Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be

Neuro-infecties op de SEH: herkennen en (be)handelen
Matthijs C. Brouwer
Neurologie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam
Conflicts of interest
• Geen
• Funding: NWO, AMC
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Anamnese:
Sinds 4 dagen niet lekker
Temp 38.6°C, stinkende urine
Hoofdpijn, wat in de war
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Anamnese:
Sinds 4 dagen niet lekker
Temp 38.6°C, stinkende urine
Hoofdpijn, wat in de war
Laboratorium:
CRP 90, Sediment stampvol leukocyten
Casus
68 jarige vrouw
Voorgeschiedenis:
Diabetes mellitus type 2
Presentatie interne SEH:
Algehele malaise bij UWI
Anamnese:
Sinds 4 dagen niet lekker
Temp 38.6°C, stinkende urine
Hoofdpijn, wat in de war
Laboratorium:
CRP 90, Sediment stampvol leukocyten
Consult neurologie:
Desoriëntatie, plukkerig
Stijve nek alle richtingen
(Differentiaal) diagnose?
Urineweginfectie met delier
Urosepsis met septische encephalopathie
(Differentiaal) diagnose?
Urineweginfectie met delier
Urosepsis met septische encephalopathie
Aspecten verdacht voor neurologische infectie?
-
Verwardheid?  30% patienten UWI >50 jaar
-
Hoofdpijn?  2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn
-
Stijve nek?
(Differentiaal) diagnose?
Urineweginfectie met delier
Urosepsis met septische encephalopathie
Aspecten verdacht voor neurologische infectie?
-
Verwardheid?  30% patienten UWI >50 jaar
-
Hoofdpijn?  2-4% patiënten UWI heeft hoofdpijn
-
Stijve nek?
Toch maar lumbaalpunctie
Aanvullend onderzoek
Indicatie CT-hersenen voor lumbaalpunctie?
Tekenen van hersenverplaatsing
papiloedeem
nee
focale neurologische verschijnselen
nee
Glasgow Coma Scale score < 10
14
Ernstige immuundeficiëntie (HIV)
nee
Recent ontstane insulten
nee
Aanvullend onderzoek
Lumbaalpunctie
Openingsdruk 28 cm H2O
Aspect troebel, gelig
Diagnose
Hoge verdenking bacteriële meningitis
Beleid
Amoxicilline 6dd2gr
Ceftriaxon 2dd2gr
Dexamethason 4dd10mg
Beloop
Liquoruitslagen
620 leukocyten/ul
eiwit 2.5 gr/L
liquorglucose 3 (bloedglucose 10)
Gram preparaat
geen micro-organismen
Kweek na 5 dagen
Listeria monocytogenes
Beloop
3 weken Amoxicilline
volledig herstel
Verdenking neurologische infectie
•
Vaak voorkomend probleem
•
Lastige patiëntengroep
Centrale vraag: Moet er een lumbaalpunctie gebeuren?
Brede differentiaal diagnose
Centraal zenuwstelsel infectie
– Bacteriële meningitis
– Virale meningitis of encefalitis
Inflammatoire aandoening zenuwstelsel
– Auto-immuun meningitis / encefalitis
Infectie buiten CZS
Andere neurologische diagnose
Andere niet neurologische diagnose
Hoe differentiëren?
Eerder onderzoek: bacteriële vs. virale meningitis
Negeren andere diagnoses
1 studie “verdenking bacteriële meningitis”
Klinische kenmerken: lage sensitiviteit / specificiteit
Maar, slechts 1% had bacteriële meningitis
Thomas et al, CID 2002
Nieuwe studie AMC
PACEM: Paediatric and Adult Causes of Encephalitis and Meningitis
Doel: Beschrijven diagnostische waarde van klinische en laboratorium
kenmerken CZS infectie in patiënten met verdenking CZS infectie.
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
Inclusie
•
Consecutieve episodes
•
Verdenking CZS infectie  liquoronderzoek
•
Volwassenen >16 jaar
•
Online database
•
Exclusie:
– neurochirurgie, neurotrauma <1 maand
– neurochirugisch implantaat
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
‘Gouden’ standaard
Diagnostische classificatie 3 neurologen
1) Central zenuwstelsel infectie
– Bacteriële meningitis
– Virale meningitis
– Andere CZS infectie
2) Inflammatoire aandoening CZS
3) Overige neurologische diagnose
4) Infectie buiten CZS
5) Overige systeemaandoening
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
2012-2015 – 364 episodes
Vrouw/man
Mediane leeftijd
‘Community-acquired’
Stoornis immuniteit
HIV
Hoofdpijn
Koorts
Gedaald bewustzijn (GCS <14)
Nekstijfheid
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
50:50
50 jaar (IQR 34-65)
90%
45%
9%
60%
40%
31%
17%
Diagnostische classificatie
28 Viral meningitis
27 Bacterial meningitis
14 Viral encephalitis
3 Progressive multfocal
leucencephalopathy
3 Cryptococcal meningitis
3 Tuberculous meningitis
3 Parasitic encephalitis
2 Cerebral toxoplasmosis
2 Leptospirosis meningitis
4 Other*
Systemic infection
(n=111; 31%)
CNS inflammatory disease
(n=36, 10%)
CNS infection
(n=89, 24%)
32%
30%
16%
3%
3%
3%
3%
3%
3%
5%
Other neurological disease
(n=119; 33%)
31%
37 Headache syndrome
29 Metabolic or toxic
24%
encephalopathy
24 Epilepsy
20%
12 Stroke
10%
4%
5 Intracerebral tumor
3 Idiopathic cranial nerve palsy 3%
3 Functional neurologic
3%
symptoms
2 Graft vs. host encephalopathy 2%
†
4 Other
3%
10 Auto-immune encephalitis
9 Chronic meningitis
5 Recurrent aseptic meningitis
3 HaNDL
3 Neurosarcoidosis
2 Cerebral vasculitis
1 Paraneoplastic encephalitis
1 Guillain-Barré syndrome
1 Transverse myelitis
1 Neoplastic meningitis
28%
25%
14%
8%
8%
6%
3%
3%
3%
3%
26 Respiratory tract infection
19 Bacteremia
15 Systemic viral infection
15 Ear, nose or throat infection
12 Gastro-intestinal infection
11 Genito-urinary tract
infection
9 Skin/ soft tissue infection
4 Fever or sepsis eci
23%
17%
14%
14%
11%
10%
8%
4%
Other systemic disease
(n=8; 2%)
4 Psychiatric condition
2 Systemic auto-immune
disease
2 Anaphylaxis
50%
25%
25%
Κappa=0.76
Leeftijd per diagnosecategorie
‘Infectielab’ per categorie
Liquorbepalingen
47% liquor leukocyten >5/ul
31% liquoreiwit >0.6 g/l
59% liquor:bloed glucose <0.6
Diagnostische waarde bij CZS infectie
Sens
Spec
PPV
NPV
Hoofdpijn
71%
44%
29%
83%
Koorts
47%
62%
29%
78%
Gedaald bewustzijn
29%
66%
23%
73%
Nekstijfheid
33%
88%
48%
80%
Trias
8%
97%
44%
77%
Leukocyten liquor>5
94%
68%
49%
97%
Leukocyten liquor>1000
13%
100%
100%
78%
Diagnostische waarde bij bacteriële meningitis
Sens
Spec
PPV
NPV
Hoofdpijn
63%
41%
7%
94%
Koorts
38%
65%
7%
93%
Gedaald bewustzijn
44%
71%
11%
94%
Nekstijfheid
63%
87%
28%
97%
Trias
26%
97%
44%
94%
Leukocyten liquor>5
100%
57%
16%
100%
Leukocyten liquor>1000
44%
100%
100%
96%
Geen hoofdpijn, nekstijfheid, gedaald bewustzijn of koorts: NPV 100% (95%CI 91-100%)
ROC analyse
Bacteriele meningitis
CZS infectie
Conclusie PACEM
Patiënten met verdenking op neurologische infectie
47% pleiocytose liquor
24% infectie zenuwstelsel
Diagnostische waarde klinische kenmerken laag
Celgetal liquor beste voorspeller
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
Conclusie PACEM
Patiënten met verdenking op neurologische infectie
47% pleiocytose liquor
24% infectie zenuwstelsel
Diagnostische waarde klinische kenmerken laag
Celgetal liquor beste voorspeller  laagdrempelig LP
Plannen:
Nieuwe diagnostische tests bekijken
Liquor 90% patiënten bewaard
Khatib, vdBeek & Brouwer, submitted
De toekomst:
-
Multiplex PCR
-
Op SEH
-
~€30.000 apparaat
-
~€150 per patiënt
-
10-20 firma’s
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
•
•
•
•
Diagnose lastig
Duurt soms even
Tijd behandeling ~ uitkomst
“Time is brain”  ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
•
•
•
•
Diagnose lastig
Duurt soms even
Tijd behandeling ~ uitkomst
“Time is brain”  ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
•
•
•
•
Diagnose lastig
Duurt soms even
Tijd behandeling ~ uitkomst
“Time is brain”  ook voor meningitis
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
•
•
•
•
•
Diagnose lastig
Duurt soms even
Tijd behandeling ~ uitkomst
“Time is brain”  ook voor meningitis
Belangrijkste vertraging
– Wachten op CT-hersenen
Koster et al, J Inf 2008
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
•
•
Richtlijn NvN 2012
Aanbevelingen
1) Alleen CT voor LP bij:
Glasgow Coma Schaal Score <10
Focale uitval
Papiloedeem
Ernstige stoornis immuunsysteem (bijv HIV)
Insulten bij presentatie
Costerus et al, submitted
Opvang en behandeling bacteriële meningitis
•
•
Richtlijn NvN 2012
Aanbevelingen
1) Alleen CT voor LP bij criteria
2) Start behandeling indien CT voor LP
3) Iedereen Amoxicilline / Ceftriaxon
4) Iedereen Dexamethason
Costerus et al, submitted
Implementatiestudie
•
Episodes voor en na invoeren NvN richtlijn
•
Prospectief landelijk cohort
•
Nederlands Referentie Laboratorium voor Bacteriele Meningitis
•
Volwassenen “community-acquired” bacteriele meningitis
•
Informed consent
•
Online database
Costerus et al, submitted
Resultaten
1326 episodes
2006-2012
528 (40%)
indicatie CT
210 episodes
2013-2014
83 (40%)
indicatie CT
1536
episodes
AB – CT – LP sequentie
Volgorde
Voor
Na
CT voor LP (nodig)
428/518 (83%)
71/77 (93%)
CT voor LP (niet nodig)
526/781 (67%)
78/119 (66%)
AB voor CT
298/877 (34%)
67/134 (50%)
Costerus et al, submitted
Behandeling
Behandeling
Voor
Na
Amoxicilline/Ceftriaxon
454/1309 (35%)
134/207 (65%)
Dexamethason
1157/1304 (89%)
185/207 (89%)
Costerus et al, submitted
Behandeling
Behandeling
Voor
Na
Amoxicilline/Ceftriaxon
454/1309 (35%)
134/207 (65%)
Dexamethason
1157/1304 (89%)
185/207 (89%)
Inadequaat antibioticabeleid voor richtlijn 15/115 (13%) - na 1/21 (6%)
Costerus et al, submitted
Samenvatting
•
Uitsluiten neurologische infectie kan niet met klinische kenmerken
•
Beste voorspeller celgetal liquor
•
Ook bij lage verdenking lumbaalpunctie doen
•
Nieuwe diagnostiek op komst
•
Opvang bacteriële meningitis patiënten
– Veel onnodige CTs
– Verbetering in behandeling na invoering richtlijn
Vragen / discussie?
Matthijs C. Brouwer
Neurologie, Academisch Medisch Centrum,
Amsterdam