TOESTEMMINGSVERKLARING
advertisement
TOESTEMMINGSVERKLARING Betreft: DNA-onderzoek Neuromusculaire weefselbank UMCUtrecht Middels onderstaande handtekening geef ik toestemming tot DNA-onderzoek van mijn weefsel. Dit DNA-onderzoek zal uitsluitend gebruikt worden voor onderzoek naar ziekten van het motorisch systeem, hersenen, ruggenmerg of het bewegingsapparaat. Datum ………………………………… Naam M/V…………………………….. Geb.datum ……………………… Adres ……………………………………………………………………………… Postcode en plaats ……………………………………………………………………… Handtekening * ………………………………….. * indien u niet in staat bent te tekenen kan uw partner of naaste voor u tekenen