van bezoeken aan “toonaangevende klinieken” werd als eerste Graz in Oostenrijk
bezocht waar prof. Köle voor de behandeling van de open beet een segmentosteotomie in de
onderkaak verrichtte om deze te sluiten.
Bezoek aan de kliniek van dr. Epker in Fort Worth VS leerde, dat een open beet niet alleen met een
segmentosteotomie kon worden gesloten zoals in Graz, maar ook door het verplaatsen van de gehele
bovenkaak: een voor ons nieuwe techniek; de LeFort I osteotomie.
Een afwijking in horizontale vlak werd in beide klinieken door een sagittale splijtingsosteotomie
gecorrigeerd.
Uit deze buitenlandse bezoeken kon geconcludeerd worden dat kaakafwijkingen een verticale- en
een
horizontale
component
kennen.
De
verticale
component
wordt
behandeld
door
segementosteotomie of het verplaatsen van hele bovenkaak en de horizontale component door een
osteotomie in de onderkaak. Met deze kennis tezamen met de opgedane ervaring van het “gewoon
opereren ”bleek het mogelijk een vijftal kaakafwijkingen te onderscheiden, waarbij de korte
gezichten over het algemeen tot voorspelbare behandelresultaten leiden en de afwijkingen, waarbij
een lang gezicht of een open beet bestaat de behandelresultaten minder voorspelbaar zijn.
Gesproken kan worden van een classificatie.
De belangrijkste vraag bij dit soort behandelingen is echter: waarom zouden we überhaupt een
kaakafwijking corrigeren? Om hierover te kunnen besluiten kunnen we de argumenten voor- en
tegen een kaakcorrectie letterlijk ‘afwegen’.
Aan de positieve kant van de weegschaal is:’Voor een goede functie van het kauwstelsel het passend
maken van een gebit’ een goede reden. Verder zijn ‘het bevorderen van de mondsluiting’’ ,
‘bevordering van spraak’,’ ter voorkoming van schade aan het gebit’ en vaak’ esthetische aspecten’
redenen aan de plus-kant van de weegschaal. Aan de min-kant staat vanzelfsprekend ’de operatie
zelf’,’ de functie van de tong, die bij veranderingen van het gebit moet “mee veranderen” (en dat
niet altijd doet)’ ‘een in sommige gevallen te verwachten instabiel eindresultaat’ en de aan dit soort
operaties gepaard gaande ‘ veranderingen van het gezicht.’
Niet moet worden vergeten, dat aan een gebit een heel mens vastzit en dat de functie van het gebit
en de esthetiek van het gezicht sterk met elkaar verbonden zijn.
Bij het beoordelen van de esthetische kant kan men zich afvragen wat een gezicht “ mooi “maakt.
Door de jaren heen is geprobeerd met het opmeten van het gezicht “schoonheid “ vast te leggen in
maten, cijfers, hoeken en graden. De vraag kan zijn of het streven naar een “universeel mooi gezicht”
aan te raden is in plaats van te streven naar het “ karakteristieke “ van een gezicht zoveel mogelijk te
behouden. De functie’s van het gezicht worden fraai verwoord door van Weelden in de NRC van 18
september 1992: “…. niet altijd wordt voldoende beseft, dat hoewel een gezicht maar klein is er
vermoedelijk geen oppervlakte is dat zo’n orkaan van affecten de wereld in kan slingeren. De scala
van spiersamentrekkingen drukken gevoel, jaloezie, woede en bewondering uit. We zitten met z’n
allen met een orgaan, dat voortdurend een stroom van signalen uitzendt. Veel van dit soort signalen
loopt parallel met wat er in ons omgaat, maar het gezicht doet nog veel meer als voortdurende reflex
op de omgeving. Je kunt soms nauwelijks bevatten wat er aan de zogenaamde open voorkant
gebeurt. Toch zijn het al die gebeurtenissen waaruit wij voor anderen bestaan en waarop zij hun
gedrag aanpassen. Ingrijpen in dit gebied heeft daarom een belangrijke invloed op het leven van de
patiënt en maakt het vak chirurgische kaakorthopedie meer omvattend dan “op het eerste gezicht
lijkt”.
Vaak kunnen chirurgisch- orthodontische behandelingen tot voorspelbare resultaten leiden echter de
wijze waarop het “nieuwe gezicht” ervaren wordt door de patiënt is soms moeilijk te voorspellen.
Het afnemen van een “psychosociale anamnese” is dan van groot belang. Goed en vaak lang
luisteren is daarbij essentieel. Het is voor ons een groot voorrecht ,dat Prof E.C. Hakman vanaf 1983
aan de osteotomiewerkgroep is verbonden. Het streven tandartsen orthodontisten en kaakchirurgen
te leren een psychosociale anamnese af te nemen, is niet zo eenvoudig waar te maken. Vragen over
seksualiteit, dromen en verlangens worden aan een psychotherapeut meestal zonder mankeren door
de patiënt beantwoord. Deze vragen gesteld door een kaakchirurg, orthodontist of tandarts wordt
vaak niet zo gemakkelijk geaccepteerd.
Op donderdag 19 november 1992, vandaag 23 jaar geleden, werd in het kader van de benoeming tot
bijzonder hoogleraar met de leeropdracht: “Chirurgische Kaakorthopedie” de rede getiteld
“Chirurgische kaakorthopedie, het gezicht op het scherp van de snede”, uitgesproken .Bij de stand
van zaken op dat moment werd stil gestaan, vooral bij de tegenslagen, die nader onderzoek
behoefden. Dit betrof met name: ten eerste de stabiliteit van de bovenkaak na expansie,ten tweede
het post operatief optreden van slinkende kaakkopjes bij jonge vrouwen en tenslotte de
psychosociale aspecten.
-Ten aanzien van de stabiliteit van de breedte van de bovenkaak bevindt het gebit zich in een balans
tussen de wangen en de tong. Hierbij wordt wel gesproken van de myo-functionele enveloppe .
Bij verbreding van de bovenkaak met behulp van orthodontische expansie apparatuur al dan niet
ondersteund door het aanbrengen van botsneden ter verzwakking van de bovenkaak , wordt deze
balans tussen wangen en tong gewijzigd. Indien deze wijziging niet binnen de myofunctionele
enveloppe plaatsvindt is recidief te verwachten. In de dissertatie van Hoppenreijs (2000) wordt aan
deze aspecten uitgebreid aandacht besteed. “Levenslange retentie”, met behulp van spalkjes en
beetplaatjes is dan de remedie om de breedte van de bovenkaak te behouden en om te voorkomen
dat het gebit weer in de ‘originele positie’ terugkeert.
- Ten aanzien van de kaakgewrichten moeten we even terug naar het verschil tussen patiënten met
een kleine onderkaak met een lang gezicht en die met een kort gezicht. Klinisch en röntgenologisch
verschillen deze twee afwijkingen sterk van elkaar, hetgeen uit onderzoeken van Kerstens (1990) en
Dicker (2012) duidelijk is geworden. Zo hebben patiënten met lange gezichten over het algemeen
kleinere kaakkopjes die, vooral bij jonge meisjes, na een operatie kunnen slinken en tot “terugloop”
van de onderkaak leidt. Dit akelige fenomeen, condylaire resorptie,
waarbij een chirurgisch
gecorrigeerde onderkaak volledig terugkeert in de originele positie is onbegrepen. Omdat het alleen
bij meisjes voorkomt lijkt een hormonale component voor de hand te liggen. Ook kan gedacht
worden aan veranderende kracht rond het kaakkopje, waar beenbalkjes zodanig gesitueerd lijken,
dat ze in staat zijn ‘krachten’ op te vangen. Verandering van de positie van het kaakkopje na operatie
zou kunnen leiden tot de situatie waarbij ‘zwakkere gebieden’ op het kaakkopje letterlijk onder druk
komen te staan, waardoor deze adapteren of resorberen. (Giessen en van Eijden 2000)
-Ten aanzien van de psychosociale anamnese werd reeds vermeld dat deze eenvoudiger door een
psycholoog wordt afgenomen dan door een kaakchirurg, orthodontist of tandarts. Een ( te) grote
verandering van het gezicht kan soms leiden tot ontevredenheid zeker wanneer de patiënt het
gevoel heeft zijn of haar “gezicht kwijt” te zijn. De wens om terug te gaan naar het “eigen gezicht” is
niet eenvoudig te vervullen. Dit soort gevallen, waarbij de diagnose gemist lijkt, benadrukt het grote
belang van de betrokkenheid van een psychotherapeut bij de behandeling van dit soort patiënten.
Vandaag de dag is chirurgische kaakorthopedie een onderdeel van een groot aantal behandel
mogelijkheden evenals bijzondere tandheelkunde (Tjiook, Jorna, van Daelen, Quapp) al dan niet in
combinatie met implantologie (Schulten, ten Bruggenkate, Goené, Wolff), orthodontie (Dorenbos,
Bakker, Teeseling en velen anderen)
Wanneer zijn chirurgisch- orthodontische behandelingen aangewezen?
Chirurgische orthodontie wordt toegepast ter verbetering van de functie van het gebit en in
sommige gevallen tot behoud van het gebit.
-Bijvoorbeeld in gevallen, waarbij het ondergebit het bovengebit en tandvlees beschadigt ten
gevolge van een zogenaamde palatumbeet.
Wanneer het ondergebit ten gevolge van een dwangbeet het bovengebit beschadigd (een
omgekeerde frontbeet) of kaakgewrichtsklachten veroorzaakt, kan een chirurgisch- orthodontische
behandeling worden overwogen. In de laatste soort gevallen wordt wel voorgesteld om op jonge
leeftijd met zogenaamde botankers en elastieken de groei van de bovenkaak te stimuleren. Het
dilemma doet zich hierbij voor, dat als alternatief voor deze behandeling kan worden gekozen “de
groei af te wachten” en dan pas te behandelen. In dat geval wordt de behandelperiode van het 12e
tot 18e jaar gereduceerd tot 1½ tot 2 jaar, wanneer de correctie op volwassen leeftijd wordt
uitgevoerd.
-Bij zogenaamde multitrauma patiënten, waarbij het skelet ernstig is beschadigd, kan het nodig zijn
in tweede instantie met osteotomieën de gebitsocclusie te herstellen.
- Bij schisispatiënten komt het voor, dat de groei van de bovenkaak achterblijft ten gevolge van
littekens door vroege sluiting van de verhemelte-en kaakspleet. Mobiliseren van de bovenkaak in
combinatie met een fixateur externe kan aanzienlijke verplaatsing van de bovenkaak
bewerkstelligen.
- In geval van toenemende asymmetrie van het gelaat kan er sprake zijn van “unilaterale condylaire
hyperplasie”. Onderzoek vindt plaats met behulp van positron emissie tomografie, waarbij
groeiactiviteit van de kaakkopjes kan worden beoordeeld. Indien de activiteit van één kaakkopje
meer dan 10% verschilt van de andere, wordt wel besloten de groei te stoppen door middel van een
operatie: condylectomie. In sommige gevallen verdwijnt de asymmetrie spontaan, in andere gevallen
moet met secundaire kaakcorrecties de gebitsocclusie alsnog worden hersteld (Becking, Raijemakers,
Saridin, Nolte, Karssemakers).
-Bij patiënten met genderdysphorie, waarbij he vaak om man/vrouw verandering gaat, kunnen
diversen osteotomie-methoden worden toegepast om een mannelijk gezicht te “feminiseren”.
Hierbij is het de vraag welke maten en vormen een karakteristiek mannelijk of vrouwelijk gezicht
bepalen.
-In gevallen van obstructief- slaap-apneu-syndroom (OSAS) wordt het ademen vaak bemoeilijkt op
het niveau van de tongbasis. Met behulp van een zogenaamde AHI index wordt het aantal keren dat
de adem per uur stopt gemeten. Met een zogenaamd mandibulair repositie apparaat, dat de
onderkaak naar voren steunt ,kan de ademweg worden vrijgehouden. Ook kan dit worden bereikt
door osteotomieën in onder- en bovenkaak uit te voeren.Het probleem bij dit soort patiënten is, dat
er vaak sprake is van overgewicht en afvallen niet eenvoudig.
Ten aanzien van onderzoek hebben een aantal dissertaties het licht gezien, waarbij aspecten als
stabiliteit, psychologie, posttrauma, OSAS, gender, open beet stabiliteit, distractie, asymmetrische
groei van kaakkopjes en ’ stabiliteit bestudeerd met MRI’ aandacht hebben gekregen.
De ambitie in 1992 om ook syndromale afwijkingen te behandelen is helaas ten dele gelukt. Prof
Becking heeft in de jaren, die hij bij het VUmc werkzaam was, veel aandacht aan besteed en
expertise verkregen. Deze expertise is met hem helaas naar het AMC verhuisd. Wellicht dat in de
toekomst, bij een samenwerken tussen AMC en VUmc, weer aan deze ambitie kan worden gewerkt.
Het moment, dat zogenaamde facial transplantations, waarbij ernstig gehavende gezichten door een
donorgezicht worden vervangen, in het VUmc worden toegepast, lijkt nog ver weg.
-Ten aanzien van de operatieplanning lijkt de chirurgische kaakorthopedie op een tweesprong te zijn
beland: aan de ene kant het “voorbereiden van operaties” met een patiënt aanwezig en het maken
van een zogenaamde bouwtekening, de oude methode en het voorbereiden van operaties met
behulp van 3D-imaging,scanning printing en virtual planning(Swennen). De vraag is daarbij of bij de
planning van de operatie gestreefd moet worden naar “esthetisch ideale cijfers” of naar een “ stabiel
karakteristiek gezicht”?.
Ten aanzien van de stabiliteit is de vraag of bij het streven naar “esthetisch ideale cijfers” bij
patiënten met een mandibulaire deficiëntie en een lang gezicht de myofunctionele enveloppe niet te
veel wordt getart.
Met goede documentatie geldt de spreuk :”In het verleden ligt het heden,In het nu wat worden zal.
Aan het eind gekomen van deze rede is er een groot aantal mensen dat ik bijzondere dank
verschuldigd ben:
Ten eerste alle patienten ,die in de loop van de 40 jaar me het vertrouwen hebben gegeven de
behandelingen te laten uitvoeren
Prof. van der Waal .die de chirurgische kaakorthopedie de ruimte heeft gegeven om zich te
ontwikkelen, dr. Dorenbos, prof.dr. Hakman, dr. Greebe, dr. Bekke,drs Bakker en Wassenberg, dr.
van der Zwan, prof. Becking, dr. van Spronsen, dr. de Mol van Otterloo, drs Swart, dr. Kuitert ,drs van
Teeseling, drs Bakker, dr. Prahl, dr. Bokhout, drs Horowitz en vele vele verwijzers.
De leden van de staf van de afdeling MondziektenKaak- en A angezichtschirurgie van het VU medisch
centrum, prof. Forouzanfar, prof. Schulten ,drs Karagozoglu en drs Baart.
Het Bestuur van de Stichting VU/VUmc, College van Bestuur van de VU en het Bestuur Academisch
Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en vanzelfsprekend dank aan alle dames van de
administratie, verpleging, planning, kort verblijfafdeling, operatiekamer, anesthesie, mw. Doeven en
mw. Noordhuis.
En last but not least Stella. die mij door liefde vleugels geeft maar ook mijn beide benen op de grond
houdt.
Ik heb gezegd!