Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be
advertisement
Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be)handelen Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Conflicts of interest • Geen • Funding: NWO, AMC Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6°C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6°C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war Laboratorium: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten Casus 68 jarige vrouw Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 Presentatie interne SEH: Algehele malaise bij UWI Anamnese: Sinds 4 dagen niet lekker Temp 38.6°C, stinkende urine Hoofdpijn, wat in de war Laboratorium: CRP 90, Sediment stampvol leukocyten Consult neurologie: Desoriëntatie, plukkerig Stijve nek alle richtingen (Differentiaal) diagnose? Urineweginfectie met delier Urosepsis met septische encephalopathie (Differentiaal) diagnose? Urineweginfectie met delier Urosepsis met septische encephalopathie Aspecten verdacht voor neurologische infectie? - Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar - Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn - Stijve nek? (Differentiaal) diagnose? Urineweginfectie met delier Urosepsis met septische encephalopathie Aspecten verdacht voor neurologische infectie? - Verwardheid? 30% patienten UWI >50 jaar - Hoofdpijn? 2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn - Stijve nek? Toch maar lumbaalpunctie Aanvullend onderzoek Indicatie CT-hersenen voor lumbaalpunctie? Tekenen van hersenverplaatsing papiloedeem nee focale neurologische verschijnselen nee Glasgow Coma Scale score < 10 14 Ernstige immuundeficiëntie (HIV) nee Recent ontstane insulten nee Aanvullend onderzoek Lumbaalpunctie Openingsdruk 28 cm H2O Aspect troebel, gelig Diagnose Hoge verdenking bacteriële meningitis Beleid Amoxicilline 6dd2gr Ceftriaxon 2dd2gr Dexamethason 4dd10mg Beloop Liquoruitslagen 620 leukocyten/ul eiwit 2.5 gr/L liquorglucose 3 (bloedglucose 10) Gram preparaat geen micro-organismen Kweek na 5 dagen Listeria monocytogenes Beloop 3 weken Amoxicilline volledig herstel Verdenking neurologische infectie • Vaak voorkomend probleem • Lastige patiëntengroep Centrale vraag: Moet er een lumbaalpunctie gebeuren? Brede differentiaal diagnose Centraal zenuwstelsel infectie – Bacteriële meningitis – Virale meningitis of encefalitis Inflammatoire aandoening zenuwstelsel – Auto-immuun meningitis / encefalitis Infectie buiten CZS Andere neurologische diagnose Andere niet neurologische diagnose Hoe differentiëren? Eerder onderzoek: bacteriële vs. virale meningitis Negeren andere diagnoses 1 studie “verdenking bacteriële meningitis” Klinische kenmerken: lage sensitiviteit / specificiteit Maar, slechts 1% had bacteriële meningitis Thomas et al, CID 2002 Nieuwe studie AMC PACEM: Paediatric and Adult Causes of Encephalitis and Meningitis Doel: Beschrijven diagnostische waarde van klinische en laboratorium kenmerken CZS infectie in patiënten met verdenking CZS infectie. Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted Inclusie • Consecutieve episodes • Verdenking CZS infectie liquoronderzoek • Volwassenen >16 jaar • Online database • Exclusie: – neurochirurgie, neurotrauma <1 maand – neurochirugisch implantaat Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted ‘Gouden’ standaard Diagnostische classificatie 3 neurologen 1) Central zenuwstelsel infectie – Bacteriële meningitis – Virale meningitis – Andere CZS infectie 2) Inflammatoire aandoening CZS 3) Overige neurologische diagnose 4) Infectie buiten CZS 5) Overige systeemaandoening Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted 2012-2015 – 364 episodes Vrouw/man Mediane leeftijd ‘Community-acquired’ Stoornis immuniteit HIV Hoofdpijn Koorts Gedaald bewustzijn (GCS <14) Nekstijfheid Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted 50:50 50 jaar (IQR 34-65) 90% 45% 9% 60% 40% 31% 17% Diagnostische classificatie 28 Viral meningitis 27 Bacterial meningitis 14 Viral encephalitis 3 Progressive multfocal leucencephalopathy 3 Cryptococcal meningitis 3 Tuberculous meningitis 3 Parasitic encephalitis 2 Cerebral toxoplasmosis 2 Leptospirosis meningitis 4 Other* Systemic infection (n=111; 31%) CNS inflammatory disease (n=36, 10%) CNS infection (n=89, 24%) 32% 30% 16% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 5% Other neurological disease (n=119; 33%) 31% 37 Headache syndrome 29 Metabolic or toxic 24% encephalopathy 24 Epilepsy 20% 12 Stroke 10% 4% 5 Intracerebral tumor 3 Idiopathic cranial nerve palsy 3% 3 Functional neurologic 3% symptoms 2 Graft vs. host encephalopathy 2% † 4 Other 3% 10 Auto-immune encephalitis 9 Chronic meningitis 5 Recurrent aseptic meningitis 3 HaNDL 3 Neurosarcoidosis 2 Cerebral vasculitis 1 Paraneoplastic encephalitis 1 Guillain-Barré syndrome 1 Transverse myelitis 1 Neoplastic meningitis 28% 25% 14% 8% 8% 6% 3% 3% 3% 3% 26 Respiratory tract infection 19 Bacteremia 15 Systemic viral infection 15 Ear, nose or throat infection 12 Gastro-intestinal infection 11 Genito-urinary tract infection 9 Skin/ soft tissue infection 4 Fever or sepsis eci 23% 17% 14% 14% 11% 10% 8% 4% Other systemic disease (n=8; 2%) 4 Psychiatric condition 2 Systemic auto-immune disease 2 Anaphylaxis 50% 25% 25% Κappa=0.76 Leeftijd per diagnosecategorie ‘Infectielab’ per categorie Liquorbepalingen 47% liquor leukocyten >5/ul 31% liquoreiwit >0.6 g/l 59% liquor:bloed glucose <0.6 Diagnostische waarde bij CZS infectie Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 71% 44% 29% 83% Koorts 47% 62% 29% 78% Gedaald bewustzijn 29% 66% 23% 73% Nekstijfheid 33% 88% 48% 80% Trias 8% 97% 44% 77% Leukocyten liquor>5 94% 68% 49% 97% Leukocyten liquor>1000 13% 100% 100% 78% Diagnostische waarde bij bacteriële meningitis Sens Spec PPV NPV Hoofdpijn 63% 41% 7% 94% Koorts 38% 65% 7% 93% Gedaald bewustzijn 44% 71% 11% 94% Nekstijfheid 63% 87% 28% 97% Trias 26% 97% 44% 94% Leukocyten liquor>5 100% 57% 16% 100% Leukocyten liquor>1000 44% 100% 100% 96% Geen hoofdpijn, nekstijfheid, gedaald bewustzijn of koorts: NPV 100% (95%CI 91-100%) ROC analyse Bacteriele meningitis CZS infectie Conclusie PACEM Patiënten met verdenking op neurologische infectie 47% pleiocytose liquor 24% infectie zenuwstelsel Diagnostische waarde klinische kenmerken laag Celgetal liquor beste voorspeller Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted Conclusie PACEM Patiënten met verdenking op neurologische infectie 47% pleiocytose liquor 24% infectie zenuwstelsel Diagnostische waarde klinische kenmerken laag Celgetal liquor beste voorspeller laagdrempelig LP Plannen: Nieuwe diagnostische tests bekijken Liquor 90% patiënten bewaard Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted De toekomst: - Multiplex PCR - Op SEH - ~€30.000 apparaat - ~€150 per patiënt - 10-20 firma’s Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • • Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis Koster et al, J Inf 2008 Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • • Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis Koster et al, J Inf 2008 Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • • Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis Koster et al, J Inf 2008 Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • • • • Diagnose lastig Duurt soms even Tijd behandeling ~ uitkomst “Time is brain” ook voor meningitis Belangrijkste vertraging – Wachten op CT-hersenen Koster et al, J Inf 2008 Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • Richtlijn NvN 2012 Aanbevelingen 1) Alleen CT voor LP bij: Glasgow Coma Schaal Score <10 Focale uitval Papiloedeem Ernstige stoornis immuunsysteem (bijv HIV) Insulten bij presentatie Costerus et al, submitted Opvang en behandeling bacteriële meningitis • • Richtlijn NvN 2012 Aanbevelingen 1) Alleen CT voor LP bij criteria 2) Start behandeling indien CT voor LP 3) Iedereen Amoxicilline / Ceftriaxon 4) Iedereen Dexamethason Costerus et al, submitted Implementatiestudie • Episodes voor en na invoeren NvN richtlijn • Prospectief landelijk cohort • Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriele Meningitis • Volwassenen “community-acquired” bacteriele meningitis • Informed consent • Online database Costerus et al, submitted Resultaten 1326 episodes 2006-2012 528 (40%) indicatie CT 210 episodes 2013-2014 83 (40%) indicatie CT 1536 episodes AB – CT – LP sequentie Volgorde Voor Na CT voor LP (nodig) 428/518 (83%) 71/77 (93%) CT voor LP (niet nodig) 526/781 (67%) 78/119 (66%) AB voor CT 298/877 (34%) 67/134 (50%) Costerus et al, submitted Behandeling Behandeling Voor Na Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%) Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%) Costerus et al, submitted Behandeling Behandeling Voor Na Amoxicilline/Ceftriaxon 454/1309 (35%) 134/207 (65%) Dexamethason 1157/1304 (89%) 185/207 (89%) Inadequaat antibioticabeleid voor richtlijn 15/115 (13%) - na 1/21 (6%) Costerus et al, submitted Samenvatting • Uitsluiten neurologische infectie kan niet met klinische kenmerken • Beste voorspeller celgetal liquor • Ook bij lage verdenking lumbaalpunctie doen • Nieuwe diagnostiek op komst • Opvang bacteriële meningitis patiënten – Veel onnodige CTs – Verbetering in behandeling na invoering richtlijn Vragen / discussie? Matthijs C. Brouwer Neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam