Arthroscopische werkplaats en instrumentarium

Klinisch onderzoek van de knie en de schouder
Ton van Loon
Inleiding
De arthroscopische chirurgie heeft zich ontwikkeld tot een volwaardig
subspecialisme. (1) Elke arthroscopische procedure wordt in principe opgezet als een
therapeutische ingreep. Om een adequate arthroscopische behandeling te kunnen
verrichten is het dus nodig om voorafgaande aan de ingreep een behandelplan te
hebben. Een behandelplan is gebaseerd op een diagnose.
Een diagnose wordt gesteld op basis van een goede anamnese, een degelijk
onderzoek, en zonodig gecompleteerd met een aanvullend onderzoek.
Arthroscopische chirurgie is geen substituut voor diagnostiek en slechts in zeer
uitzonderlijke gevallen zal de indicatie voor een arthroscopie zijn: onverklaarbare
pijn, zwelling of mechanische symptomen, zoals slotklachten.(2)
Anamnese betreffende afwijkingen van de knie
Belangrijke –zoniet de belangrijkste- informatie, die uiteindelijk leidt tot de diagnose
komt uit de anamnese.
De eerste vraag na een ongeval is meestel: ´wat is er gebeurd?´ Het
ongevalsmechanisme levert namelijk belangrijke informatie op over de mogelijke
letsels.
Een pijnlijke knie na een val met een fiets bij een kind moet doen denken aan een
eminentiafractuur. Eenzelfde probleem bij een bejaarde patiënt zou eerder een
tibiaplateaufractuur kunnen zijn.
Bij een torsietrauma moet gedacht worden aan een meniscusletsel of een voorste
kruisbandlesie. Een acute voorste kruisbandlesie geeft soms een hoorbare knoep (ook
zelfs voor de omstanders). Daarnaar moet dus worden gevraagd.
Een strekbeperking na opkomen uit hurkzit is sterk verdacht voor een meniscusletsel.
Een varus- of valgustrauma moeten de gedachten doen uitgaan naar een letsel van de
collaterale banden.
Bij de knieanamnese hoort een specifiek ´rijtje´
1. pijn, waar gelokaliseerd?
2. gezwollen knie. Direct ontstaan na het trauma (meest waarschijnlijk wordt dan
hemarthros); intra-articulaire zwelling, die later is ontstaan, duidt op hydrops
3. slotklachten wijzen op meniscuspathologie of een corpus liberum
4. giving way duidt op voorste kruisbandinsufficiëntie
Nogal eens wordt het ´haperen´ van de knie (pseudoslotklachten) door de patiënt
geïnterpreteerd als slotklachten. Doorvragen: de knie zit niet echt minutenlang vast en
het positief zijn van het zogenoemde theaterfenomeen (patiënten kunnen niet lang met
gebogen knieën zitten in een auto, of bioscoop bij voorbeeld) maken duidelijk, dat het
dan gaat om patello-femorale klachten.
Nachtpijn en startstijfheid ten slotte zijn klachten, die passen bij vergevorderde
chondropathie, cq artrose.
Onderzoek van de knie
In overeenstemming met de principes van de ATLS is het belangrijk om als routine
bij traumapatiënten eerst een oriënterend neurovasculair onderzoek te doen.
Een fors bandletsel kan een (intussen gereponeerde) knieluxatie zijn geweest, waarbij
vaatletsel is opgetreden. Een voetheffersparese, pas ontdekt ná een acuut gehecht
lateraal collateraal bandletsel is een drama voor de patiënt maar ook voor de
behandelaar. Zeker bij zo’n letsel hoort in de status van de SEH vermeld te zijn hoe de
sensibiliteit en motoriek van de voet direct na binnenkomst was.
Bij de staande patiënt moet de beenas worden beoordeeld. Bij een chronische laterale
collaterale bandinsufficiëntie bij een varusbeenas bij voorbeeld moet overwogen
worden om eerst de beenas te corrigeren in de zin van een valgiserende
tibiakoposteotomie. Een reconstructie van laterale kniestructuren rekt namelijk vaak
weer uit bij een varusbeenas.
De functie kan het best worden weergegeven met de zogenoemde ´nulmethode´.
Een knie, die volledig kan buigen en precies recht gemaakt kan worden heeft: fl/ext:
150-0-0
Een knie, die maar tot 90º kan buigen: fl/ext: 90-0-0
Een knie, die 15º recurveert (overstrekt): fl/ext: 150-0-15
Een knie met 10º flexiebeperking (dat is: een flexiecontractuur): fl/ext: 150-10-0
Voor het bepalen van vocht in een knie zijn er verschillende methoden, zoals de danse
patellaire (hetgeen een merkwaardig soort pseudo-Frans is; patella is in het Frans
immers: la rotule)
Een patiënt, die het been actief gestrekt kan optillen heeft een intact strekapparaat.
Laesies van de quadricepspees en patellapees zijn daarmee uitgesloten.
Een acute luxatie van de patella levert, behalve pijn, ook een abnormale
knieconfiguratie op.
Bij een subluxerende, instabiele patella, is er een positieve apprehension van de
patella. Dat wil zeggen: bij lateraliseren van de patella door de onderzoeker krijgt de
patiënt de onaangename sensatie, dat de patella gaat luxeren.
Er zijn talloze meniscusprovocatietesten. Eén van de meest betrouwbare blijft:
drukpijn in de gewrichtsspleet bij roteren van de tibia bij de maximaal geflecteerde
knie.
Bij het stabiliteitsonderzoek worden in principe 4 structuren getest:
1. Het mediale collaterale bandapparaat
2. Het laterale collaterale bandapparaat
3. De voorste kruisband
4. De achterste kruisband
De collaterale banden verhinderen de varus- en valgusbewegingen.
De kruisbanden verhinderen de abnormale voor / achterwaartse bewegelijkheid.
Daarbij moet men zich realiseren, dat elke kruisband ook fungeert als collaterale band
voor de condyl, waarnaast hij loopt. Dus de voorste kruisband verhindert abnormale
verplaatsing van de tibiakop naar voren, maar werkt ook als collaterale band voor de
laterale femurcondyl. De achterste kruisband verhindert abnormale verplaatsing van
de tibiakop naar achter, maar werkt ook als collaterale band voor de mediale
femurcondyl.
Om de laxiteit van de mediale collaterale band te testen, wordt de knie naar
valgusrichting gespouwd, zowel in strekstand alsook in 20º flexie. De laterale
collaterale band wordt getest door de knie naar varusrichting te spouwen, ook weer in
strekstand en in 20º flexie. Zonodig kan worden vergeleken met de contralaterale
knie.
Een laxiteit in strekstand betekent vrijwel zeker, dat beide ‘collaterale banden’ van de
aangedane (dat wil zeggen mediale of laterale) zijde insufficiënt zijn. Dat wil zeggen,
dat behalve de eigenlijke collaterale band, ook één of beide kruisbanden insufficiënt
zijn.
Daarentegen betekent een stabiele knie in strekstand, dat in ieder geval, óf de
collaterale band, óf de betreffende kruisband intact is.
Het onderzoek van de kruisbanden (zie verder) maakt uiteraard duidelijker óf en zo ja
welke kruisband gelaedeerd is.
Er zijn een drietal testen voor de voorste kruisband:
1. Het voorste schuiflade fenomeen: translatie van de tibiakop naar voren bij
90º gebogen knie.
2. De test van Lachman (een voorste schuiflade in 20º flexie, waarbij ook het
zogenoemde eindpunt van de beweging wordt meegenomen: hard of zacht
eindpunt). De test van Lachman is voor het beoordelen van een voorste
kruisbandletsel het meest betrouwbaar.
3. De pivot shift, een dynamische test, waarbij de scharnieras van de knie, bij
bewegen, ongeveer bij 20º verspringt van voor naar achter. Bij het bewegen
van de knie wordt dan het onderbeen geforceerd in valgus en endorotatie
gehouden.
Zoals de voorste kruisband het best wordt getest in 20º flexie, zo wordt de achterste
kruisband het best getest in 90º flexie: het achterste schuiflade fenomeen.
Ook de gravity test is betrouwbaar: De heup wordt 90º gebogen, het bovenbeen wordt
vastgehouden, en het onderbeen wordt bij de enkel gevat. Bij een achterste
kruisbandinsufficiëntie zakt het tibiaplateau naar achter (naar beneden). In deze
positie kan ook goed vergeleken worden met de contralaterale knie, door het
contralaterale been in dezelfde positie te houden.
Als aanvullend onderzoek moet in de eerste plaats de gewone conventionele
röntgenfoto worden genoemd. Om band en/of meniscusletsels op te sporen kan het
maken van een MRI-scan zinvol zijn. Voor ossale letsels (tibiaplateaufracturen) of
ossale metingen is een CT-scan meer geschikt.
Diagnostische dilemma’s van knieletsels
A. Voorste of achterste kruisbandlesie?
Soms wordt een abnormale voor- achterwaartse bewegelijkheid waargenomen, die
zich moeilijk laat duiden. In zo’n geval is het raadzaam om uit te gaan van de Gravity
test. Is deze positief, dan moet er een achterste kruisbandlesie in het spel zijn. Is er
dan een normaal –hard- eindpunt bij de Lachman test (suggestief voor een intacte
voorste kruisband), is een geïsoleerde achterste kruisbandletsel het meest
waarschijnlijk. Is er een week eindpunt, dan moet ook met een voorste kruisbandlesie
worden rekening gehouden.
Een MRI kan uiteraard ook meer duidelijkheid verschaffen.
B. Mediale collaterale bandlesie of mediale meniscuslaesie?
Beiden geven pijn aan de mediale zijde van de knie. Bij een mediale meniscuslaesie is
er echter vooral pijn ter plaatse van de gewrichtsspleet. Bij een laesie van het mediale
collaterale ligament is er vooral drukpijn ter plaatse van de aanhechting, dat wil
zeggen: het tuberculum adductorium. Bij dichtspouwen (varus stress) komt de
meniscus onder druk te staan, hetgeen pijn veroorzaakt, bij een gelaedeerde meniscus.
Bij openspouwen (valgus stress) krijgt de meniscus ruimte, maar wordt juist
getrokken aan de mediale collaterale band, hetgeen zeer pijnlijk is, als deze band is
gelaedeerd.
Anamnese betreffende afwijkingen van de schouder
In het algemeen geldt, dat schouderpijn aangegeven wordt ter plaatse van de
schouderkop. De pijn straalt vaak uit naar de bovenarm.
Pijn, die wordt aangegeven ter plaatse van het schouderblad, uitstralend naar de nek
en/of de gehele arm wordt meestal veroorzaakt door nekpathologie. Niet zelden
vertelt een patiënt dan ook tintelingen in de hand te hebben, of soms voorwerpen uit
de hand te laten vallen.
Onderzoek van de schouder
Het onderzoek van de schouder zal zich vaak toespitsen op 4 diagnosegroepen.
1. Fracturen en luxaties
Een pijnlijke schouder na een trauma, met daarbij een functiebeperking, kortom een
pijnlijke functio laesa na een trauma, moet doen denken aan een fractuur of een
luxatie.
Vaak is een röntgenfoto geïndiceerd. Ook hier geldt weer: verricht eerst een –kortneurovasculair onderzoek. Berucht zijn letsels van de n.axillaris bij luxaties of
luxatiefracturen van de proximale humerus.
2. Frozen shoulder
De primaire frozen shoulder, of capsulitis adhesiva, is een pijnlijke
schouderaandoening, waarbij de –passieve- bewegelijkheid van het glenohumerale
gewricht in een bepaalde fase van de aandoening, vrijwel volledig is opgeheven. De
schouder zit dan volledig vast. De prognose is gunstig. Een expectatief beleid is
derhalve gerechtvaardigd. Bij persisterende ankylose kan mobiliseren onder narcose,
of zelfs een arthroscopische arthrolyse zijn aangewezen.(3)
3. Instabiliteit
De schouder is een uitermate mobiel gewricht. De prijs voor deze mobiliteit, is een
verhoogde kans op instabiliteit.
Er zijn meerdere testen om een laxiteit aan te tonen of een instabiliteit te
diagnosticeren. De belangrijksten zijn: de apprehension test, de relocatie test en het
opwekken van het sulcus sign.
4. Subacromiale pathologie
Er zijn een aantal subacromiale syndromen en aandoeningen, die worden geïnduceerd
door impingement van de humeruskop tegen de onderzijde van het acromion.(4)
Er is een spectrum van aandoeningen, uiteenlopend van een
 impingement, gekarakteriseerd door een painful arc in een traject van 80º tot
120º,
 tot een tendinitis, met daarbij ook aanspanpijn
 tot rotatorcuff rupturen met krachtsverlies en zelfs een verminderde actieve
bewegelijkheid
Literatuur
(1) Caspari RB. Arthroscopy--an orthopaedic surgical subspecialty or a technique?
Arthroscopy 1991;7(4):390-3.
(2) Andrews JR, Timmerman LA. Diagnostic and Operative Arthroscopy. WB
Saunders; 1997.
(3) Snyder JS. Shoulder Arthroscopy. Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
(4) Neer CS. Shoulder Reconstruction. WB Saunders; 1990.
INDICATIE, FYSISCHE DIAGNOSTIEK VAN DE KNIE –
Rien Heiboer
Acute knieklachten:
Het belang van een goede anamnese bij het behandelen van acute knieklachten kan
niet genoeg onderstreept worden. Als er sprake is geweest van een trauma kan uit de
beschrijving van het ongevalmechanisme vaak al een vermoedelijke diagnose worden
gesteld. Bijvoorbeeld: de iets te late bloktackle van de voetballer is haast
onverbrekelijk verbonden met het mediaal collateraal bandletsel.
De snelheid waarmee een intra-articulaire zwelling ontstaat, geeft aan of men te
maken heeft met een haemarthros of hydrops. Patellaluxaties met verscheuring van
het mediale retinaculum en intra-articulaire fracturen leiden in het algemeen tot een
sneller optredende haemarthros dan de voorste kruisbandlaesie. Tijdens het ongeval
kunnen krakende of scheurende geluiden worden gehoord. Bij het voorste
kruisbandletsel gaat het vaak om een non-contact-injury, waarbij de meerderheid van
de patiënten iets voelt knappen.
De CBO consensus indicatie voor arthroscopie bij acute knieklachten (1998) gaat uit
van een indeling in ziektebeelden, waarbij de belangrijkste symptomen zijn:
1. Fractuursymptomen
2. Instabiliteit
3. Zwelling
4. Functiebeperking
Arthritis.
Een acute bacteriële arthritis kan binnen acht uur destructie van gewrichtskraakbeen
veroorzaken. Het is dus zaak dit ziektebeeld snel te herkennen en te behandelen.
Koorts, zwelling en een ernstige bewegingsbeperking met een soort defense
musculaire, zijn de kenmerkende symptomen. Bij volwassenen heeft 50% van de
patiënten een voorgeschiedenis met een doorgemaakte arthritis of posttraumatische
osteomyelitis. Als men een septische arthritis vermoed (hoge BSE en CRP,
leukocytose) is zonder vertraging een punctie geïndiceerd om bacteriologisch
onderzoek te laten verrichten. Als door onderzoek van het punctaat de diagnose wordt
bevestigd, wordt gestart met intraveneuze toediening van antibiotica en moet het
gewricht worden gespoeld of liever gezegd: ontlast.
Dit geldt eens te meer bij onvoldoende reactie op de antibiotica en piekende
(abces)temperatuur. De arthroscoop kan daarbij een belangrijke rol spelen. In de
differentiaaldiagnose van septische arthritis staan de reactieve arthritis (die optreedt
bij het syndroom van Reiter en darminfecties, veroorzaakt door bijv. Shigella,
Salmonella en Camptylobacter) en de jicht arthritis
(die sprekend kan lijken op de septische arthritis) hoog genoteerd.
(Stutz G Gachter A , Diagnosis and stage related therapy of joint infections,
Unfallchirurg 104(8) 682-686, 2001)
Corpus librum.
Een corpus librum veroorzaakt slotklachten en kan afkomstig zijn van een OD haard,
een (osteo)chondrale fractuur (bijvoorbeeld na een patellaluxatie, synoviale
chondromatosis of tuberculose). Anamnese, klinisch onderzoek en standaard
Röntgenonderzoek leiden meestal tot de diagnose. Bij kraakbenige corpora libra kan
men soms alleen op het verhaal van de patiënt afgaan en is arthroscopie de enige
methode om de diagnose te stellen en tegelijkertijd de behandeling uit te voeren.
Grote corpora libra kunnen worden gevonden bij vergevorderde arthrose en leiden tot
bewegingsbeperking.
Mediaal collateraal bandletsel.
Het criterium om over geïsoleerde collaterale bandletsels te mogen spreken is de
klinische bevinding, dat de kruisbanden intact zijn. In dat geval betreft het letsels met
een gunstige prognose, die in de regel functioneel behandeld kunnen worden. Uit de
anamnese kan vaak al opgemaakt worden, dat het gaat om een collateraal bandletsel.
Het valgus- exorotatietrauma op de wintersport en de late bloktackle bij voetbal zijn
de aanleiding voor een mediaal collateraal bandletsel.
Er is nauwelijks of geen hydrops en de maximale drukpijn bevindt zich in het verloop
van de mediale collaterale band. Bij de proximaal gelokaliseerde letsels is de
bewegingsbeperking groter dan bij de distaal gelegen rupturen. De mediale
gewrichtspleet is in de acute fase niet drukpijnlijk.
In strekstand is de knie stabiel en in 30 graden flexie wordt speling gevonden,
variërend van enkele millimeters tot meer dan een centimeter. Bij de graad 1 letsels,
die meestal proximaal gelokaliseerd zijn is in 90 graden flexie geforceerde exorotatie
zeer pijnlijk ter hoogte van de origo van de mediale collaterale band. Het is
uitzonderlijk, dat een dergelijk letsel gepaard gaat met een meniscuslaesie. De
prognose is gunstig.
(Lundberg M, Messner K, Long-term prognosis of isolated partial medial collateral
ligament ruptures, The Am J Sports Med 24,160-163, 1996)
Kruisbandletsel.
Bij voetbal, handbal en hockey komt het voorste kruisbandletsel veelvuldig voor. De
anamnese is kenmerkend: niemand in de buurt, een remmende/draaiende beweging,
een vaststaand onderbeen en een knap in de knie. Uiteraard zijn variaties op deze
anamnese mogelijk. Er treedt vaak binnen enkele uren zwelling op. De test van
Lachman is ook bij de pijnlijke knie altijd wel uit te voeren. Dat geldt uiteraard niet
voor de pivot shift.
Binnen de commissie Consensus arthroscopie bij acute knieklachten is er veel
discussie geweest over het nut van arthroscopie bij een haemarthros na een voorste
kruisbandletsel. Niet zozeer over het stellen van de diagnose, waarvoor de arthroscoop
niet nodig is. Wel over de beoordeling en de behandeling van bijkomende letsels van
menisci en kraakbeen. Vaak wordt voorbijgegaan aan het relatief gunstig natuurlijk
beloop bij deze bijkomende letsels. Zo bestaat er een natuurlijke genezingstendens
van bijvoorbeeld acute meniscusrupturen bij een vers voorste kruisbandletsel en
hoeven niet alle overblijvende meniscusrupturen in de toekomst klachten te geven.
(Ihara H et al, Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury,
Clin Orth 307:146-154, 1994)
Ook bij een strekbeperking na een acute voorste kruisbandlaesie moet men niet te snel
en lichtvaardig de indicatie tot een arthroscopie stellen. Een periode van zes weken
afwachten cq oefenen is gerechtvaardigd. Vaak ziet men de verende strekbeperking
verbeteren. Daarnaast is er vanzelfsprekend nog de mogelijkheid aanvullende
beeldvormende diagnostiek te verrichten m.b.v. MRI.
Bij de chronische voorste kruisbandlaesie duidt een strekbeperking vaak wel op een
meniscusruptuur.
(Fowler PJ Lubliner JA, The predictive value of five clinical signs in the evaluation of
meniscal pathology, Arthroscopy 5:184-186, 1989)
De geïsoleerde achterste kruisbandlaesie kan eveneens uit de anamnese vermoed
worden, maar is soms in het acute stadium (door pijn en zwelling) niet bij klinisch
onderzoek te vinden. Als een röntgenfoto een avulsiefragment van de tibia laat zien is
reinsertie de behandeling van keuze via een achterste benadering.
De klinische test om een achterste kruisbandlaesie aan te tonen is uiteraard de
achterste schuiflade. Het natuurlijk beloop na een AKB letsel is variabel, d.w.z. soms
gunstig, soms leidend tot arthrose van het patellofemorale en mediale compartiment.
In tegenstelling tot de VKB ziet men soms enig natuurlijk herstel van stabiliteit na een
AKB letsel. Het is niet duidelijk of behandeling, bijvoorbeeld 6 weken onbelast
lopen, op dit herstel invloed heeft. Arthroscopie is bij het geïsoleerde AKB letsel niet
nodig.
(Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV, The natural history of acute, isolated non
operatively treated posterior cruciate ligament injuries, The Am J Sports Med 27,
276-283, 1999)
Meniscusletsel.
Alleen op klinische gronden is de diagnose meniscusletsel moeilijk te stellen. In het
eenvoudigste geval betreft het een ingeklemde bucket handle ruptuur, die na opkomen
uit hurkzit onder gekraak heeft geleid tot een slotstand. In dit geval zijn anamnese en
klinisch onderzoek voldoende om tot een diagnose te komen en de Röntgenfoto dient
alleen om een andere reden voor een acute slotstand, bijvoorbeeld een corpus librum
uit te sluiten.
Een gescheurde meniscus kan tot klachten leiden, maar ook zonder symptomen te
veroorzaken in de knie aanwezig zijn. Een klinische test met een voorspellende
waarde voor de diagnose meniscusletsel is er niet, behoudens de test van McMurray
en de verende strekbeperking. In de praktijk heeft men aan de test van McMurray
echter niet veel. Drukpijn op de gewrichtspleet is een aspecifiek symptoom.
Beeldvorming in de vorm van MRI (-arthrografie) speelt derhalve bij de diagnose
meniscusletsel nog steeds een belangrijke rol.
Patellaluxatie.
Patellaluxaties treden op bij geëxoroteerd gefixeerd onderbeen en
quadricepscontractie. De anamnese is lang niet altijd duidelijk en als spontane
repositie is opgetreden, wordt de patiënt op de EHBO gezien met alleen maar een
intra-articulaire zwelling en pijn. Een patellaluxatie kan tot (osteo)chondraalletsels
leiden, waarvan uiteindelijk slechts een klein gedeelte in aanmerking komt voor
arthroscopische verwijdering. Ook hier geldt dat alleen de patiënten met symptomen
van corpora libra uiteindelijk operatief behandeld moeten worden.
In zeldzame gevallen komen grotere fragmenten in aanmerking voor refixatie.
Knieluxatie.
Een knieluxatie is de meest ernstige vorm van gecombineerd bandletsel. De
belangrijkste complicatie is arteriële beschadiging. De knie kan in alle richtingen
luxeren en bij binnenkomst op een EHBO spontaan gereponeerd zijn. Behalve bij de
zuiver voorste- of achterste luxaties, is er meestal een aanzienlijke instabiliteit in
varus/valgusrichting, ook met de knie in strekstand. Arthroscopie is na een
knieluxatie gecontraindiceerd.
Tibiaplateaufracturen.
Röntgenfoto’s en de CT scan spelen een belangrijke rol bij diagnostiek en
behandeling van plateaufracturen.
Het stabiliteitsonderzoek is vaak alleen onder verdoving goed uit te voeren en heeft
zelden consequenties voor de behandeling. De avulsie van de VKB uit de tibia wordt
ten onrechte onder de eminentiafracturen beschreven.
Chronische knieklachten.
Bij het onderzoek in het kader van een chronisch knieprobleem worden de volgende
discriminerende factoren gehanteerd:
hydrops,
atrofie,
bewegingsbeperking,
instabiliteit,
meniscusprovocatietesten.
Indien geen van deze discriminerende factoren aanwezig is of positief bevonden
wordt, heeft een arthroscopie in de regel weinig aanvullende waarde. In zekere zin
geldt dat ook voor de Röntgenfoto, maar er zijn afwijkingen te bedenken, die bij
klinisch onderzoek onopgemerkt kunnen blijven. Een bekend voorbeeld is de
osteochondritis dissecans. Om onjuiste conclusies te voorkomen wordt bij patiënten
met meer dan zes weken knieklachten ook indien men geen enkele afwijking bij de
fysische diagnostiek vindt, conventioneel Röntgenonderzoek aangeraden. Patiënten
met idiopatische retropatellaire chondropathie hebben een kenmerkend verhaal en bij
klinisch onderzoek worden in de regel geen afwijkingen gevonden. Het mediale
plicasyndroom is een zeldzame diagnose.
Mediale en laterale compartimentsarthrose worden gekenmerkt door pijn ter hoogte
van de gewrichtspleet, een varus of valgusstandsafwijking en startpijn. In wisselende
mate wordt nachtelijke pijn aangegeven. Staande Röntgenfoto’s geven de meeste
informatie. De opbrengst zou groter zijn met de zgn.standing tunnelview.
Bij de beoordeling van chronische instabiliteit van de knie verdient de pivot shift
enige aandacht.
De pivot shift test kan worden uitgevoerd van flexie naar extensie of andersom. In
beide gevallen treedt een subluxatie en repositie op van het (laterale) tibiaplateau ten
opzichte van het femur.
In volledige extensie en voorbij 40 graden flexie is de relatie tussen tibia en femur
normaal. Subluxatie van de tibia naar voren treedt op tussen 10 en 20 graden flexie.
Compressie van het laterale compartiment accentueert de test. De pivot shift wordt
uitgevoerd met het onderbeen in endorotatie, neutraalstand en exorotatie. Op deze
manier kan de test worden gegradeerd. Ook kan men onderscheid maken in een
geleidelijke pivot shift (glide) of een abrupte bewegingsuitslag (jerk)
Bij de reversed pivot shift subluxeert het laterale tibiaplateau naar dorsaal wanneer de
gestrekte knie gebogen wordt onder enige valgusstress. Dit gebeurt bij ongeveer 30
graden flexie en is een test voor posterolaterale instabiliteit.
(Covey D, Injuries of the posterolateral corner of the knee, current concepts review, J
Bone Joint Surg Am 83-A, 106-118,2001)
Arthroscopische werkplaats en instrumentarium
Klaus Wendt
De eerste arthroscopie werd in 1918 door Takagi met behulp van een urologische
cystoscoop bij een kadaver uitgevoerd. Pas in de zeventiger jaren van de vorige eeuw
werd de arthroscopie van de knie op brede schaal toegepast. Later werd dit ook op
andere gewrichten uitgebreid. In eerste instantie werd de arthroscopie zonder
videoketen door direct zicht door de arthroscoop toegepast. Dit gaf vooral problemen
met de steriliteit en het arthroscopisch opereren.
Ter introductie zullen wij ingaan op de arthroscopische werkplaats en de instrumenten
zoals deze in het Universitair Medisch Centrum Groningen gebruikt worden bij de
arthroscopie van het kniegewricht. Uiteraard zijn er alternatieve procedures mogelijk.
Hedendaags zijn voor het uitvoeren van een arthroscopie de volgende instrumenten
nodig:
-trocar en trocarhuls
-optiek (arthroscoop)
- lichtkabel en lichtbron
-camera en videoscherm
-spoelsysteem
-tasthaak
arthroscopietoren
basisset
Voor arthroscopische operaties bijvoorbeeld een meniscusresectie zijn verdere
instrumenten zoals hap- en paktangen of een shaver nodig
Arthroscopie is uitstekend geschikt voor de dagbehandeling. Regionale en algehele
vormen van anesthesie laten het beste manipulatie en testen van het kniegewricht toe.
De patiënt wordt in rugligging met 90 graden geflecteerde knieën op de operatietafel
gepositioneerd. Beter zicht wordt verkregen door gebruik van bloedleegte. Een
bloedleegteband wordt daartoe een handbreed boven de patella aangebracht. De band
wordt na het bloedleeg maken van het been tot 250-300 mmHg opgepompt. Om het
kniegewricht beter te kunnen spouwen wordt het bovenbeen in een kniesteun
gepositioneerd..
Na desinfecteren en afdekken van het kniegewricht wordt een spoelcanule in het
kniegewricht ingebracht. Het gewricht wordt met behulp van een isotone
spoelvloeistof bv Ringer lactaat opgevuld. Dit kan of door de zwaartekracht
(hydrostatische druk) of door een pomp- of drukzaksysteem worden bereikt. De druk
in het kniegewricht mag niet hoger dan 70- 80 mmHg oplopen.
trocarhuls met trocar
trocarhuls met optiek
Vervolgens wordt via een steekincisie de trocar met de trocarhuls in het gewricht
ingebracht. Een trocarhuls is in verschillende diameters voor de verschillende
gewrichten verkrijgbaar. Wij gebruiken een 5 mm trocarhuls. Er bestaan scherpe en
stompe trocars. Vanwege de kans op intraarthiculaire schade wordt de scherpe trocar
achterwege gelaten.
Na het inbrengen van de trocarhuls wordt de trocar verwijderd en de arthroscoop door
de trocarhuls ingebracht. Bij de 5 mm huls hoort een 4 mm arthroscoop zodat naast de
scoop het gewricht over de huls gespoeld kan worden. Het spoelsysteem wordt direct
op de trocarhuls aangesloten.
De arthroscoop is een optiek bestaande uit lenzen en glasvezels. Goede visualisatie
vereist een adequate lichtbron. Daarom wordt de lichtbron via een flexibele
glasvezelkabel op de scoop aangesloten. Vroeger werd door de scoop het gewricht
geïnspecteerd. Hedendaags wordt op de scoop een camera aangesloten die met een
monitor verbonden is.
Bij de moderne optieken wordt een gezichtsveld van 90° bereikt. De hoek van de
optiek varieert van 0° - 70°. De meest gangbare is de 30° scoop.
camera lichtkabel optiek trocar
De op de scoop aangesloten camera vormt het optische beeld in een elektronisch
signaal om, zodat het op het videoscherm kan verschijnen. In de moderne
chipcameras zijn de buizen door halfgeleiders vervangen. Hierdoor zijn de afmetingen
van de camera heel klein geworden.
De tasthaak die via een derde incisie in het gewricht ingebracht wordt is de verlengde
vinger van de operateur. Hiermee kunnen kraakbeen, menisci en kruisbanden afgetast
worden.
haptang
paktang
Voor het arthroscopisch opereren zijn voor verschillende doeleinden diverse
instrumenten ontworpen. Haptangen worden veel gebruikt bij partiele menisectomien
en variëren in diameter, werkhoek en grote van het bekje. Met paktangen kunnen
corpora libra uit het gewricht verwijderd worden. Arthroscopische scharen worden
steeds minder gebruikt.
Shavers zijn gemotoriseerde systemen, bestaand uit een huls met aan de tip een
zijwaartse of eindstandige opening met aan de binnenzijde een boorkop en kanaal om
debris af te zuigen. De boor kan roteren in de huls en weefsel aanzuigen en snijden. Er
bestaan verschillende types in verschillende grootte voor het reserceren van
kraakbeen, weke delen of bot.
Dit overzicht is slechts een korte samenvatting van de opbouw van de arthroscopische
werkplaats en instrumenten. Er bestaat een grote variatie van instrumenten die
gebruikt kunnen worden bij specifieke procedures zoals voorste kruisbandplastieken
of het hechten van menisci. Ieder fabrikant keeft zijn afzonderlijke producten.
Kennismaking hiermee is nuttig om tot samenstelling van de eigen instrumentenset te
komen.
Portals en Techniek
Ewoud van Arkel
De artroscopie van de knie kan via meerdere methoden worden uitgevoerd. De
techniek is acceptabel wanneer de intra-articulaire structuren grondig en betrouwbaar
in beeld kunnen worden gebracht, zonder dat er iatrogene schade wordt aangebracht.
Daarnaast moet de methode overdraagbaar en reproduceerbaar zijn.
Algemeen
De ingreep wordt bijvoorkeur onder algehele narcose of regionale anaesthesie
uitgevoerd. De operatietafel moet geschikt zijn om met afhangend been te kunnen
opereren.
Nadat de patient anesthesie heeft gekregen en voordat met het desinfecteren wordt
begonnen, behoort de knie stabiliteit te worden onderzocht. Soms kan bijvoorbeeld
worden waargenomen dat ene extensie beberking verdwijnt nadat de anesthesie is
gegeven. Een pivot shift die op de polikliniek niet op te wekken is kan onder
anethesie wel zichtbaar worden. Na het testen van de knie kan met het positioneren,
desinfecteren en steriel afdekken worden begonnen.
De vochttoevoer kan geschieden via "low or high flow" systemen. Bij een low flow
systeem wordt de vloeistofzak (0,5-1,0 of 3,0 liter zak) tenminste 1 meter boven knie
hoogte opgehangen. High flow systemen zijn; een vloeistofzak met drukzak of een
artroscopie pomp. De artroscopie pomp is voor de routine artroscopie van de knie niet
nodig. Als spoelvloeistof wordt fysiogisch zout. Ringers-oplossing kan ook worden
gebruikt maar als dan een zogenaamd “radiofrequency device” wordt gebruik zal het
RF device niet werken het heeft de zout ionen nodig voorgeleiding. Daarom heeft het
als standaard gebruiken van fysiologisch zout de voorkeur. De operateur is
verantwoordelijk voor de gebruikte spoelvloeistof. Controleer of de juist
spoelvloeistof wordt gebruikt. Er is casuistiek beschreven waar per abuis
cholrhexidine als spoelvloeistof werd gebruikt, met desastreuze gevolgen voor het
gewrichtskraakbeen als gevolg.
Ligging
De patient ligt in rugligging met afhangend been, waarbij het been in een beenhouder
is geplaatst. De beenhouder bevindt zich een handbreedte boven de patella, gemeten
met gestrekt been. Voordat het been in de beenhouder wordt geplaatst, wordt de knie
onder narcose getest. Daarna wordt de bloedleegteband hoog om het bovenbeen
aangebracht. In verband met efficientie wordt het been bloedleeg gemaakt met het
"condoom". Hierbij wordt het been in flexie gehouden, om meer ruimte
patellofemoraal te krijgen. De bloedleegteband wordt opgepompt tot 350 mmHg.
Vochttoevoer
Na bloedleegte, joderen en steriel afdekken wordt de vochttoevoer canule ingebracht.
Er zijn canules waarbij de toe-en afvoer van de spoelvloeistof via de arthroscopie
canule loopt. Wanneer dit niet via de artroscopie canule kan, wordt superomediaal
een canule ingebracht. Met gestrekt been wordt ter hoogte van de bovenpool van de
patella superomediaal een steekincisie gemaakt. De canule met stompe trocar wordt
gericht op de grens bovenpool patella / bursa superopatellaris. De middelvinger wordt
gebruikt om af te steunen op het bovenbeen, om zo door schieten te voorkomen.
Superomediaal heeft de voorkeur omdat er meer ruimte is en dus minder kans op
iatrogene schade.
Portals
De superomediale portal is al besproken.
Voor de routine knie artroscopie zijn nog nodig de anterolaterale en anteromediale
toegang. Additionele toegangswegen kunnen nodig zijn voor het uitvoeren van een
totale synovectomie, het verwijderen van een in de knieholte gelegen corpus liberum,
voor het reseceren van een lastige achterhoorn leasie, of voor resectie van een mediale
plica. Het gaat om de posteromediale- , posterolaterale-, superomediale-, en
superolaterale toegang. Deze worden allemaal onder direkt zicht met behulp van een
naald en een steekincisie gemaakt.
De transpatellaire portal, Gillquist methode, is alleen geindiceerd bij oude mensen met
een bewezen corpus liberum.
Verschillende portals voorzijde
de ideale positie van de scoop
Techniek
Anterolaterale portal
De anterolaterale "soft spot" kan worden gepalpeerd met de knie in 35˚ flexie. Deze
"soft spot" bevindt zich ± 1 cm boven de laterale gewrichtspleet en 0,5 cm lateraal van
de patellapees. De juiste plaats bevindt zich dus iets distaal van de imaginaire
horizontale lijn die van de onderpool van de patella kan worden getrokken. De portal
wordt gemaakt met een mesje no 11 of 15. De incisie is horizontaal in de huidlijn. De
steekrichting is richting het corpus Hoffa tussen ligamentum patellae en de condylen
door, een hoek van ±45˚ vormend in het sagitale vlak.
De richting van het mes kan naar de patellapees gericht zijn, of naar het gewrichtzijde
gericht zijn. Mes richting patella pees kan de patellapees beschadigen. Mes richting
gewricht kan kraakbeen schade veroorzaken. De horizontale incisie geeft een zeer
goede cosmetische genezing. Een verticale steekincisie heeft meer nadelen dan de
horizontale; grotere kans op doorsnijden nervus infrapatellaris, is loodrecht op de
huidlijn met als gevolg minder fraaie wond genezing, mogelijke incisie voorhoorn van
de meniscus en wederom iatrogene kraakbeen schade op de condylen.
Na de horizontale incisie wordt de canule met stompe trocar ingebracht. In eerste
instantie wordt de canule voor de condylen langs gestoken. De knie wordt dan
gestrekt en de canule met stompe trocar wordt in de suprapatellaire ruimte gebracht.
Ook bij deze handeling kan iatrogene kraakbeen schade ontstaan.
Routine inspectie en kijkrichting
Twee punten zijn esentieel bij het “kijken in de knie”. De kijkrichting is naar lateraal
en de horizon, het tibiaplateau, moet horizontaal worden gehouden. Door de
kijkrichting naar lateraal te houden kijk je altijd voor de scoop uit en door de horizon
horizontaal te houden raak je de route niet kwijt. Hierdoor wordt iatrogene
kraakbeenschade voorkomen! Ook is het belangrijk om tijdens het "wandelen" door
de knie altijd dezelfde volgorde aangehouden. Dit voorkomt naast iatrogene schade
ook dat bepaalde compartimenten in de knie worden overgeslagen, en dus een
onvolledige inspectie van de knie en insufficiente artroscopie plaats vindt.
Het kniegewricht wordt systematisch geinspecteerd, waarbij de kijkrichting van de
artroscoop steeds naar lateraal is. Op sommige plaatsen kan het nuttig zijn de
kijkrichting te veranderen. Echter hierna wordt altijd weer teruggaan naar de laterale
kijkrichting.
Het kniegewricht kan in 4 compartimenten worden onderverdeeld;
1. (supra)patellair
2. mediale compartiment
3. intercondylair
4. laterale compartiment
Ad1. Suprapatellair; Kijkrichting lateraal. Bij de inspectie van de bursa suprapatellaris
letten op de suprapatellaire plica die de bursa soms bijna volledig kan afsluiten, letten
op adhesies na voorgaande chirurgie, letten op het aspect van het synovium en op
eventuele corpora libera. Het patellofemoraal gewricht wordt geinspecteerd waarbij
de knie tot 90˚ wordt geflecteerd, nadat eerst de scoop uit het patellofemorale
gewricht wordt teruggetrokken, om het sporen van de patella in de trochlea te
beoordelen. Ook wordt hierbij gelet op het kraakbeen van de trochlea. Nadat de knie
weer is gestrekt wordt de kijkrichting gewijzigd, naar boven gericht, om de patella
achterzijde te beoordelen. Met de kijkrichting weer naar lateraal wordt de trochlea en
de laterale en mediale femurcondyl nogmaals geinspecteerd. Mediaal kan er een plica
zichtbaar zijn. Dit is de plica parapatellaris of medialis, die vanuit de bursa
suprapatellaris naar het corpus Hoffa loopt. Als er een grote plica aanwezig is wordt
de knie geflecteerd om het sporen van de plica op de mediale condylrand te
observeren.
Ad.2 Mediale compartiment; met de knie in 30 tot 40˚ flexie en abductiestress wordt ,
met de kijkrichting naar lateraal, het mediale compartiment geinspecteerd. Gelet
wordt op het aspect van het kraakbeen van de femurcondyl en het tibiaplateau, naast
inspectie van de meniscus.
Ad.3 Intercondylair; Het zicht op de voorstekruisband kan worden onttrokken door de
aanwezigheid van de infrapatellaire plica. Inspectie van de voorste- en
achterstekruisband vindt plaats. Tevens wordt op de vorm van de notch gelet. Mediaal
langs de kruisband kan de artroscoop tot in het achterste compartiment worden
gebracht ter inspectie van de posteromediale knieholte. De kijkrichting kan nu naar
boven worden gewijzigd, vervolgens naar mediaal en naar onder. Op deze wijze kan
het verloop van de achterste kruisband worden gezien, daarnaast is inspectie van het
gehele mediale achterste kapsel en posteromediale meniscus hoek mogelijk. Nadat de
artroscoop weer is teruggetrokken kan deze lateraal en intercondylair langs de
kruisbanden worden gebracht, waarbij de kijkrichting kan worden gewijzigd, van
boven, naar onder en mediaal. Op deze manier is inspectie van de posterolaterale
knieholte mogelijk (corpora libera ed).
Ad.4 Laterale compartiment; Inspectie van het kraakbeen van de femurcondyl, het
tibiaplateau en de meniscus. De knie wordt in de zogenaamde "figure of four" positie
gebracht met adductie stress. Inspectie van de recessus popliteus vindt plaats. Met de
kijkrichting naar mediaal en lichte abductiestress en de knie in ±45˚ flexie kan de
popliteuspees tot diep in de recessus popliteus worden gevolgd.
Anteromediale portal
Na de routine inspectie van het kniegewricht wordt de artroscoop voorlangs of boven
in het mediale compartiment gebracht. De knie wordt zonder stress in ±40˚ flexie
gebracht en 0,5 cm mediaal van de patellapees en ± 0,5 cm boven de mediale
gewrichtsspleet wordt een naald ingebracht. Op deze manier kan de mediale toegang
worden gelocaliseerd. De anteromediale portal is meer variabel en kan afhankelijk
van de lokalisatie van de pathologie gevarieerd worden. Bij posteromediale pathologie
ligt de anteromediale portal vlak boven de meniscus, terwijl bij posterolaterale
pathologie de anteromediale portal enkele mm's meer naar proximaal ligt. De naald
kan onder zicht worden gevolgd, waarmee gecontroleerd kan worden of de aanwezige
pathologie ook daadwerkelijk kan worden bereikt. Na verwijdering van de naald
worden een horizontale steekincisie onder direct zicht gemaakt (cave iatrogene
kraakbeen schade). Daarna kan de stompe trocar worden ingebracht, gevolgd door de
tasthaak, waarmee de intra-articulaire structuren kunnen worden gepalpeerd. De
volgorde van palpatie is het zelfde als voor de routine-inspectie
1. (supra)patellair; adhesies, plica, kraakbeen van de patella en de trochlea.
2. Mediale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl
en tibiaplateau.
3. Intercondylair; palpatie van de voorste en achterste kruisband.
4. Laterale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl
en tibiaplateau, hiatus popliteus.
Artroscopische chirurgie
Na de routine inspectie en palpatie met tasthaak kan artroscopische chirurgie plaats
vinden. Het wisselen van portals mag en kan nuttig zijn wanneer je niet goed bij de
leasie kan komen. De chirurgische ingreep kan hierdoor gemakkelijker worden
uitgevoerd. Bijvoorbeeld bij een laterale meniscus achterhoorn laesie kan het
gemakkelijker zijn om de artroscoop anteromediaal en het chirurgisch instrument
anterolateraal in te brengen. Het instrument valt zodoende recht op het te verwijderen
gedeelte. Het is beter van portal te wisselen dan iatrogene kraakbeen schade te
veroorzaken!
Hoe moet het niet!
Als de artroscopie niet lukt blijf dan niet doorgaan, maar denk na waarom het niet
lukt. Bijvoorbeeld wanneer je in het mediale compartiment kijk, maar abductiestress
geeft dan zul je nooit goed zicht krijgen in het mediale compartiment omdat je het
juist dichtdruk. Blijf je doorgaan dan zal zeker iatrogene kraakbeenschade ontstaan.
Het zelfde geldt wanneer je in het laterale compartiment kijkt en adductiestress geeft.
Een ander voorbeeld van hoe het niet moet is om instrumentarium te gebruiken dat
niet bedoeld is voor artroscopisch werken. Soms wordt wel eens een mesje 11
gebrukt om de voorhoorn van een buckethandlelesie door te snijden. Hierbij kan het
mes breken en los in de knie komen te liggen. De gevolgen zijn desastreus.
Geef ook niet te veel adductiestress wanneer je in het mediale compartiment kijkt en
je krijgt niet goed zicht op de achterhoorn. 1) je kan dan een mediale collaterale band
ruptuur veroorzaken, 2) kijk of jew portal niet te hoog of te laag is gemaakt. Is dat wel
zo maak dan een nieuwe portal. Liever 1 steekgat meer dan iatrogene
kraakbeenschade.
Let ook op bij het wisselen van adductiestres naar abductiestress dat je bijvoorbeeld
de tasthaak in de knie laat zitten net als de scoop., want als je wisseld van adductie
naar abductiestress zal de huidportal ten opzichte van de kapselportal verschuiven.
Heb je geen tasthaak door de gehele portal zitten dan lukt het niet op het instrument
in te brengen vanwege de huidverschuiving tov het kapsel.
Ken de apparatuur waar je mee werkt! Als er iets uitvalt moet je dit kunnen oplossen
en niet afhanekelijk zijn van zuster die of die die op die dag toevasllig afwezig is zeke
rniet als de patietn onder spinaaal is moet je zonder al te veel ophef de omloop kunnen
instrueren wat zij moet doen om de procedure tot een goed einde te brengen.
Nabehandeling
Bij beeindiging van de artroscopie wordt het gewricht schoongespoeld. Na spoelen
wordt alle vloeistof uit de knie verwijderd. Er is discussie of het zinvol is om, als
post-operative pijn bestrijding, lidocaine of marcaine in het kniegewricht achter te
laten.
Het is niet nodig om de wonden na artroscopie te hechten. (Dit geldt overigens niet
voor een enkel artroscopie, waar het gewricht vlak onder de huid ligt en er een grote
kans op fisteling bestaat, maar dit ter zijde). Wanneer de wonden groter zijn gemaakt
bijvoorbeeld bij de verwijdering van een groot corpus liberum of een grote bucket
handle laesie kan het nuttig zijn de wonden als nog te hechten of met Steristrips dicht
te plakken. Na steriel afdekken van de wonden wordt een drukverband aangelegd.
Bij het ontslaggesprek met de patient worden de bevindingen van de artroscopie
verteld. Daarnaast kan worden uitgelegd dat de patient het been mag belasten en de
knie mag bewegen op geleide van de pijn. Eventueel kan het tijdelijk gebruik( 3 a 4
dagen) van krukken worden geadviseerd. Als post-operative pijn bestrijding kan
paracatamol of NSAIDS worden aangeraden. Een afspraak voor poliklinische controle
wordt gemaakt, 10 -14 dagen post-operatief. Eventueel kan na deze poliklinische
controle fysiotherapie worden voorgeschreven. Dit is overigens meestal niet nodig.
Tenaanzien van werkhervating geldt het volgende; 80% van de patienten na een knie
arthroscopie is na 2 weken weer aan het werk.
Wat kan er mis gaan?
Algemene complicaties na een artroscopie van de knie zijn zeldzaam. De volgende
complicaties zijn beschreven; anesthesie gerelateerde complicaties, haemarthros,
trombose / embolie vorming, arteria poplitea -, nervus peroneus -, en vena saphena
magna letsel, compartiment syndroom, infectie, en wondpijn; met name bij de
transplatellaire portal vandaar dat deze portal obsoleet is.
Andere complicaties zijn o.a. aan het instrumentarium en de techniek gerelateerd;
iatrogene kraakbeenschade bij introductie canule, trocar, mes of instrumenten, breuk
van de canule, het mes of instrumenten en mes los in de knie.
Een review artikel waarin alle complicaties van de arthroscopie van de knie worden
beschreven is gepubliceerd in de Britse JBJS 2002; 84-B:937-945, auteur R. Allum.
Dit artikel is een “must” als je met de artroscopie van de knie begint.
In de paragraaf “diagnostic errors” wordt mn gewezen op het belang van goede
anamnese en lichamelijk onderzoek en adequaat aanvullend onderzoek. De MRI is
een zeer effectieve, non-invasieve diagnostisch hulpmiddel. Een diagnostische
artroscopie van de knie, een invasieve procedure met complicaties, is dan ook nog
maar zelden geindiceerd.
Het artikel van Kim et al (Am J Sports Med 2002:30;619-628.)
beschrijft de neurovasculaire complicaties bij de artroscopie van de knie.
Een andere “must” is het artikel van Ihara (clin orthop 1994;307;146-154). Hierin
wordt de spontane genezing van meniscus letsels beschreven.
Anatomie at risk
At risk zijn nervus infrapatellaris, vena saphena magna, nervus peroneus en de arteria
poplitea.
Het artroscopieverslag
Het operatieverslag van de artroscopie van de knie behoort te bestaan uit:
1) het testen van de knie “ onder narcose” zodat de funktionaliteit van de
ligamentaire structuren rond de knie optimaal beoordeeld kunnen worden.
2) De namen van de personen die bij de procedure betrokken zijn.
3) De indicatie en de behandeling als samenvatting
4) Aan de hand van de checklist dienen alle intraarticulaire structuren te worden
beschreven.
Checklist intra-articulaire structuren
(Supra)patellair
- bursa suprapatellaris (corpora libera)
- synovium
- patella-achtervlak
- condylaire loopvlak
- "sporen" van de patella
- plica suprapatellaris
- parapatellaire of mediale plica
Mediale compartiment
- recessus medialis ( corpora libera)
- mediale meniscus
- tibiaplateau (kraakbeen)
- femurcondyl (kraakbeen)
Intercondylair
- plica infrapatellaris
- vorm notch
- voorste kruisband
- achterste kruisband
Laterale compartiment
- laterale meniscus
- hiatus popliteus en popliteus pees
- tibiaplateau (kraakbeen)
- femurcondyl (kraakbeen)
- recessus popliteus (corpora libera)
Arthroscopie van de overige gewrichten
(heup, enkel, elleboog en pols)
Jaap Willems
Inleiding
Vrijwel alle gewrichten zijn toegankelijk voor de arthroscoop.(1) Veruit de meeste
arthroscopische procedures betreffen echter nog steeds de knie en de schouder. Een
relatief kleiner aantal arthroscopische procedures wordt verricht bij andere
gewrichten, zoals de elleboog, de pols, de heup en de enkel. Ook arthroscopieën bij
kleinere gewrichten, zoals het MTP-1 gewricht, zijn beschreven. Een relatief nieuw
terrein is de endoscopie, die wordt toegepast op plaatsen anders dan gewrichten. Met
name is er enige ervaring op het gebied van endoscopieën van pezen en peesscheden,
de tendoscopie.(2)
Voor alle gewrichten, dus ook voor de heup, enkel, elleboog en pols geldt, dat een
arthroscopie van deze gewrichten in principe een therapeutische ingreep behoort te
zijn.
Een arthroscopist verricht vaak millimeterwerk. Er wordt gewerkt met hoogwaardige
instrumenten, zoals een arthroscoop, videoapparatuur, een pompsysteem, elektrische
shaversystemen, etc.
Het is belangrijk, dat de operateur er zich voor inspant, dat de werkomstandigheden
op de operatiekamer optimaal zijn. Behalve een goede ondersteuning van de
technische staf van het ziekenhuis, behoort elke arthroscopist zelf ook enige kennis te
hebben van de werking van het instrumentarium.
Verder is het van het grootste belang, dat een arthroscopist zich er steeds weer van
vergewist, dat
 De positionering van de patiënt optimaal is.
 De portals exact worden gekozen. Dat betekent zeker voor de bovengenoemde
gewrichten, dat portals en anatomische ‘landmarks’ preoperatief worden
afgetekend. Uiteraard is een goede kennis van de specifieke portal anatomie
een absolute vereiste.
 Voorafgaande aan de geplande procedure wordt eerst een volledige,
systematische, arthroscopische check-up verricht van het betreffende gewricht.
Bij het afdekken van de patiënt zal ook steeds moeten worden gezorgd voor een
adequate opvang van spoelvloeistof. Spoelvloeistof vanuit een gewricht kan namelijk
infectieus zijn.(3-5)
Heup
De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de heup zijn:(6)
 Labrumlesies
 kraakbeenbeschadigingen
 Afwijkingen van het ligamentum teres
 Corpora libera
 Synovium afwijkingen
Een arthroscopie van de heup, geschiedt meestal op de tractietafel, met
gebruikmaking van doorlichting.
Enkel
De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de enkel zijn:
 Verwijderen van corpora libera
 Verwijderen van osteofyten, met name ter plaatse van de tibia
 Osteochondrale laesies van de talus(7)
 Synovium afwijkingen
 Het verrichten van een arthrodese van de enkel(8)
Een arthroscopie van de enkel geschiedt het gemakkelijkst in rugligging, waarbij het
onderbeen op een (thorax-)kussen wordt geplaatst. Uiteraard is voor een arthroscopie
van de achterzijde van de enkel buikligging meer geschikt. Er zijn verschillende
enkeldistractors beschikbaar.
Elleboog
De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de elleboog zijn:
 Verwijderen van corpora libera
 Behandeling van osteochondritis dissecans (van het capitellum)(9)
 Synovium afwijkingen
 Verrichten van een arthrolyse
Een arthroscopie van de elleboog geschiedt bij voorkeur in buikligging, waarbij de
bovenarm op een steun rust en de onderarm afhangt.
Pols
De belangrijkste indicaties voor een arthroscopie van de pols zijn:
 Letsels van het TFCC (Triangulaire FibroCartilagineuze Complex)
 Nettoyage van beschadigde ligamenten, met name het SLL (Scapho Lunaire
Ligament)
De arthroscopie van de pols wordt uitgevoerd met tractie aan de hand en tegentractie
ter plaatse van de gebogen elleboog.
In tegenstelling tot andere gewrichten, waarbij meestel bloedvaten of zenuwen ‘at
risk’ zijn, moet men bij de arthroscopie van de pols bedacht zijn op letsels van de
strekpezen.(10)
Literatuur
(1) Willems WJ, van Kampen A, Verhaar JA. [One hundred years of orthopedics
in Netherlands. V. Arthroscopy]. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142(19):106473.
(2) van Dijk CN, Kort N, Scholten PE. Tendoscopy of the posterior tibial tendon.
Arthroscopy 1997;13(6):692-8.
(3) Koornneef M, van Houte DP, Olsthoorn PG, Fidler MW. Hepatitis B antigen
in joint irrigation fluid. A hazard for hospital personnel. J Bone Joint Surg [Br]
1987;69(4):662-3.
(4) Matava MJ, Horgan M. Serial quantification of the human immunodeficiency
virus in an arthroscopic effluent. Arthroscopy 1997;13(6):739-42.
(5) Cannon WDJ, Vittori JM. AIDS and arthroscopic surgery. Arthroscopy
1992;8(3):279-86.
(6) Byrd JW, Jones KS. Prospective analysis of hip arthroscopy with 2-year
follow-up. Arthroscopy 2000;16(6):578-87.
(7) Verhagen RA, Struijs PA, Bossuyt PM, van Dijk CN. Systematic review of
treatment strategies for osteochondral defects of the talar dome. Foot Ankle
Clin 2003;8(2):233-ix.
(8) Kats J, van Kampen A, de Waal-Malefijt MC. Improvement in technique for
arthroscopic ankle fusion: results in 15 patients. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2003;11(1):46-9.
(9) Krijnen MR, Lim L, Willems WJ. Arthroscopic treatment of osteochondritis
dissecans of the capitellum: Report of 5 female athletes. Arthroscopy
2003;19(2):210-4.
(10) DeSmet SL. Pitfalls in wrist arthroscopy. Acta Orthop Belg 2002;68(4):325-9.