TOESTEMMINGSVERKLARING

TOESTEMMINGSVERKLARING
Betreft: DNA-onderzoek Neuromusculaire weefselbank UMCUtrecht
Middels onderstaande handtekening geef ik toestemming tot DNA-onderzoek
van mijn weefsel. Dit DNA-onderzoek zal uitsluitend gebruikt worden voor
onderzoek naar ziekten van het motorisch systeem, hersenen, ruggenmerg of
het bewegingsapparaat.
Datum
…………………………………
Naam
M/V……………………………..
Geb.datum
………………………
Adres
………………………………………………………………………………
Postcode en plaats ………………………………………………………………………
Handtekening *
…………………………………..
* indien u niet in staat bent te tekenen kan uw partner of naaste voor u tekenen