(Bij)scholing

Medicijnopdracht
MBO en HBO
Leerlingen/stagiaires
Afdeling: Opleiding
juli 2013
Inhoudsopgave
Pagina
H. 1
H. 2
H. 3
H. 4
H. 5
Inleiding
1.1
1.2
1.3
Leerdoelen
Medicijnopdracht
Afspraken
3
3
4
Achtergrondinformatie
2.1
Geneesmiddel: van ontwikkeling tot gebruik
2.2
Wet- en regelgeving
2.2.1 Wet BIG
2.2.2 Wet op geneesmiddelenvoorziening
2.2.3 Opiumwet
2.3
Apotheek Service Punt en TAA
5
5
5
6
7
7
Medicatieveiligheid
3.1
Protocol Geneesmiddelenverstrekking
3.1.1 Uitgangspunten
3.1.2 Toedieningen
3.1.3 Medicatieopdracht en medicatieverantwoordingskaart
3.1.4 Toedienen
3.2
Veiligheidsvestje
3.3
Dubbelcheck procedure
3.4
Handboek Parenteralia en Handboek Enteralia
8
8
8
8
9
10
10
Toedieningsvormen
4.1
Niet-parenteraal
4.2
Parenteraal
11
11
Geneesmiddelen
5.1
Groepsindeling medicijnen
5.2
Antibiotica
5.3
Anti-epileptica
5.4
Anti-stolling
5.5
Diabetes
5.6
Diuretica
5.7
Hart
5.8
Hormonen
5.9
Longen
5.10
Maag/darm
5.11
Psychofarmaca
5.12
Pijnstilling
5.13
Slaapmedicatie
13
14
15
17
20
23
25
32
34
37
39
40
44
Literatuurverwijzing
47
Toets voor zelfevaluatie
48
Antwoorden toets
51
2
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
H.1
Inleiding
Voor je ligt de reader “Medicijnopdracht”.
De zorg rondom het voor toediening gereed maken, het verstrekken en toedienen van medicijnen is een
belangrijke verpleegkundige taak. Je moet je bewust zijn van de verantwoordelijkheden en risico’s die
het met zich meebrengt.
Voor een optimale veiligheid en het voorkomen van complicaties is het van belang dat je naast kennis
over het protocol “geneesmiddelenverstrekking op de verpleegafdeling” ook beschikt over de nodige
theoretische kennis en praktijkervaring rond het voor toediening gereed maken, uitzetten, registreren en
toedienen van medicatie. Deskundigheid en bekwaamheid zijn nodig om verantwoorde, kwalitatief goede
zorg te verlenen.
Naast de uitgebreide achtergrondinformatie over medicijnen, wordt er in deze reader stil gestaan bij
medicatieveiligheid en toedieningsvormen, tevens zijn de ,in het ziekenhuis, meest voorkomende
medicijnen uitgewerkt.
Ook is er een literatuurverwijzing opgenomen in de reader. Tot slot kun je de toets achterin maken om te
kijken of je de stof voldoende beheerst.
Bij het samenstellen van de reader is o.a uitgegaan van het protocol: Geneesmiddelenverstrekking op
de verpleegafdeling te vinden op DKS-e. Niet alle details van het protocol worden in deze reader
beschreven, de reader geeft alleen in combinatie met de bijbehorende protocollen en werkvoorschriften
voldoende informatie om de vaardigheden in de praktijk uit te kunnen voeren.
De protocollen/werkvoorschriften zijn:
- Geneesmiddelenverstrekking op de verpleegafdeling
- Veiligheidsvesjes
- Toedienen van orale medicatie via de sonde
- Werkvoorschrift Opiaten (verpleeg)afdelingen
- Voor toediening gereedmaken van parenteralia op de verpleegafdeling
- Protocol toedienen medicijnen rectaal
- Subcutane injectie toedienen
- Intramusculaire injectie toedienen
- Toedienen intracutane injectie
- Intraveneus toedienen van geneesmiddelen via een spuit- of infuuspomp
- Intraveneus toedienen van geneesmiddelen via een bolusinjectie of zij-infuus
1.1
Leerdoelen
De (leerling)verpleegkundige:
- is zich bewust van de eigen verantwoordelijkheden
- is zich bewust van de risico’s bij het voor toediening gereed maken, uitzetten en toedienen van
medicijnen.
- heeft kennis van wet- en regelgeving m.b.t. medicijnen
- heeft kennis van de in het ziekenhuis geldende protocollen, werkvoorschriften en
naslagwerken.m.b.t. medicijnen
- heeft kennis van de in het ziekenhuis veel toegepaste medicijnen; de indicaties, werking,
bijwerkingen en verpleegkundige aandachtspunten
- is in staat op de juiste wijze medicijnen voor toediening gereed te maken
- is in staat de juiste medicijnen uit te zetten
- is in staat de medicijnen volgens juiste wijze toe te dienen
- is in staat de patiënt de juiste voorlichting en ondersteuning te bieden
3
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
1.2
Opdracht
Voordat je, als leerling, zelfstandig medicijnen mag gereed maken, uitzetten, delen en toedienen, dien je
eerst theoretische kennis op te doen over de medicijnen die in het ziekenhuis gebruikt worden en over
de regels en afspraken rondom de medicijnverstrekking.
De gehele medicijnopdracht bestaat uit twee onderdelen;
a) Schriftelijke toets over de theorie vanuit de reader
b) Afdelingsspecifieke medicijnopdracht
a) Toets
Er wordt van je verwacht dat je deze reader en de genoemde protocollen/werkvoorschrijften volledig
bestudeerd.
Wanneer je de stof beheerst, maak je met je praktijkbegeleider bij jou op de afdeling een afspraak voor
je schriftelijke toets. De toets zal bestaan uit 30 meerkeuze vragen en zal, indien mogelijk, direct worden
nagekeken. De toets wordt afgenomen in het bijzijn van je praktijkbegeleider en je krijgt 60 minuten de
tijd. Wanneer je de toets behaald hebt (bij 27 vragen goed beantwoord), mag je starten met de
uitwerking van de afdelingsspecifieke medicijnopdracht. Er is een mogelijkheid om de schriftelijke toets
te herkansen. Hierover worden afspraken gemaakt met je praktijkbegeleider.
b) Specifieke medicatieopdracht
Na het behalen van de schriftelijke toets, mag je starten met het uitwerken van de afdelingsspecifieke
medicatieopdracht. Dit doe je op “iedere” nieuwe afdeling opnieuw. Deze opdracht bestaat uit twee
onderdelen:
- Deel 1: Uitwerken van de afdelingsspecifieke medicijnen. De opdracht bestaat uit het uitwerken
van een aantal medicijnen en een aantal open vragen en wordt door de praktijkbegeleider
uitgereikt. Na goedkeuring van de specifieke medicijnopdracht door je praktijkbegeleider mag je
starten met het, onder begeleiding, uitzetten, delen en toedienen van medicijnen.
Wanneer je jezelf bekwaam genoeg vindt, maak je een afspraak met je praktijkbegeleider voor
het toetsen van deze vaardigheden. Zodra de vaardigheden met een voldoende zijn beoordeeld
en zijn afgetekend in de 402 lijst, ben je bekwaam en mag je deze handelingen zelfstandig
uitvoeren.
-
1.3
Deel 2: Bij het uitwerken van de afdelingsgerelateerde ziektebeelden, dienen bij “de
behandeling” de bijbehorende medicijnen uitgewerkt te worden. Op deze manier wordt er kennis
opgedaan over de afdelingsspecifieke medicijnen en er wordt direct een verband gelegd met het
ziektebeeld.
Afspraken
In overleg met je praktijkbegeleider wordt er besloten wanneer je mag starten met het algemene deel
van de medicijnopdracht. Hieronder vind je de richtlijnen hierover. Er zal altijd individueel met je
afgesproken wanneer je er daadwerkelijk aan gaat beginnen.
HBO
MBO (4 jarig traject)
MBO (3 jarig traject)
MBO (verkort traject)
na het behalen van de basiszorg (na 6 maanden praktijk)
na het behalen van de basiszorg (na 9 maanden praktijk)
na het behalen van de basiszorg (na 9 maanden praktijk)
na het behalen van de proeftijd
Iedere verpleegafdeling heeft specifieke afspraken rondom de afdelingsspecifieke medicijnopdracht. Dit
wordt in het introductiegesprek met je besproken.
4
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
H.2
Achtergrondinformatie
2.1
Medicijn: van ontwikkeling tot gebruik
Al sinds mensenheugenis probeert de mens ziekten te bestrijden met medicijnen. Vroeger wendden we
ons tot kruidenvrouwtjes en kwakzalvers, nu komen de meeste medicijnen uit farmaceutische fabrieken
en zijn ze verkrijgbaar bij de apotheek. Soms maakt men in de apotheek een medicijn ‘op maat` voor
een bepaalde patiënt. Hoe gaat de ontwikkeling van een medicijn in z`n werk?
Ontwikkeling
De ontwikkeling van een nieuw medicijn begint met een vraag. Bijvoorbeeld: met welke stof kunnen we
dit ziekteproces beïnvloeden? Of: wat doet deze stof in het menselijk lichaam?
In het laboratorium
Waren vroeger bijna alle medicijnen van plantaardige of dierlijke oorsprong, nu kan men de meeste
stoffen in een laboratorium maken. De eerste onderzoeken daaraan zijn gebaseerd op theorie. Ze
kunnen ook worden gedaan met behulp van de computer. Is er eenmaal een stof ontwikkeld waarvan
men vermoedt dat die bruikbaar is, dan volgt een lange periode van onderzoek. Eerst test men het
middel in het laboratorium, daarna op proefdieren en tot slot op de mens. Voor dierproeven en tests op
mensen heeft de overheid strikte regels opgesteld. Pas na al dit onderzoek kan een medicijn op de
markt komen.
Klinisch onderzoek
Een belangrijke fase is het klinisch onderzoek. Hierbij test men het middel op mensen. In de eerste fase
van het klinisch onderzoek gaat het om de vraag of het middel schadelijk is voor mensen. Om daar
achter te komen wordt het getest op gezonde vrijwilligers. In de tweede fase krijgt een kleine groep
patiënten het middel toegediend. De onderzoekers verwachten dat het middel effect zal hebben op hun
aandoening en bestuderen de werkzaamheid. De derde fase is een grootschalig onderzoek waar veel
patiënten aan deelnemen. Zij worden verdeeld in drie groepen: een groep krijgt het nieuwe middel, de
tweede groep een middel waarvan bekend is dat het werkt en de derde groep krijgt een placebo (een
nepgeneesmiddel). Met dit onderzoek kan men de werkzaamheid van het middel vaststellen en
bijwerkingen op het spoor komen.
Afvalrace
Het duurt jaren voordat al deze onderzoeken zijn afgerond. Gemiddeld duurt het elf jaar voordat een
nieuw geneesmiddel op de markt is. Duizenden stoffen vallen in de loop van het onderzoek af. Ze zijn
niet goed bruikbaar, of schadelijk, of niet werkzaam genoeg, of ze hebben te veel bijwerkingen.
Spécialité
Als er na al die tests een goed geneesmiddel uit de bus komt, ligt het nog niet meteen bij de apotheek.
Registratie
Eerst moet het door de overheid geregistreerd worden. Daarvoor moet de fabrikant aantonen dat hij
goed onderzoek heeft gedaan naar het middel. Het moet werkzaam zijn èn veilig. De registratie is per
land geregeld, maar in de Europese Unie streeft men ernaar één lijn te trekken. Toch komt het voor dat
een medicijn in het ene land is toegelaten en in het andere land niet.
Patent
De investeringen van al die jaren onderzoek wil de fabrikant terugverdienen. Daarom vraagt hij patent
aan op een nieuw middel. Een patent loopt meestal twintig jaar. In die twintig jaar mag niemand het
middel namaken. Het is alleen verkrijgbaar onder de merknaam die de fabrikant eraan heeft gegeven.
Zo`n geneesmiddel waar een patent op rust heet ook wel een spécialité.
5
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Generiek
Een generiek geneesmiddel is een middel dat na het verlopen van het patent op een spécialité door een
andere fabrikant wordt gemaakt.
Gelijkwaardig
In die twintig patent-jaren heeft het middel zijn nut bewezen. De eventuele ‘kinderziekten` zijn ontdekt en
uit de weg geruimd. Dus als het patent verlopen is, kan een andere fabrikant het middel met een gerust
hart ook gaan maken. Hij hoeft minder onderzoek te doen, want hij weet al dat het middel werkzaam is.
Maar hij moet wel – net als de eerste fabrikant – registratie aanvragen. Hij moet aantonen dat zijn
medicijn gelijkwaardig is aan de oorspronkelijke spécialité.
Goedkoper
Voor een generiek middel is maar half zoveel onderzoek en ontwikkelingstijd nodig als voor een
spécialité. Dat maakt dat een generiek middel minder duur hoeft te zijn, terwijl het gegarandeerd even
goed is – dat is immers een voorwaarde voor de registratie. Daarom krijgt u waar mogelijk een generiek
middel in plaats van een spécialité. In dit geval zegt de prijs niets over de kwaliteit. Zie ook het thema
‘Merkloos medicijn is goed en goedkoper` op deze site.
Maatwerk
Soms is er behoefte aan een medicijn-op-maat. Bijvoorbeeld als de benodigde dosis niet in de handel is,
of als iemand geen tabletten kan slikken maar wel een drankje. Ook zijn er van sommige medicijnen
alleen grondstoffen verkrijgbaar, en geen kant-en-klaar product. In dergelijke gevallen kan een
geneesmiddel in de apotheek gemaakt worden.
2.2
Wet- en regelgeving
Voordat we inhoudelijk ingaan op het verstrekken van medicatie komt eerst de wet- en regelgeving aan
bod. Het is strafbaar als een patiënt door jou handelen verwijdbare schade oploopt.
Om met patiënten te mogen werken dien je aan de volgende criteria te voldoen: Deskundigheid,
Bekwaamheid en Bevoegdheid.
Deskundigheid: verkrijg je door diploma/opleiding
Bekwaamheid: verkrijg je door meelopen/kijken/onder toezicht uit te voeren volgens de geldende
afspraken/protocollen/werkvoorschriften
Bevoegdheid: verkrijg je door deskundig en bekwaam te zijn.
Voldoen aan de drie criteria is vereist om verantwoorde kwalitatief goede zorg te kunnen verlenen.
De volgende wetten zijn relevant voor het werken met medicijnen.



Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)
Wet op de Geneesmiddelenvoorziening
Opiumwet
Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg ( BIG)
In de opleiding tot verpleegkundige heb je al de nodige kennis opgedaan over de Wet BIG. Daarom
staan we hier alleen stil bij aspecten die van belang zijn voor het werken met medicijnen. We beginnen
met enkele relevante begrippen uit de wet.
Begrippen uit de Wet BIG:
 voorbehouden handelingen
 risicovolle handelingen (niet apart toegelicht?)
 overige handelingen
6
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Voorbehouden handelingen
Zoals de naam al zegt, mogen voorbehouden handelingen alleen worden uitgevoerd door iemand die
daarvoor wettelijk bevoegd is, bijvoorbeeld een arts. Een voorbehouden handeling bij
medicatieverstrekking is bijvoorbeeld het geven van een injectie: intramusculair (in een spier),
subcutaan (onder de huid) of intracutaan (in de huid).
Er zijn drie soorten bevoegdheden van belang bij voorbehouden handelingen.
Drie soorten bevoegdheden bij voorbehouden handelingen
 zelfstandig bevoegd:
bevoegdheid tot indicatiestelling en uitvoering van de handeling (arts);
 niet zelfstandig bevoegd:
bevoegdheid de handeling uit te voeren in opdracht van een zelfstandig bevoegde, wanneer
toezicht en tussenkomst van een opdrachtgever verzekerd zijn.
 functioneel zelfstandig bevoegd:
bevoegdheid de handeling als functioneel zelfstandige uit te voeren in opdracht van een zelfstandig
bevoegde (arts). Hierbij is de eis vervallen dat ‘toezicht en tussenkomst is verzekerd’.
Verpleegkundigen zijn bijvoorbeeld functioneel zelfstandig bevoegd voor de volgende handelingen:

het injecteren (subcutaan, intramusculair en intraveneus),

het katheteriseren van de blaas,

het inbrengen van een maagsonde,

het inbrengen van een infuus,

het verrichten van een venapunctie,

de hielprik bij neonaten.
In de bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen is uitgewerkt:
 wie opdracht mogen geven (artsen) en voor welke voorbehouden handelingen;
 welke beroepsbeoefenaren de handeling mogen uitvoeren en onder welke voorwaarden;
Een leerling is een niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar en moet aan een aantal voorwaarden
voldoen bij het uitvoeren van voorbehouden handelingen:
 er moet een duidelijke opdracht van een bevoegde beroepsbeoefenaar (arts) zijn;
 de leerling is bekwaam om de handeling uit te voeren;
 de leerling handelt volgens de aanwijzingen van de opdrachtgever of volgens protocollen die de
opdrachtgever heeft vastgesteld.
Bevoegd en bekwaam
Volgens de Wet BIG ben je bevoegd als je ook bekwaam bent. Als je niet bekwaam bent, ben je dus
nooit bevoegd. Je bent bekwaam om een handeling, in dit geval injecties geven, uit te voeren als je
voldoet aan de volgende voorwaarden:
 je bezit de benodigde kennis en vaardigheden voor het uitvoeren van de handeling?
 je bent op de hoogte van het geldende protocol voor de handeling?
 je weet wat je moet doen als er onverwachte reacties optreden?
 je bent bekwaam in deze specifieke context/ situatie?
Het is belangrijk dat je een handeling regelmatig kunt uitvoeren om bekwaam te blijven.
Als je bekwaam bent, ben je dus ook bevoegd en mag je de handeling uitvoeren, mits je daarvoor
expliciet opdracht krijgt van een bevoegde.
Eigen verantwoordelijkheid
Bedenk dat je altijd, ongeacht de omstandigheden, zelf verantwoordelijk bent voor het
bepalen of je bekwaam en dus bevoegd bent een handeling uit te voeren. Als je ook maar
een beetje twijfelt, moet je de handeling níet uitvoeren. Je hebt het recht, zelfs de plicht dit
te weigeren. Ook als een arts of leidinggevende erop aandringt.
Wet op de Geneesmiddelenvoorziening
Als je met medicijnen werkt, heb je indirect ook te maken met de Wet op de
Geneesmiddelenvoorziening. Indirect, omdat de wet vooral betrekking heeft op apothekers en
apotheekhoudende huisartsen. De wet regelt van alles over het bereiden, bewaren en distribueren van
allerlei soorten en vormen van medicamenten. Ook regelt de wet zaken als deskundigheid van het
personeel in een apotheek, bijsluiters, verpakking en etikettering van medicijnen, enzovoort.
De apotheker kan de instelling op basis van deze wet instructies en dwingende voorschriften geven over
hoe met medicijnen omgegaan moet worden. Aan deze voorschriften dien je je dus te houden.
7
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Opiumwet
In de Opiumwet zijn alle middelen opgenomen die als drugs worden beschouwd. Drugs zijn, volgens
deze wet, ingedeeld naar de mate waarin ze risicovol zijn. Op lijst 1 van de Opiumwet staan middelen
met een onaanvaardbaar risico voor de gezondheid. Dit zijn harddrugs (XTC, Heroïne, Cocaïne, LSD,
GHB, Opium) Ze zijn illegaal en volgens de overheid zonder meer gevaarlijk. Lijst 2 bevat middelen
(softdrugs) die een aanvaardbaar risico vormen voor de volksgezondheid. Deze middelen zijn lichter dan
de middelen op lijst 1, maar vormen nog wel een gevaar voor de volksgezondheid.
Onder de Opiumwet vallen ook sommige medicijnen. Bijvoorbeeld morfine, bepaalde slaapmiddelen en
kalmerende middelen.
Voor het bewaren en verstrekken van deze medicijnen in een instelling gelden extra strenge
veiligheidseisen. Zo mogen ze niet zomaar toegankelijk zijn voor elke medewerker die ook bij de gewone
medicijnen kan. Opiaten, zoals deze middelen ook wel genoemd worden, worden in een aparte
afgesloten kast bewaard en niet in de gewone medicijnkast.
Er worden extra controlelijsten gebruikt die geparafeerd moeten worden als iemand iets uit de kast haalt.
Hou er rekening mee dat de sancties heel zwaar kunnen zijn, tot ontslag op staande voet toe, als je
misbruik maakt van de protocollen die horen bij de opiaten.
Lees op DKS: Werkvoorschrift Opiaten (verpleeg)afdelingen
2.3
Apotheek Service Punt en de transmurale apothekersassistente TAA
In het ziekenhuis is een Apotheek Service Punt (ASP) aanwezig. Dit onderdeel van de
ziekenhuisapotheek draagt samen met de openbare apotheek zorg voor een goede overdracht van
medicatiegegevens bij opname en ontslag. De Transmuraal Apothekers Assistent (TAA) is de
ziekenhuisapothekersassistente die de overdracht van medicatiegegevens bij opname ondersteunt en
de verificatie en overdracht van medicatiegegevens bij ontslag uitvoert.
Medicatieoverdracht bij opname
Bij geplande opnames vraagt TAA op aanvraag van de pre-operatieve poli het thuismedicatieoverzicht
(TMO) op bij de openbare apotheek van de patiënt.
Bij spoedopname vraagt TAA op aanvraag van de verpleegkundige of arts het TMO zo spoedig mogelijk
op. Het TMO wordt zo spoedig mogelijk bij opname voor de afdeling beschikbaar gemaakt.
Deze aanvraag wordt gedaan via het blauwe formulier “Aanvraagformulier medicatieoverzicht bij
opname”.
Medicatieoverdracht bij ontslag
TAA verzorgt de overdracht van medicatiegegevens bij ontslag. TAA controleert het AMOr (Actueel
Medicatie Overzicht bij ontslag = Ontslag Recept) met behulp van de Cardex en het TMO en raadpleegt
eventueel de behandelend arts bij onduidelijkheden. Tevens controleert de TAA op aanwezigheid van
een machtigingsformulier of artsenverklaring bij medicatie waarvoor dat van toepassing is.
Ontslagmedicatie-gesprek
Tijdens een ontslagmedicatie-gesprek met de patiënt geeft de TAA uitleg over de ontslagmedicatie.
Vervolgens worden de ontslagrecepten gefaxt naar de openbare apotheek van de patiënt.
De patiënt krijgt een kopie van zijn AMOr ter informatie mee. TAA maakt nog twee kopieën: een voor
overdracht door de afdeling aan de huisarts en 1 exemplaar t.b.v. de status. Wanneer er geen TAA
aanwezig is, bijvoorbeeld in het weekend of in de avonduren en een patiënt gaat met ontslag dan krijgt
de patiënt, naast het originele recept, een lijst met "openingstijden apotheken Den Haag en omstreken"
mee van de verpleging.
Overige taken TAA bij ontslag:
 Verzorgen van de aanvraag voor zuurstofgebruik;
 Verzorgen van de aanvraag en aflevering van een vernevelapparaat;
 Zo nodig worden medicijnen meegegeven ter overbrugging van de middag, weekend of totdat de
patiënt de medicatie tot zijn/haar beschikking heeft (dit betreft alleen geneesmiddelen die in het
ziekenhuis reeds gestart zijn en extramuraal gecontinueerd dienen te worden).
8
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
H.3
Medicatieveiligheid
Het proces van voorschrijven tot en met het toedienen van geneesmiddelen is een risicovol
proces. Er zijn vele disciplines en handelingen bij betrokken en het proces kent uitzonderingen
(denk hierbij aan mondelinge opdrachten, cytostatica en opiaten). Hierdoor bestaat de kans
(risico) dat er iets fout gaat en dat de fout de patiënt bereikt. Doormiddel van maatregelen
proberen we de kans dat er wat fout gaat te verminderen en als er iets fout gaat dat dit op tijd
wordt opgemerkt en verbetert voordat het de patiënt bereikt.
Voorbeelden van deze maatregelen zijn: protocollen en afspraken, dubbelcheck,
veiligheidsvestjes.
Enkele maatregelen worden in dit hoofdstuk toegelicht.
3.1
Protocol Geneesmiddelenverstrekking op de verpleegafdeling
3.1.1
Uitgangspunten
1.
Het voorschrijven van geneesmiddelen is een voorbehouden handeling. Bevoegd hiertoe
zijn artsen en onder bepaalde voorwaarden eveneens tandartsen, verloskundigen en
verpleegkundigen (Wet BIG art. 36 lid 14). Voor de laatste beroepsgroep geldt dat in ministeriële
regelingen zal worden vastgelegd voor welke categorieën verpleegkundigen deze bevoegdheid
geldt.
2.
De toediening van geneesmiddelen mag uitsluitend geschieden na schriftelijke opdracht
van een wettelijk bevoegde (meestal een arts), de zogenaamde geparafeerde medicatieopdracht
(recept). Bij gebruik van het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) schrijft de arts het
betreffende geneesmiddel digitaal voor. Het recept wordt hierbij automatisch geparafeerd
middels een digitale handtekening. Ten behoeve van het toedienen van het medicijn wordt een
etiket geprint welke als medicatieopdracht fungeert. Hierop staan alle benodigde
patiëntengegevens vermeld.
3.
De medicatieopdracht wordt gebruikt bij het klaarzetten van de geneesmiddelen en het
toedienen daarvan aan de patiënt.
4.
In het EVS zijn van elke patiënt de volgende gegevens beschikbaar:
Naam (naam + meisjesnaam)
Patiëntnummer
Geboortedatum
Geslacht
Afdeling
Kamernummer
Voorschrijvend arts
3.1.2
Toedieningen
Toe te dienen geneesmiddelen kunnen worden verdeeld in de volgende groepen. Per groep zijn
aanvullende voorschriften beschreven in verband met het toedienen ervan.
1. Regelmatig toe te dienen geneesmiddelen
2. Zo nodig medicijnen
3. Incidentele medicijnen
a. Acuut toe te dienen geneesmiddelen zonder tussenkomst arts
b. Acuut toe te dienen geneesmiddelen met tussenkomst arts
4. Medicijn tot nader order stop
5. Anticoagulantia, antidiabetica en andere volgens afspraak toe te dienen geneesmiddelen
6. Cytostatica
7. Opiumwetartikelen
8. Thuismedicatie en Medicatie in eigen beheer
9. Infusie
10. Post-operatieve medicatie
11. Standaardmedicatie en protocollen
12. Medicatie niet te selecteren met het EVS
In het protocol geneesmiddelenverstrekking op de verpleegafdeling (DKS) staan de 12
bovengenoemde groepen volledig uitgewerkt.
9
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
3.1.3
Medicatieopdracht en medicatieverantwoordingskaart (cardex)
Voorschrijven geneesmiddelen: de medicatieopdracht (recept)
Tijdens de visite wordt de medicatieopdracht door de arts direct ingevoerd in het EVS. De
medicatieopdracht bevat:
de naam van het geneesmiddel: de werkzame stofnaam en eventueel de
specialiténaam
de sterkte van het geneesmiddel
de toedieningsvorm van het geneesmiddel
de toedieningsweg
de doseerfrequentie uitgesplitst in toedieningstijden
de naam, geboortedatum en patiëntnummer van de patiënt en indien bekend, het
gewicht
het kamernummer
de naam van de voorschrijvend arts
de startdatum van de therapie
(zo mogelijk) de stopdatum
eventuele opmerkingen betreffende de toediening
het volgnummer van de medicatieopdracht
Ook wijzigingen in een medicatieopdracht en de opdracht tot het stoppen van bepaalde
medicatie worden door de arts direct ingevoerd in het EVS.
Wanneer de arts op een ander moment dan tijdens de visite een medicatieopdracht invoert,
informeert hij de verpleegkundige hierover waarna de uitwerking van de medicatieopdracht
volgens de geldende afspraken plaatsvindt.
Indien de medicatieopdracht nadere toelichting / aanwijzingen behoeft, kunnen deze op het
doktersorderblad of in het EVS bij het tabblad “Opmerkingen” worden genoteerd (bijvoorbeeld
een toelichting bij ‘zo nodig medicatie’).
Op de medicatieverantwoordingskaart (cardex) worden onderstaande medicatieopdrachten
verwerkt:
een nieuwe medicatieopdracht
een gewijzigde medicatieopdracht
een omgezette medicatieopdracht
een gestopte medicatieopdracht
In het protocol “Geneesmiddelenverstrekking op de verpleegafdeling” (DKS) staan de
bovengenoemde medicatieopdrachten volledig uitgewerkt
3.1.4
Toedienen
De verpleegkundige dient de geneesmiddelen toe op geleide van de medicatieopdrachten met
behulp van de medicijnwagen. Het toedienen van geneesmiddelen gebeurt per patiënt (dus niet
de geneesmiddelen voor meerdere patiënten tegelijk meenemen).
1.
Controle medicatieopdracht
Controleer of de naam op de medicatieopdracht overeenkomt met de naam onderaan de cardex.
2.
Controle geneesmiddel
Controleer aan de hand van de gegevens op de medicatieopdracht het geneesmiddel (wat voor
toediening is uitgezet). LET OP: voor het toedienen van parenteralia gelden specifieke afspraken
inzake de controle van de medicatieopdracht en het geneesmiddel. Deze zijn beschreven in het
protocol: Voor toediening gereedmaken van parenteralia op de verpleegafdeling.
3.
-
Verzamel de geneesmiddelen voor toediening per patiënt in een medicijncupje
vloeibare geneesmiddelen in aparte cupjes
de geneesmiddelen worden hierbij niet uit de verpakking gehaald
4.
Identificatie patiënt
Identificeer de patiënt door minimaal 2 identificerende kenmerken te checken: naam +
geboortedatum OF naam + patiëntnummer.
10
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.
Toedienen geneesmiddel
Vraag toestemming voor het toedienen van het geneesmiddel; geef zo nodig instructies met
betrekking tot de toediening.
6.
Paraferen toediening
Plaats een paraaf bij de betreffende medicatieopdracht op de medicatieverantwoordingskaart,
direct nadat het geneesmiddel is toegediend.
LET OP: Wanneer toedieningen niet plaatsvinden – als een patiënt om de één of andere reden
niet aanwezig is of weigert het geneesmiddel in te nemen – dan wordt deze informatie als volgt
vermeld in het desbetreffende vakje op de medicatieverantwoordingskaart:
a.
Hoofdletter W voor weigering
b.
Hoofdletter N voor nuchter
c.
Hoofdletter A voor afwezigheid van de patiënt. NB: dit is de enige reden voor het
gebruik van code A; hiermee kan dus niet worden aangegeven dat een geneesmiddel
niet voorradig is!.
In het protocol geneesmiddelenverstrekking op de verpleegafdeling (DKS) staan de 6
bovengenoemde punten volledig uitgewerkt.
3.2
Veiligheidsvestje
Gebruik van het groene veiligheidshesje door de verpleegkundige leidt tijdens de medicatieronde
tot bewezen minder medicatiefouten en levert een bijdrage aan de patiëntveiligheid.
Het dragen van een veiligheidshesje met een waarschuwende tekst reduceert verstoringen uit
de omgeving, waardoor de verpleegkundige zich volledig kan concentreren op de
medicatieronde.
Het hesje wordt gedragen op iedere afdeling waar medicijnen worden uitgezet, gereedgemaakt
en toegediend.
Voor de volgende afdelingen zijn aparte afspraken gemaakt:
Het dragen van een hesje op de OK, SEH, ICU/CCU en Kinderafdeling is optioneel.
Op de Kort-Verblijf- en op de Kraam-afdeling afdeling wordt geadviseerd het hesje te
dragen tijdens het gereedmaken en uitzetten van medicatie.
Zie DKS voor het volledige werkvoorschrift Veiligheidsvestjes
3.3
Dubbelcheck procedure
-
3.4
De dubbelcheck houdt in dat een tweede verpleegkundige de handeling van de eerst
uitvoerende verpleegkundige controleert op correcte uitvoering.
Voorbeelden van processen waarin om een dubbelcheck wordt gevraagd zijn:
Het voor toediening gereed maken van parenteralia
Intraveneus toedienen van geneesmiddelen via een spuit- of infuuspomp
Het uitzetten, door de nachtdienst, van niet-parenterale medicijnen voor hele dag.
De verpleegkundige van de dag- of avonddienst voert dan de dubbelcheck uit vóór het toedienen
van de medicijnen aan de patiënt.
Diegene die de medicijnen toedient is verantwoordelijk voor deze handeling en parafeert dit op
de cardex.
Handboek Parenteralia en Handboek Enteralia
Op iedere verpleegafdeling ligt het Handboek Parenteralia. Hierin zijn gegevens op te zoeken
over het voor toediening gereedmaken, de toediening, de houdbaarheid, de verenigbaarheid met
infuusvloeistoffen en andere injectiepreparaten, de bewaring en de bijwerkingen van vele
parenteraal toe te dienen medicijnen.
11
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Het Handboek Parenteralia kan ook digitaal bekeken worden via: DKS, Cluster Beschouwend,
Ziekenhuisapotheek, Naslagwerken/informatiebronnen
H.4
Op iedere verpleegafdeling ligt ook het Handboek Enteralia. Hierin zijn gegevens op te zoeken
over het toedienen van orale medicijnen bij patiënten met een sonde of slikklachten.
Lees ook het DKS protocol: Toedienen van orale medicatie via de sonde
Toedieningsvormen
Er zijn verschillende mogelijkheden om medicijnen toe te dienen. Hierin wordt een
onderverdeling gemaakt in niet-parenteraal en parenterale medicijnen.
Parenteraal betekent alles buiten het maag- darmstelsel om, in tegenstelling tot enteraal (rectaal
en oraal). Voorbeelden van parenterale medicijnen zijn toedieningen via injecties (subcutaan,
intramusculair, intraveneus), via infuus- of spuitpompen (intraveneus). Ook bestaat er de
epidurale pijnstilling (ruggenprik) tijdens een operatie of bevalling.
4.1
Niet-parenteraal:
Oraal
Orale toediening houdt in dat de medicijnen wordt toegediend door de mond en slokdarm. De
medicijnvormen die oraal toegediend worden zijn: tablet, dragee, drank, capsule en poeder.
Sublinguaal
Sublinguaal betekent onder de tong. Sommige medicijnen worden snel opgenomen door het
slijmvlies onder de tong. De werking van deze medicijnen is snel. Er zijn voor deze
toedieningsvorm maar weinig geschikte medicijnen. De vormen die hiervoor gebruikt worden zijn
tabletten en sprays.
Rectaal
Rectale toediening vindt plaats via de anus. De medicijnen die rectaal worden toegediend zijn:
klysma en zetpil.
Vaginaal
Er zijn voor de vaginale medicijntoediening verschillende vormen die allemaal een specifieke
werking hebben.
Een vaginaaltablet moet met behulp van een applicator zo hoog mogelijk in de vagina (= schede)
worden ingebracht. De tablet valt daar door het aanwezige vocht uiteen of lost op (bruistablet).
Vaginaalcreme kan zowel in de vagina als op de schaamlippen worden toegepast.
De vaginaalspoeling wordt toegepast bij lichte infecties of ontstekingen.
Naast de bovenstaande toedieningsvormen heb je momenteel ook anticonceptiemiddelen die
vaginaal toegediend worden. Dit zijn het spiraal en de ring. Deze geven een gereguleerde afgifte
van de nodige hormonen.
Inhalatie
Dit is een toedieningsvorm die via de longen wordt toegepast. De inhalatoren/pufjes en sprays
vallen onder deze vorm.
Via de huid en transdermaal
Hier zijn twee toedieningsvormen voor: dermaal en transdermaal. Als de medicijnen op de huid
gesmeerd blijven en het effect van het medicijn blijft beperkt tot de huid is het dermaal. Hiervoor
worden de volgende toedieningsvormen gebruikt: zalven, crème, lotion, pasta en gel.
Wanneer er op de huid medicijnen worden toegediend en het effect van dit medicijn is dat het via
de huid door het lichaam wordt opgenomen, dan is het een transdermaal toediening. De
medicijnvormen die transdermaal worden toegediend zijn: pleisters (bijv: fentanyl, nicotine en
oestrogeen).
12
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
4.2
Parenteraal:
Parenterale toediening houdt in dat de medicijnen langs een andere weg toegediend wordt dan
het maag/darm stelsel. Met deze toedieningsvorm, injecteren, kan het medicijn nauwkeurig en
snel in het bloed gebracht worden.
Het gereedmaken en toedienen van parenterale medicijnen moet worden gezien als een
activiteit met een hoog risico op fouten.
Er zijn verschillende mogelijkheden van injecteren en voor iedere mogelijkheid is een apart
protocol in DKS te vinden.
Intracutane injectie (IC)
Het medicijn wordt nét onder de huidoppervlakte ingespoten, dus midden in de huidlaag.
(cutis = huid)
Subcutane injectie (SC)
Het medicijn wordt via een injectiespuit onder de huidlaag ingebracht.
Intramusculaire injectie (IM)
Het medicijn wordt via een injectie direct in het spierweefsel ingebracht. (musculus = spier). Een
intramusculaire injectie werkt weer sneller dan een subcutane injectie.
Intraveneuze injectie (IV)
Een inspuiting van medicijnen direct in de ader, heet intraveneus (vena = ader). De snelste
werking wordt gekregen met de intraveneuze toediening. Hieronder valt ook de intraveneuze
toediening via een perifeer of centraal infuus.
13
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
H.5
Geneesmiddelen
Medicijnen kunnen op vele manieren worden onderverdeeld in verschillende groepen. Sedativa zijn
bijvoorbeeld medicijnen die een kalmerende werking hebben.
Anticoagulantia zijn antistollingsmiddelen. Een aantal veel voorkomende medicijngroepen worden
hieronder benoemd. Bekijk eens het farmacotherapeutisch Kompas.
5.1
Groepen medicijnen
Medicijngroep
Verklaring
Spasmolitica
Opheffen van spierkrampen
Sedativa
Kalmerende middelen
Diuretica
Toenemen urineproductie
Anti- emetica
Tegen misselijkheid
Anti- epileptica
Tegen epileptische insulten
Antidepressiva
Verbeteren van de stemming
Antibiotica
Remmen bacteriegroei
Anticoagulantia
Antistollingsmiddelen
Antihistaminica
Tegen allergieën
Antihypertensiva
Bloeddrukverlagende middelen
Analgetica
Pijnstillende medicijnen
Corticosteroïden
Bijnierschorshormonen
Cytostatica
Remmen/stoppen celgroei
Antipsychotica
Remmen psychosen
Antiparkinson -middelen
Remmen de verschijnselen van de ziekte van Parkinson of
Parkinsonisme.
Het is bij na niet te doen om al deze geneesmiddelen langs te lopen. Hiervoor dienen we denk ik bijeen
te komen waarbij jullie de informatie meenemen dat is gebruikt Hieronder volgen de uitgewerkte
medicijnen die op veel afdelingen binnen het Bronovo gebruikt worden.
5.2
Antibiotica
Amoxicilline met Clavulaanzuur (Augmentin®)
Vorm
 Tablet: 500/125 mg
 IV: 500/ 125 mg en 1000/ 200
Indicatie
De werkzame stoffen in Augmentin® zijn Amoxicilline en Clavulaanzuur. Amoxicilline behoort tot de
groep geneesmiddelen die penicilline- antibiotica worden genoemd. Artsen schrijven de combinatie voor
bij infecties met bacteriën, zoals luchtweginfecties (=longontsteking, acute bronchitis,
middenoorontsteking, bijholteontsteking), huidinfecties (door operatieve ingreep of trauma),
urineweginfecties, de ziekte van Lyme en hersenvliesontsteking.
14
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Contra-indicatie
Overgevoeligheid of allergie voor het bestanddeel
Werking
Penicilline- antibiotica werken tegen infecties met bacteriën. Sommige bacteriën kunnen Amoxicilline
afbreken, zodat het zijn werking niet meer kan doen. Clavulaanzuur gaat dit tegen en verbetert zo het
effect van Amoxicilline.
Na inname verspreidt Amoxicilline zich via het bloed in het lichaam. Het komt in de meeste weefsels
terecht en in de urine. De bacteriedodende werking begint 1-2 uur na inname. Eén dosis werkt 6-8 uur.
Na een paar dagen merkt men dat de klachten van de infectie afnemen.
Bijwerkingen
 Maag-darmklachten (=diarree of slappe ontlasting, misselijkheid, braken en lichte buikkrampen)
 Huiduitslag en jeuk
 Schimmel- of gistinfecties van de slijmvliezen zoals mond en vagina.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Men kan dit medicijn veilig gebruiken tijdens de zwangerschap en borstvoeding.
 De kuur moet afgemaakt worden totdat de arts op basis van kweek- en bloed uitslagen de
medicatie stopt of wijzigt.
 Temperatuurcontrole
 Observatie bijwerkingen
Benzylpenicilline (pen-G)
Vorm
 IV: ampullen 1 miljoen eenheden (IE)
Indicatie
Penicilline- antibiotica werken tegen infecties met bacteriën.
Artsen schrijven het voor bij infecties met bacteriën, zoals luchtweginfecties (longontsteking),
oorinfecties (middenoorontsteking), hersenvliesontsteking, syfilis, ziekte van Lyme en huidinfecties,
zoals wondroos.
Contra-indicatie
Overgevoeligheid voor penicilline.
Werking
Benzylpenicilline doodt een aantal soorten bacteriën. Het werkt vooral goed tegen bacteriën van de
streptokokken- en pneumokokkensoort.
Het wordt gebruikt bij verschillende soorten infecties, zoals Ziekte van Weil (melkerskoorts,
leptospirose), miltvuur (antrax) en vele andere infecties. Benzylpenicilline kan worden toegediend in een
bloedvat of in de spieren.
Een injectie in een bloedvat werkt vier tot acht uur. Na een paar dagen merkt men dat de klachten van
de infectie afnemen.
Bijwerkingen
 Hoofdpijn
 Koorts, rillingen, zweten
 Keelpijn
 Spier- en gewrichtspijn
 Hartkloppingen
 Verhoogde bloeddruk.
Deze reacties treden binnen twee tot twaalf uur na de injectie op en kunnen een hele dag aanhouden.
Ze worden veroorzaakt door afbraakproducten van de bacterie wanneer deze door het medicijn worden
gedood. De arts zal daarom starten met een lage dosis benzylpenicilline of er medicijnen bijgeven om de
verschijnselen tegen te gaan.
 Maagdarmklachten (diarree of slappe ontlasting en lichte buikkrampen), misselijkheid of braken
 Huiduitslag en jeuk.
Dit kan ook nog enkele dagen na afloop van de kuur beginnen. Dit is meestal onschuldig, maar kan ook
wijzen op allergie voor dit middel.
15
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
 Men kan dit medicijn veilig gebruiken tijdens de zwangerschap en borstvoeding.
 De kuur moet afgemaakt worden totdat de arts op basis van kweek- en bloed uitslagen de
medicatie stopt of wijzigt.
 Temperatuurcontrole
Cefuroxim (Zinacef®)
Vorm
 IV: 750 mg of 1500 mg
Indicatie
Cefuroxim is een antibioticum en behoort tot de groep geneesmiddelen die cefalosporine- antibiotica
wordt genoemd. Artsen schrijven het voor bij infecties met bacteriën, zoals luchtweginfecties,
huidinfecties, blaasontsteking, gonorroe en de ziekte van Lyme.
Contra-indicatie
Overgevoeligheid of allergie voor het bestanddeel
Werking
Cefalosporine- antibiotica werken tegen bacteriële infecties en doodt vele soorten bacteriën. Na inname
verspreidt het middel zich via het bloed in het lichaam. Het komt in de meeste weefsels terecht en in de
urine. De bacteriedodende werking begint 2-3 uur na inname. Eén dosis werkt 8-12 uur. Na een paar
dagen van gebruik merkt men dat de klachten die met de infectie gepaard gaan afnemen.
Bijwerkingen
 Maag-darmklachten (=buikpijn, misselijkheid, braken en diarree)
 Allergische reacties (=huiduitslag, jeuk en galbulten).
Verpleegkundige aandachtspunten
Men kan dit medicijn veilig gebruiken tijdens de zwangerschap en borstvoeding.
De kuur moet afgemaakt worden totdat de arts op basis van kweek- en bloed uitslagen de medicatie
stopt of wijzigt.
Temperatuurcontrole
5.3
Anti-epileptica
Clonazepam (Rivotril®)
Vorm
 Tablet: 0,5 mg en 2 mg
 Druppels: 2,5 mg/ml
 IV/IM: 1mg/ml
Indicatie
Verschillende vormen van epilepsie bij zuigelingen en kinderen, in het bijzonder typische en atypische
petit-mal-epilepsieën, idiopathische of symptomatische gegeneraliseerde tonisch-klonische crises.
Clonazepam kan ook bij verschillende vormen van epilepsie van volwassenen en bij focale aanvallen
worden toegepast. I.v./i.m.: status epilepticus.
Contra-indicatie
Ernstige respiratoire insufficiëntie. Slaap-apneusyndroom. Ernstige leverinsufficiëntie.
Werking
Benzodiazepine met onder andere anticonvulsieve werking. Werking: i.v. direct, oraal na 30–60 min.
Werkingsduur: i.v. 2–3 uur; oraal 6–8 uur (kinderen), 8–12 uur (volwassenen).
16
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bijwerkingen
Vooral tijdens het begin van de behandeling:
 Slaperigheid, vertraagde reactie, vermoeidheid, verminderde concentratie,verwardheid en
desoriëntatie
 Duizeligheid, licht gevoel in het hoofd
 Spierhypotonie, spierzwakte
 Ataxie
 Bij intraveneuze toediening ademhalingsdepressie
Verpleegkundige aandachtspunten
Rivotril wordt vaak gegeven bij een aanval die lang aanhoudt en niet na 2 min afwachten over gaat. Zorg
ervoor dat een patiënt die risico heeft op een aanval altijd een infuusnaaldje heeft en dat de rivotril klaar
ligt. Waarschuw altijd de arts en observeer/rapporteer de vorm/duur van de aanval.
Levetirazetam (Keppra®)
Vorm
 IV: 100 mg/ml
 Drank: 100 mg/ml
 Tablet:250, 500 en 1000 mg
Indicatie
 Monotherapie van partieel beginnende aanvallen met of zonder secundaire generalisatie bij
volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar.
 Adjuvante therapie voor de behandeling van partieel beginnende aanvallen met of zonder
secundaire generalisatie bij volwassenen en kinderen en zuigelingen vanaf 1 maand.
 Adjuvante therapie voor de behandeling van myoklone aanvallen bij juveniele myoklonische
epilepsie bij volwassen en adolescenten vanaf 12 jaar.
 Adjuvante therapie voor de behandeling van gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij
idiopatische gegeneraliseerde epilepsie bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar.
Werking
Anti-epilepticum. Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend; het heeft invloed op de
intraneuronale calciumconcentratie, op de gevoeligheid van GABA- en glycinekanalen en het heeft een
interactie met het synaptische vesikel-eiwit 2A.
Bijwerkingen
 Nasofaryngitis, hoofdpijn, slaperigheid.
 Anorexie
 Depressie, angst, vijandigheid, agressie, insomnia, nervositeit, duizeligheid,
 Convulsie, tremor, evenwichtsstoornis
 Diarree, misselijkheid, braken
 Huiduitslag
 Vermoeidheid.
Verpleegkundige aandachtspunten
Bij staken van de behandeling levetiracetam langzaam afbouwen. Tijdens behandeling controle op
tekenen van suïcidale gedachten en -gedrag overwegen.
Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis eerst de nierfunctie bepalen alvorens de dosering
vast te stellen.
17
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.4
Anti-stolling
Anti-stollingsmap
Procedure met betrekking tot antistolling d.m.v. coumarinederivaten
Van iedere patiënt die met orale antistolling wordt behandeld, wordt in de zogenoemde
antistollingsmap door de arts een doserings- en controleschema gemaakt (antistollingslijsten).
De arts is verantwoordelijk voor het op tijd en correct invullen van de antistollingslijsten in de
antistollingsmap. De arts houdt bij patiënten die met antistollingsmedicatie worden behandeld
rekening met interacties die samen met andere geneesmiddelen kunnen optreden. Dit is
vooral van belang bij verandering van medicatie (o.a. antibiotica, SSRI’s, antiepileptica,
schildkliermiddelen). Het niveau van de antistolling kan dan onverwacht hoog of laag uitvallen.
De indicatie, het streefgebied van de INR (meestal 2.5 - 3.5), de startdatum en eventuele
stopdatum worden door de behandelend arts genoteerd op het ‘blad antistolling’,
behorende bij die patiënt in de antistollingsmap.
De dosering per dag wordt door de arts genoteerd op het 2de en vervolgblad antistolling (per
maand 1 blad) tot en met de datum van de volgende INR bepaling of maximaal 1 dag na de
bepaling. De datum van de INR bepaling wordt door de arts op dit 2de en vervolgblad
aangeduid met een sterretje (*) in de datumkolom.
INR (International Normalized Ratio) is een waarde in het bloed wat zegt hoe ‘dun’ het bloed
is. Hoe hoger de waarde van het INR, des te dunner is het bloed. Het stolt veel minder snel.
De anti-stolling medicijnen worden altijd vanuit de anti-stollingsmap klaar gezet,
gecontroleerd en toegediend.
Carbasalaatcalcium (Ascal®)
Vorm
 Poeder 38 mg in sachet
 Tablet 100 mg
Indicatie
De werkzame stof in Ascal is Carbasalaatcalcium. Carbasalaatcalcium behoort tot de groep
geneesmiddelen die ontstekingsremmende pijnstillers worden genoemd. (=NSAID).
Contra-indicatie
Overgevoeligheid voor de werkzame stof, Stollingsstoornissen, bloedingen, maagklachten en
ernstige nier- en leverinsufficiëntie.
Werking
Ascal werkt pijnstillend, ontstekingsremmend en koortsverlagend.
Carbasalaatcalcium wordt ook gebruikt om samenklonteren van bloed te voorkomen.
Carbasalaatcalcium als pijnstillend, ontstekingsremmend en koortsverlagend middel is te gebruiken bij
ontstekingen in en rond gewrichten, reumatoïde artritis, artrose, gewrichtspijn, griep, bijholteontsteking,
neusverkoudheid, keelpijn, menstruatiepijn, hoofdpijn, migraine, koorts, pijn en spierpijn.
Carbasalaatcalcium verhindert het alarmsignaal van pijn vanuit het lichaam aan de hersenen.
Binnen een half uur na inname merkt men dat de pijn minder wordt. Het effect houdt 3-6 uur aan.
Bijwerkingen
 Geïrriteerde maag met zuurbranden, maagpijn en misselijkheid.
 Vermindering van de bloedstolling.
 Hoofdpijn, duizeligheid en wazig zien.
Verpleegkundige aandachtspunten
Men kan op ieder moment het medicijn stoppen.
Een week voor een chirurgische ingreep of endoscopisch onderzoek dient de patiënt gestopt te zijn met
ascal. Het middel moet opgelost worden in water.
18
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Fenprocoumon (Marcoumar®)
Vorm
 Tablet 3 mg
Indicatie
Artsen schrijven het voor bij trombose, na een hartinfarct, beroerte of TIA en bij hartritmestoornissen.
Contra-indicatie
Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel, bloedingen, stollingsstoornissen, nierinsufficiëntie
Werking
Fenprocoumon werkt preventief: het remt de vorming van bloedstolsels en vermindert zo de kans op
afsluiting van een bloedvat. De eerste tablet heeft pas na 1-2 dagen effect. Na 2-3 dagen gebruik is het
effect maximaal. Eén dosis werkt minimaal 24 uur.
Bijwerkingen
 Bloedingen (makkelijk bloeduitstortingen en blauwe plekken krijgen)
 Overgevoeligheid (=allergische huidreacties)
 (tijdelijk) Haarverlies
 Koorts
 Maag-darmklachten (=misselijkheid, diarree, buikkrampen).
Verpleegkundige aandachtspunten
Men kan op ieder moment het medicijn stoppen. Het remmende effect op de bloedstolling houdt na de
laatste dosis nog 1-2 weken aan.
Een week voor een chirurgische ingreep dient de patiënt gestopt te zijn met marcoumar.
Op basis van de INR uitslag schrijft de arts de hoeveelheid tabletten voor die de patiënt krijgt
toegediend.
Nadroparine (Fraxiparine®)
Vorm
 Wegwerpspuit van 0,3 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml
Indicatie
Het is een antistollingsmiddel. Artsen schrijven het voor bij trombose, om trombose te voorkomen
(rondom chirurgische ingrepen) en na een hartinfarct.
Contra-indicatie
Stollingsstoornissen, ernstige nierfunctiestoornissen, instabiele AP klachten, bloedingen, ernstige
hypertensie, operaties aan hersenen/oog/ruggenmerg en een lumbaal punctie
Werking
Nadroparine is een antistollingsmiddel. Het vermindert het samenklonteren van bloed. Op die manier
remt het de vorming van bloedstolsels en vermindert de kans op afsluiting van een bloedvat. Het wordt
toegepast:
 Om trombose na operaties te voorkomen;
 Bij dialyse van het bloed;
 Bij bedlegerige patiënten met een acute aandoening zoals hartfalen of ernstige infecties;
 Bij de behandeling van trombose in een ledemaat;
 Na een acuut hartinfarct of hartkramp samen met Acetylsalicylzuur.
Bijwerkingen
 Bloedingen
 Overgevoeligheid (allergische huidreacties met jeuk of bultjes, zeer zelden ontstaan een
opgezwollen gezicht, lippen, tong of keel.)
 Haarverlies
 Bloedafwijkingen (zoals een tekort aan bloedplaatjes)
 Bij langdurig gebruik botontkalking.
19
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
Men kan op ieder moment in 1 keer stoppen met het gebruik van dit middel. Het remmende effect op de
bloedstolling houdt na de laatste dosis nog ongeveer 1 dag aan.
Fytomenadion (= Vitamine K)
Vorm
Drank 10 mg/ml op basis van arachideolie
Indicatie
Vitamine K (fytomenadion) is nodig voor de bloedstolling. Het komt van nature voor in verse groenten,
lever, melk en olie. Een tekort aan vitamine K geeft meer kans op bloedingen.
Soms worden grotere hoeveelheden vitamine K toegepast als mensen bloedverdunnende middelen
gebruiken (zoals acenocoumarol, fenprocoumon) wanneer de bloedstolling is ontregeld. Een ontregeling
kan ontstaan bij gebruik van teveel bloedverdunners, maar ook door bestanddelen uit voedsel, anderen
medicijnen, koorts of andere bijkomende kwalen. Ook worden een enkele keer grote hoeveelheden
vitamine K gebruikt om een bloeding te stelpen of een bloeding te voorkomen als daar een grote kans
toe is.
Contra-indicatie
Overgevoeligheid voor arachideolie
Werking
 Vitaminegebrek: Een vitaminegebrek is binnen enkele dagen op peil. Vaak moet men vitamine K
door blijven gebruiken om de hoeveelheid op peil te houden. Dit is afhankelijk van de oorzaak
van het vitaminegebrek.
 Ontregeling van de bloedstolling bij gebruik van bloedverdunners: meestal is een eenmalige
dosis voldoende om de bloedstolling weer goed te krijgen. De bloedstolling verbetert na 6-12
uur. Na een injectie verbetert de bloedstolling binnen twee uur.
Bijwerkingen
Vitamine K wordt in de darmen door darmbacteriën gemaakt en komt voor in ons voedsel. Bij normaal
gebruik zal het daarom geen bijwerkingen hebben. Bij een injectie kunnen soms wel bijwerkingen
optreden, zoals:
 Pijn op de injectieplaats;
 Overgevoeligheid voor één van de bestanddelen.
Verpleegkundige aandachtspunten
Als men Vitamine K krijgt in verband met een vitaminegebrek, dan kan het gebruik zonder problemen in
één keer gestopt worden. In andere gevallen heeft men wel weer kans op bloedingen als men stopt met
het gebruik. Vitamine K werkt na zes uur. In het ziekenhuis wordt zes uur na het geven van vitamine K
altijd een INR cito geprikt om te kijken wat het effect ervan is.
20
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.5
Diabetes
Accu Check Inform glucosemeter
De controle van de bloedglucose is een essentieel en centraal onderdeel van de behandeling
van diabetes. Op de verpleegafdeling worden de bloedsuikers geprikt met behulp van de
accu-check Inform glucosemeter. Iedere verpleegafdeling heeft een eigen glucosemeter en staat
standaard in de verpleegpost. Het afnemen van bloed door middel van de vingerprik is geen
voorbehouden handeling, dit betekent dat een ieder die er bekwaam in is deze handeling mag
uitvoeren. Behalve als men deze vingerprik zal gebruiken voor het bepalen van een glucose met
behulp van de Accu Check Inform (ACI), dan moet je in het bezit zijn van een
bekwaamheidsverklaring. Leerling verpleegkundigen mogen als zij de medicijnopdracht behaald
hebben de Accu Check training volgen. Na de behaalde training krijgen zij een bekwaamheidsverklaring, de bekwaamheidsverklaring is 2 jaar geldig. Om de 2 jaar moeten alle gebruikers van
de Accu Check Inform glucosemeters zich hercertificeren.
Diabetesmap
Protocol: Diabetesregulatie rondom de patiënt met diabetes mellitus
Iedere verpleegafdeling heeft een eigen diabetesmap met daarin formulieren per patiënt.
De diabetesverpleegkundige of arts assistent (interne) is eindverantwoordelijk voor het gebruik
van de diabetesmap. Hij/zij noteert in de diabeteslijst (in de diabetesmap) van de desbetreffende
patiënt het huidige en/of te voeren medicatiebeleid. Ook noteert hij/zij de afspraken m.b.t. het
meten van de bloedglucosewaarden, afwijkend van het desbetreffende protocol (DKS). De
diabetesverpleegkundige/arts assistent beoordeelt dagelijks de bloedglucosewaarden en noteert
de dosering insuline en/of OAD’s in de diabetesmap op de afdeling door tot de volgende dag of
eventueel tot na het weekend. De verpleegkundige noteert de glucosewaarden in deze map.
De medicijnen worden vanuit deze map uitgezet, gecontroleerd en toegediend.
Protocol: Diabetesregulatie rondom de patiënt met diabetes mellitus
Iedere verpleegafdeling heeft een eigen diabetesmap met daarin formulieren per patiënt.
De diabetesverpleegkundige of arts assistent (interne) is eindverantwoordelijk voor het gebruik
van de diabetesmap. Hij/zij noteert in de diabeteslijst (in de diabetesmap) van de desbetreffende
patiënt het huidige en/of te voeren medicatiebeleid. Ook noteert hij/zij de afspraken m.b.t. het
meten van de bloedglucosewaarden, afwijkend van het desbetreffende protocol (DKS). De
diabetesverpleegkundige/arts assistent beoordeelt dagelijks de bloedglucosewaarden en noteert
de dosering insuline en/of OAD’s in de diabetesmap op de afdeling door tot de volgende dag of
eventueel tot na het weekend. De verpleegkundige noteert de glucosewaarden in deze map.
De medicijnen worden vanuit deze map uitgezet, gecontroleerd en toegediend.
Insuman Comb (insuline gewoon en insuline isofaan)
Vorm
 Injectievloeistof
 Subcutaan/intramusculair.
Indicatie
Diabetes mellitus, waarbij behandeling met insuline noodzakelijk is.
Contra-indicatie
Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor de hulpstoffen.
Insuline mag niet worden toegediend in geval van een duidelijke of dreigende hypoglykemie.
Werking
De werkzame stoffen in Insuman Comb zijn `kort-` en `middellangwerkende` insuline. Insuline is een
injectiemiddel voor mensen met diabetes die zelf geen of onvoldoende insuline aanmaken.
Een kortwerkende insuline verlaagt de hoeveelheid bloedsuiker al na 10 tot 30 minuten; de werking
houdt 2 tot 8 uur aan. De middellange soorten werken na 1 tot 2 uur en de werking houdt 16-24 uur aan.
Ook de plaats van de injectie bepaalt hoe lang het duurt voor insuline gaat werken: buik (snel),
bovenarm (normaal), bovenbeen (langzaam) of bil (langzaam).
21
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bijwerkingen
 Hypoglykemie.
 Hyperglykemie
 Lipodystrofie (bij herhaalde injectie op dezelfde plaats)
 Lokale overgevoeligheidsreacties zoals roodheid, netelroos, ontsteking, zwelling, jeuk, vooral
door begeleidende stoffen zoals zink, protamine en conserveermiddelen.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Meet regelmatig de bloedsuiker en wees alert op symptomen van een hypo of hyperglykemie.
 Wissel regelmatig van spuitplek omdat het onderhuidse vet sterk kan slinken of juist toenemen.
 Het is van belang dat er op ieder spuittijdstip van de dag in hetzelfde lichaamsdeel wordt
gespoten.
 Insuman Comb mag niet intraveneus worden toegediend en mag niet in
infusiepompen of insulinepompen worden gebruikt.
 Als een patiënt nuchter moet zijn voor een operatie of onderzoek moeten er voorafgaand aan de
operatie of onderzoek speciale maatregelen getroffen worden voor de insulinedosering en de
controle van de bloedglucose.
 De insulinebehoefte kan toenemen tijdens infecties, koorts en acidose.
 De insulinebehoefte kan veranderen door andere geneesmiddelen:
Verlaging van de insulinebehoefte door: androgene en anabole steroïden, ACE-remmers,
alcohol, MAO-remmers, octreotide en hoge doses (> 2 g) salicylaten.
Verhoging van de insulinebehoefte door: orale anticonceptiva, corticosteroïden, thiazidediuretica, sympathicomimetica, schildklierhormonen, danazol, proteaseremmers en atypische
antipsychotica. β-Blokkers kunnen de adrenerge symptomen van hypoglykemie maskeren,
terwijl het herstel van de glucosespiegel na hypoglykemie kan worden vertraagd, met name door
de niet-selectieve β-blokkers.
Metformine
Vorm
Tablet 500 mg, 850 mg, 1000 mg.
Indicatie
Diabetes mellitus type 2 en bij verminderde vruchtbaarheid.
Contra-indicatie
Nierfalen of nierdisfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min).
Ketoacidose, precoma diabeticum.
Acute aandoeningen waarbij een risico van verandering van nierfunctie bestaat zoals dehydratie,
ernstige infectie, shock en intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen.
Acute of chronische aandoeningen die weefselhypoxie kunnen veroorzaken zoals hartfalen, pulmonale
insufficiëntie en recent hartinfarct.
Leverinsufficiëntie.
Acute alcoholvergiftiging, alcoholisme.
Werking
Metformine is een verlager van het bloedglucose. Metformine verbetert de gevoeligheid van de lever en
de spieren voor insuline. Hierdoor wordt meer glucose in de lever en spieren opgeslagen en verdwijnt
het teveel aan glucose uit het bloed. Metformine remt bovendien de eetlust en vermindert de opname
van glucose uit de darmen. Bij mensen met overgewicht kan dat een extra voordeel zijn.
Metformine werkt binnen één tot drie uur, waarna de werking vijf tot zes uur kan aanhouden.
Bijwerkingen
 Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree en buikpijn.
 Verminderde eetlust, dit kan een voordeel zijn bij mensen met overgewicht.
 Wazig zien, doordat uw ogen aan de veranderingen in het bloedglucose moeten wennen.
 Smaakstoornissen, zoals een metaalsmaak.
 Levensbedreigende lactaatacidose, vooral bij verminderde nierfunctie.
22
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
 Neem de tablet kort voor of tijdens een maaltijd in, dan veroorzaakt het minder
maagdarmklachten.
 Meet regelmatig de bloedsuiker en wees alert op symptomen van een hypoglykemie.

Metformine heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Ritonavir kan de werking van
metformine versterken, waardoor bijwerkingen kunnen ontstaan. ACE-remmers kunnen de
hypoglykemische werking versterken waardoor dosisaanpassing van metformine nodig kan zijn.
Tolbutamide
Vorm
Tablet 500 mg en 1000 mg.
Indicatie
Diabetes mellitus type 2.
Contra-indicatie
Insuline-afhankelijke diabetes mellitus, diabetische stofwisselingsstoornissen (bv. keto-acidose).
Ernstige nier- of leverfunctiestoornissen.
Overgevoeligheid voor sulfonylureumderivaten en verwante stoffen (sulfonamiden, thiazidediuretica).
Werking
Tolbutamide is een verlager van het bloedglucose. Tolbutamide stimuleert de alvleesklier om meer
insuline af te geven. Daardoor verdwijnt het teveel aan glucose uit het bloed verdwijnt en daalt de
bloedglucose. Tolbutamide werkt binnen 30 minuten, de werking kan 6 tot 12 uur aanhouden.
Bijwerkingen
 Gewichtstoename.
 Hypoglykemie.
 Maag-darmklachten zoals misselijkheid, braken, diarree of obstipatie.
 In het begin van de behandeling: visusstoornissen door een verandering in de
bloedglucosespiegel.
 Overgevoeligheidsreacties zoals jeuk, huiduitslag en urticaria; soms zeer ernstige reacties
gepaard gaande met dyspneu, verlaging van bloeddruk en eventueel shock.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Meet regelmatig de bloedsuiker en wees alert op symptomen van een hypoglykemie.
 Neem de tablet kort voor of tijdens een maaltijd in.
 Tolbutamide heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Ritonavir kan de werking van
Tolbutamide versterken, waardoor bijwerkingen waardoor bijwerkingen en een hypo kunnen
ontstaan. Het gebruik van β-blokkers kunnen de waarschuwende signalen van een hypo, zoals
trillen en hartkloppingen, onderdrukken. Tevens kunnen ze het herstel van de glucosespiegel na
een hypoglykemie vertragen.
23
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.6
Diuretica
Furosemide (Lasix®)
Vorm
 Injectievloeistof (i.v.)
 Tablet
 capsule.
Meest gangbare dosering:
Niet-acute situaties: Volwassenen: Oraal: 40 mg iedere 2 dagen, of 20 mg 1×/dag. Acute situaties en/of
situaties waarbij orale toediening niet mogelijk is: langzaam i.m./i.v.: 20 mg iedere 2 dagen.
Indicatie
Astma cardiale en oedeem ten gevolge van hartfalen, levercirrose en nefrotisch syndroom. Intoxicaties
waarbij geforceerde diurese is gewenst. Diuretische of antihypertensieve therapie bij chronische
nierinsufficiëntie (creatinineklaring 5–35 ml/min). Acute hypercalciëmie. Het concentraat voor
infusievloeistof en de 500 mg tablet mogen alleen worden gebruikt bij sterk verminderde glomerulaire
filtratie, zoals bij nierinsufficiëntie (GFR < 20 ml/min) met restdiurese, bij onvoldoende eliminatie van
oedeemvocht bij nefrotisch syndroom met doseringen tot 120 mg furosemide per dag en bij hartfalen dat
onvoldoende reageert op de gebruikelijke dosering.
Contra- indicatie
Acute glomerulonefritis of acute nierinsufficiëntie. Anurie. Coma hepaticum. Verstoring van de vochten/of elektrolytenbalans (ernstige hyponatriëmie, ernstige hypokaliëmie).
Werking
Werkt in op de lis van Henle in de nieren. Verhindert de terugresorptie van natrium en chloride, met als
gevolg een verminderde terugresorptie van water via de verzamelbuizen van de nieren waardoor de
diurese toeneemt.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn:
 Lage tensie.
 Bij kortdurend gebruik of aan het begin van de behandeling: Duizeligheid, vooral bij het opstaan
uit bed of uit een stoel. Dit gaat over zodra het lichaam ingesteld is op de lagere bloeddruk.
 Bij langdurig gebruik: een tekort of overschot aan bepaalde stoffen in het bloed, zoals natrium of
kalium. Tekort aan kalium is merkbaar aan: droge mond, vermoeidheid, spierkramp of
spierzwakte en zelden aan een onregelmatige hartslag. Mensen met hartfalen, levercirrose,
nierziekten, bij diarree of braken of mensen die veel laxeermiddelen gebruiken, hebben hier
meer kans op.
 Als men een vergrote prostaat heeft kan men meer klachten krijgen.
 Maag-darmklachten, zoals misselijkheid, braken of diarree.
 Overgevoeligheid. Merkbaar aan huiduitslag en galbulten.
 Als men aanleg voor jicht heeft kan men eerder last krijgen van een jichtaanval.
 Als men Diabetes Mellitus heeft kan men een hoger bloedglucosegehalte krijgen door dit middel.
Verpleegkundige aandachtspunten
Men kan op elk moment in 1 keer met het gebruik van dit middel stoppen. Het oedeem en de
benauwdheid kunnen dan wel terugkeren en de bloeddruk kan omhooggaan.
Als verpleegkundige doe je het volgende als een patiënt start met Furosemide:
 VNUB bijhouden
 Bij Decompensatie Cordis: dagelijks wegen en vochtbeperking van 1500 ml per dag
 Bij iv: 4xdaags RR/P
 Letten op uitdrogingsverschijnselen.
 Voorlichting geven bij gebruik diuretica, adviseren niet voor de nacht in te nemen, want dat
verstoord de nachtrust.
24
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bumetanide (Burinex®)
Vorm
 Tablet
 Injectievloeistof.
Meest gangbare dosering
Oraal: 's ochtends ½–1 mg; bij onvoldoende effect deze dosis iedere 6–8 uur herhalen. Acute situaties
(zoals longoedeem): Volwassenen: 2 mg i.v.; zo nodig 2–3× herhalen met tussenpozen van 20 min.
Indicatie
Oedeem door hartfalen, levercirrose en nefrotisch syndroom en geneesmiddelen. Diuretische therapie
bij chronische nierinsufficiëntie (creatinineklaring 5–35 ml/min). Acuut longoedeem.
Contra-indicaties
Verstoring van de elektrolytenbalans (kaliumdeficiëntie). Anurie. Acute nefritis en nierinsufficiëntie.
Precomateuze leverfunctieafwijkingen.
Werking
Bumetanide voert overtollig vocht snel af en verlaagt de bloeddruk. Door Bumetanide scheiden de nieren
meer zout uit. Het zout trekt het vocht mee, waardoor het overtollige vocht wordt afgevoerd via de urine.
Door de afname van de hoeveelheid vocht in de bloedbaan hoeft het hart minder hard te werken. De
pompkracht van het hart neemt daardoor toe.
Het vochtafdrijvend effect begint na een 0,5 uur en kan 4-6 uur aanhouden. Binnen enkele dagen merkt
men dat men minder last heeft van dikke enkels en benauwdheid.
Bijwerkingen
 Duizeligheid, vooral bij het opstaan uit bed of uit een stoel. Dit gaat vanzelf over als het lichaam
zich heeft ingesteld op de lagere bloeddruk.
 Kans op uitdroging.
 Bij langdurig gebruik: een tekort of overschot aan bepaalde stoffen in het bloed, zoals natrium of
kalium. Men merkt een tekort aan kalium aan een droge mond, vermoeidheid, spierkramp of
spierzwakte en zelden aan een onregelmatige hartslag. Mensen met hartfalen, levercirrose,
nierziekten, bij diarree of braken of mensen die veel laxeermiddelen gebruiken hebben hier meer
kans op.
 Als men een vergrote prostaat heeft, kan men meer klachten krijgen.
 Maag-darmklachten, zoals misselijkheid, braken of diarree.
 Overgevoeligheid. Merkbaar aan huiduitslag en galbulten.
 Als men aanleg heeft voor jicht kan men eerder last krijgen van een jichtaanval.
 Als men Diabetes Mellitus heeft kan men een hoger bloedglucosegehalte krijgen.
Verpleegkundige aandachtspunten
Als verpleegkundige doe je het volgende als een patiënt start met Bumetanide:
 Vochtbalans bijhouden
 Bij Decompensatio Cordis: dagelijks wegen en vochtbeperking van 1500 ml per dag
 Bij iv: 4xdaags bloeddruk en pols meten.
 Letten op eventuele uitdrogingsverschijnselen
 Kalium en nierfuncties zijn belangrijk.
 Voorlichting geven bij gebruik diuretica, adviseren niet voor de nacht in te nemen, want dat
verstoord de nachtrust.
25
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Spironolacton (Aldactone®)
Vorm
 Tabletten
Meest gangbare dosering
25 mg, 50mg, 100mg.
Indicatie
bloeddrukverhoging door chronische aandoening, hartfalen, hyper- aldosteronisme, lever- cirrose en
nefrotisch syndroom.
Contra- indicatie
hyperkaliëmie, hyponatriëmie, nierinsufficiëntie (acute en/ of chronische), overgevoeligheid of een
allergie voor dit middel.
Werking
Spironolacton bevordert de productie van urine en is kaliumsparend. Het gaat de werking van aldesteron
tegen. Aldesteron wordt in de bijnieren gemaakt. Het drijft natrium uit en houdt kalium vast in het
lichaam. Door vermindering van de uitscheiding van kalium wordt ook de heropname van natrium en
water verminderd. Door de uitscheiding van natrium (zout) houdt het lichaam minder vocht vast. Zo
wordt de bloeddruk verlaagd en het hart hoeft minder hard te werken.
Bijwerkingen
 Duizeligheid, vooral bij het opstaan uit bed of uit een stoel. Dit gaat vanzelf over als het lichaam
zich heeft ingesteld op de lagere bloeddruk.
 Bij langdurig gebruik: een overschot aan bepaalde stoffen in het bloed, zoals natrium of kalium.
 Maag-darmklachten, zoals misselijkheid, braken of diarree.
 Kans op uitdroging
Verpleegkundige aandachtspunten
 Observatie op eventuele uitdrogingsverschijnselen.
 3x daags bloeddruk en pols meten
 Kalium en nierfuncties zijn belangrijk
 Voorlichting geven bij gebruik diuretica, adviseren niet voor de nacht in te nemen, want dit
verstoord de nachtrust.
 Bij Decompensatio Cordis dagelijks wegen.
26
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.7
Hart
Angiotensine-II- remmers:
Angiotensine-II is een lichaamseigen stof die een rol speelt bij de spanning van de spiertjes rond de
bloedvaten. Door het angiotensine-II- receptoren te blokkeren, heeft het angiotensine geen effect meer.
Hierdoor vermindert de spanning in deze spiertjes. De bloedvaten worden ontspannen en wijder. Het
bloed kan daardoor beter doorstromen en de bloeddruk gaat omlaag. Door angiotensine-II-blokkers
scheiden de nieren ook meer zout (natrium) uit met de urine. Dit helpt ook de bloeddruk omlaag te
brengen.
Losartan (Cozaar®, Entrizen®)
Vorm
 Tablet
 IV: Poeder voor oplossing
Meest gangbare dosering:
 12,5 of 50 mg 1×/dag.
Indicatie
Hypertensie, chronisch decompensatio cordis, ziekte van Raynaud.
Contra-indicaties
Ernstig gestoorde leverfunctie.
Werking
Losartan is een antagonist van type 1 angiotensine II-receptor-(AT1-). Het blokkeert de werking van
angiotensine-ll waardoor de bloeddruk daalt, de vaten dilateren, de nieren meer zout uitscheiden en de
aldosteronsecretie vermindert.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn duizeligheid, vermoeidheid, teveel aan kalium, maag-darmklachten,
huiduitslag en overgevoeligheid.
Zelden:
 Duizeligheid, vooral bij opstaan uit bed of uit een stoel. Dit gaat in het algemeen over als het
lichaam zich heeft ingesteld op de lagere bloeddruk. Dit is binnen enkele dagen tot weken.
 Vermoeidheid en een zwak gevoel.
 Teveel aan kalium. Men merkt dit meestal zelf niet op. Een enkele keer kan men hierdoor last
krijgen van lusteloosheid en hartritmestoornissen. Een te hoog kaliumgehalte kan met name
ontstaan als de nieren minder goed werken of als men Diabetes Mellitus (suikerziekte) heeft, die
niet goed onder controle is met een dieet of medicijnen.
 Als men Diabetes Mellitus heeft: men kan eerder een te laag bloedglucosegehalte (hypo) krijgen
door dit medicijn. Controleer daarom vaker het bloedglucosegehalte.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Controle lever- en nierfuncties.
 Observatie bijwerkingen.
 Aandacht voor orthostatische hypotensie.
Ace remmers
ACE is de afkorting van angiotensin converting enzyme, een enzym dat een rol speelt bij de spanning
van de spiertjes rond de bloedvaten. ACE- remmers voorkomen dat angiotensine wordt geactiveerd.
Door het ACE te remmen vermindert de spanning in deze spiertjes. Hierdoor worden de bloedvaten
ontspannen en wijder. Het bloed kan daardoor beter doorstromen en de bloeddruk gaat omlaag. Door
ACE- remmers scheiden de nieren ook meer zout (natrium) uit met de urine. Dit helpt ook de bloeddruk
omlaag te brengen.
27
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Perindopril (Coversyl®)
Vorm
 Tablet
Meest gangbare dosering
2-5 mg per dag. Soms opgehoogd tot 10 mg per dag.
Indicatie
Essentiële hypertensie. Hartfalen. Stabiel coronair vaatlijden bij een eerder doorgemaakt myocardinfarct
en/of revascularisatie.
Contra-indicaties
Angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer). Overgevoeligheid voor
ACE-remmers.
Werking
De werkzame metaboliet perindoprilaat remt het 'angiotensin converting enzyme' (ACE), dat
angiotensine I omzet in angiotensine II en het vaatverwijdend bradykinine afbreekt. Door de remming
neemt de perifere vaatverwijding toe en neemt de voor- en nabelasting van het hart af en daalt de
bloeddruk. Ook scheiden de nieren meer zout uit doordat de aldosteronsecretie afneemt.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn hoest, duizeligheid, maag-darmklachten, hoofdpijn, spierkramp,
huiduitslag, wazig zien, smaakveranderingen en overgevoeligheid.
Zelden:
 Kriebelhoest. De hoest kan heel hardnekkig zijn en niet verminderen als men de gebruikelijke
middelen tegen kriebelhoest gebruikt.
 Duizeligheid, vooral bij opstaan uit bed of uit een stoel. Dit gaat in het algemeen over als het
lichaam zich heeft ingesteld op de lagere bloeddruk, binnen enkele dagen tot weken.
 Maag-darmklachten, zoals misselijkheid, buikpijn, diarree, verstopping of zure oprispingen.
Meestal helpt het als men dit medicijn met wat voedsel inneemt.
 Hoofdpijn, zwak gevoel.
 Spierkramp en oorsuizen.
 Huiduitslag en jeuk.
 Wazig zien. Meestal gaat dit na enige dagen tot weken over.
 Smaakveranderingen en zeer zelden droge mond. Door de droge mond kunnen zich eerder
gaatjes in het gebit ontwikkelen. Goed poetsen en flossen is daarom extra belangrijk.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Controle nierfuncties.
 Letten op bijwerkingen.
 Aandacht voor orthostatische hypotensie.
Calcium- antagonisten
Calciumantagonisten remmen de werking van calcium waardoor de gladde spiercellen minder goed
kunnen samentrekken. De calciumantagonisten vertragen de contractiekracht van het hartspier. Dit zorgt
voor afname van de afterload en toename van de doorbloeding van de hartspier. De hartfrequentie
neemt af waardoor er minder zuurstof nodig is voor het hart. Naast een verbeterde contractiekracht heeft
de calcium- antagonist ook werking op de geleiding.
Amlodipine (Norvasc®)
Vorm
 Tablet
Meest gangbare dosering
Begindosering 5 mg eenmaal per dag; indien nodig na 2–4 weken verhogen, max. 10 mg eenmaal per
dag.
Indicatie
Angina pectoris, ook vasospastische (prinzmetal-)angina. Essentiële hypertensie.
28
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Contra-indicaties
Overgevoeligheid voor dihydropyridinederivaten. Ernstige hypotensie. Shock. Obstructie van het
uitstroomkanaal van het linker ventrikel (bv. ernstige aortastenose). Hemodynamisch instabiel hartfalen
na een acuut myocardinfarct.
Werking
Calcium houdt de wand van de bloedvaten en spiercellen op spanning. Door het calcium te blokkeren
ontspannen de bloedvaten en spiercellen zich en worden ze wijder. Hierdoor neemt de coronaire
doorbloeding toe en daalt de perifere arteriële weerstand. Tevens zijn de spiercellen ontspannen
waardoor de hartspier zich vertraagd samentrekt. De zuurstofbehoefte van het myocard vermindert en
de zuurstoftoevoer verbetert.
Bijwerkingen
 Hoofdpijn
 Warmtegevoel, blozen,
 Vocht vasthouden
 Hartkloppingen
 Duizeligheid, overgevoeligheid en tandvleesproblemen
 Verstopping (obstipatie)
Verpleegkundige aandachtspunten
 Controle of de bloeddruk niet te ver daalt.
 Letten op bijwerkingen.
Anti- aritmica
Anti- aritmica is een groep van medicijnen die een verstoord hartritme kunnen normaliseren of een
verstoring van het hartritme voorkomen. Ze veranderen de geleiding van elektrische signalen in het hart.
De soort wijziging is afhankelijk van het type aritmicum en type ritmestoornis.
Deze verlengen de actiepotentiaal, zorgen voor toename van de refractaire periode en vertraging van de
AV-geleiding.
Amiodaron (Cordarone®)
Vorm
 Tablet
 IV: concentraat voor oplossing voor injectie
Meest gangbare dosering
Begindosering: oraal: 200 mg 3×/dag gedurende 8–10 dagen. Wanneer het gewenste effect is bereikt,
de dosering wekelijks verlagen tot de laagst mogelijke effectieve dosering; gemiddeld 100–400 mg per
dag, soms 600 mg per dag. I.v. infuus: oplaaddosis 5 mg/kg lichaamsgewicht in 250 ml glucoseoplossing
(50 g/l) in 20 min tot 2 uur toedienen en per 24 uur 2–3× herhalen; onderhoudsdosering en preventieve
behandeling: 10–20 mg/kg lichaamsgewicht in glucose (50 g/l) per 24 uur gedurende enkele dagen.
Indicatie
Profylaxe en behandeling van ernstige hartritmestoornissen, wanneer andere therapieën niet effectief of
gecontra-indiceerd zijn.
Contra-indicaties
Sinusbradycardie en sino-auriculair blok. Tweede- en derdegraads AV-blok zonder pacemaker. Sicksinussyndroom zonder pacemaker.
Werking
Amiodaron vertraagt de prikkelgeleiding door de zenuwen en vermindert de prikkelbaarheid van de
hartspier  dit zorgt voor lagere en regelmatige hartfrequentie.
De elektrofysiologische eigenschappen na i.v. toediening verschillen ten dele van die na orale
toediening. Werking: i.v. max. na 15 min dat gedurende de volgende vier uur afneemt, oraal
therapeutisch effect na twee dagen tot twee weken. Werkingsduur: houdt 10–30 dagen aan na staken
van de therapie. IV toediening van cordarone gebeurt onder intensieve bewaking op de CCU.
29
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Meest voorkomende bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn maagdarmklachten, schildklierafwijkingen, huidovergevoeligheid,
longontsteking en verergering van de hartritmestoornis.
Soms:
 Maagdarmklachten, zoals misselijkheid, braken en smaakverandering.
 Schildklierafwijkingen. De schildklier kan te langzaam of juist te snel gaan werken. Bij een te snel
werkende schildklier heeft men last van hartkloppingen, afvallen, zweten, een gejaagd gevoel,
trillen, spierzwakte, diarree en geïrriteerdheid. Soms moeten tabletten van schildklierhormoon
erbij geslikt worden.
 Gevoeligheid van de huid, vooral voor UV-licht. Blootstelling aan zonlicht kan huiduitslag, jeuk en
roodheid geven. Dit kan drie dagen tot soms zelfs een week aanhouden.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Controle lever- en schildklierfuncties.
 Letten op bijwerkingen.
 Door oplaadschema kan de dosering per week afnemen.
 De patiënt heeft telemeterbewaking in verband met de ritmestoornis.
ß-blokker
Bètablokkers zijn geneesmiddelen die de bètareceptoren in verschillende delen van het lichaam
blokkeren. Hierdoor kunnen de stresshormonen, waaronder adrenaline, hun werk niet meer doen. Ze
hebben een gunstig effect op de doorbloeding, hartritmestoornissen en hoge bloeddruk.
Epinefrine (adrenaline) en norepinefrine (noradrenaline) zijn natuurlijke stoffen die invloed hebben op
bètareceptoren en zo biologische effecten (op bijv. de tensie, hartfrequentie en luchtwegen)
teweegbrengen. Door de receptoren te blokkeren, worden deze effecten beperkt. Dit gaat gepaard met
veranderingen in allerlei delen van het lichaam, waaronder de hersenen, de longen, de spieren, de ogen,
het hart en de bloedvaten.
Metoprolol (Lopresor®, Selokeen®)
Vorm
 Tablet
 Injectievloeistof
Meest gangbare dosering
De dosering dient individueel te worden ingesteld.
Gebruikelijke dosering van metoprolol (werking van deze variant is kortdurend) 100–200 mg 1 of 2×/dag,
max. 400 mg per dag.
ZOC-tabletten (de werking van de ZOC is langdurig): begindosering 50 mg 1×/dag 's ochtends; bij
onvoldoende effect verhogen tot 100 mg 1×/dag, eventueel 200 mg per dag.
Indicatie
bij hoge bloeddruk, angina pectoris (hartkramp), hartritmestoornissen, migraine, te snelle
schildklierwerking, hartfalen en hartinfarct.
Contra indicaties
Sick-sinussyndroom, tweede en derdegraads AV-blok, hypotensie, cardiogene shock, klinisch relevante
sinusbradycardie. Instabiel of onbehandeld hartfalen. Myocardinfarct met een hartfrequentie < 45
slagen/min en/of ernstig hartfalen. Ernstige bronchiale astma of ernstige bronchospasmen in de
anamnese. Overgevoeligheid voor andere β-blokkers. Ernstige perifere circulatiestoornissen.
Werking
Bètablokkers vertragen de hartslag zodat het hart rustiger pompt. Ze verwijden ook de bloedvaten.
Hierdoor daalt de bloeddruk en is er minder kans op een beroerte. Bij hoge bloeddruk schrijven artsen
bètablokkers meestal voor in combinatie met andere medicijnen, zoals plastabletten.
In de ZOC-tablet is de werkzame stof aanwezig in microgranules. Deze zijn omhuld door een
membraan, die de afgifte van de stof regelt waardoor gedurende 24 uur gelijkmatige serumconcentraties
worden verkregen. Anti- hypertensieve werking: max. na zes weken.
30
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bijwerkingen
 Maag-darmklachten,
 Hoofdpijn
 Droge mond
 Impotentie
 Koude handen en voeten
 Slaapstoornissen
 Depressiviteit.
 Duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd, vooral bij opstaan uit bed of uit een stoel. Dit gaat in
het algemeen over als het lichaam zich heeft ingesteld op de lagere bloeddruk (binnen enkele
dagen tot weken).
 Vermoeidheid.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Letten op evt. orthostatische hypotensie.
 Letten op bijwerkingen.
 Niet starten als de patiënt gedecompenseerd is.
Statinen
Statinen werken de HMG-CoA- reductase (het enzym die een rol speelt in de vorming van cholesterol in
de lever) tegen, waardoor de aanmaak van cholesterol ook wordt geremd. Als gevolg hiervan ontstaat
een tekort aan cholesterol in de lever, waardoor de lever de resorptie van het LDL (Low Density
Lipoproteïne), het zogeheten ‘slechte’ cholesterol, uit de bloedbaan stimuleert, om dit tekort te
compenseren. Het uiteindelijke resultaat van dit proces is dat cholesterolgehalte in het bloed daalt.
Simvastatine (Zocor®)
Vorm
 Tablet
Meest gangbare dosering
Hypercholesterolemie: begindosering 10–20 mg per dag in 1 gift ’s avonds, tot max. 80 mg per dag.
Cardiovasculaire preventie: 20–40 mg per dag in 1 gift 's avonds bij een groot risico van coronaire
hartziekten.
Indicatie
Behandeling van homozygote familiaire hypercholesterolemie, primaire hypercholesterolemie of
gemengde dyslipidemie indien dieet en andere maatregelen alléén niet voldoende zijn. Preventie bij
atherosclerotisch cardiovasculair lijden of diabetes mellitus, met een normaal of een verhoogd
cholesterol, als aanvulling op andere maatregelen.
Contra-indicaties
Leverfunctiestoornissen.
Werking
Cholesterolverlagend middel, dat pas werkzaam wordt na omzetting in werkzame metabolieten. Als men
een hoog cholesterol of vetgehalte in het bloed heeft, zal de arts inschatten wat het risico op een hart- of
vaataandoening is. Roken, leeftijd, overgewicht, hoge bloeddruk en diabetes zijn andere risicofactoren
die bij deze risicobepaling worden meegenomen.
Bij een hoog risico zal de arts een cholesterolverlager voorschrijven, zoals simvastatine.
Simvastatine verlaagt het cholesterol en daardoor ook het vetgehalte in het bloed. Mensen die met
simvastine hun te hoge cholesterolgehalte hebben verlaagd, blijken minder hart- en vaatziekten, zoals
hartinfarcten of beroerten te krijgen.
Na vier tot zes weken is het volledige effect van het medicijn bereikt.
Werking: binnen twee weken, max. na 4–6 weken.
Bijwerkingen
 Spierpijn, gewrichtspijn, spierzwakte, spierkramp
 Maagdarmklachten.
31
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
 Letten op bijwerkingen.
Nitraten
Nitraten zorgen ervoor dat de aderen, dat wil zeggen de zuurstofarme bloedvaten, zich verwijden
(dilateren). Daardoor wordt het gemakkelijker voor het hart om het bloed in het lichaam rond te pompen.
Als gevolg daarvan heeft de hartspier minder zuurstof nodig. Daarbij kunnen nitraten tevens de
kransslagaderen verwijden, vooral wanneer ze via een spray of een tablet onder de tong worden
toegediend, zodat er ook meer bloed (met zuurstof) naar de hartspier gaat.
Nitroglycerine/Nitrolingual/Nitrostat
Vorm
 Spray voor oromucosaal gebruik
 Pleisters (deze helpen niet bij een acuut geval)
Meest gangbare dosering
in zittende houding 1–2 spraydoses, een- of meermalen per dag in de mond onder de tong. Niet meer
dan 3 opeenvolgende doses gebruiken.
Indicatie
Acute aanvallen van angina pectoris. Ter voorkoming van een te verwachten aanval van angina pectoris
door bijvoorbeeld inspanning. Acuut hartfalen.
Contra-indicaties
Verhoogde intracraniële druk, bijvoorbeeld bij hoofdtrauma of hersenbloeding. Kort na een
myocardinfarct. Ernstige anemie. Ernstige hypotensie. Overgevoeligheid voor nitraten.
Werking
Bij hartkramp komt er weinig bloed in de hartspier. De hartspier krijgt hierdoor een tekort aan zuurstof.
Dit zuurstofgebrek veroorzaakt aanvallen van pijn en benauwdheid op de borst. Nitroglycerine heft
binnen enkele minuten een aanval van hartkramp op. Het verwijdt de bloedvaten, met name de vaten die
het bloed náár het hart leiden. Daardoor staat er minder druk op het bloed dat het hart binnenstroomt.
Het hart hoeft minder hard te werken en verbruikt minder zuurstof. Werkt binnen enkele minuten.
Bijwerkingen
 Hoofdpijn
 Rood gezicht.
 Duizeligheid
 Vermoeidheid
 Misselijkheid
 Hartkloppingen
 (orthostatische) Hypotensie
Verpleegkundige aandachtspunten
 In zittende houding toedienen i.v.m. duizeligheid en collaberen.
 Bloeddruk in de gaten houden i.v.m. bloeddruk daling.
 Letten op bijwerkingen.
 Vertel de patiënt dat hij de spray altijd bij zich moet hebben.
32
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.8
Hormonen
Dexamethason
Vorm
Capsule 10–40 mg.
Tablet 0,5 mg, 1,5 mg.
Injectievloeistof voor i.m., i.v. en gelokaliseerde injectie 4 mg/ml; ampul 1 ml.
Injectievloeistof voor uitsluitend i.v. gebruik 20 mg/ml.
Indicatie
Dexamethason wordt toegepast bij zeer veel aandoeningen, waarbij ontstekingsverschijnselen een rol
spelen, zoals astma, COPD, reuma, multiple sclerose (MS), lupus erythematodes (LE), bepaalde
bloedziekten, de darmziekten colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, en allergische reacties en
bepaalde huidaandoeningen.
Verder werkt het tegen sommige vormen van kanker en tegen de ernstige misselijkheid die kan ontstaan
bij chemotherapie. Het wordt meestal alleen voorgeschreven als het meest gebruikte
bijnierschorshormoon, prednison, te veel kans op bijwerkingen geeft. Dit is bijvoorbeeld het geval bij
mensen met een ernstige vorm van hartfalen.
Contra-indicatie
Bij gebruik als substitutietherapie gelden geen contra-indicaties.
Ulcus ventriculi en ulcus duodeni.
Acute infectieuze processen, m.n. virusinfecties en systemische schimmelinfecties. Tropische
worminfecties.
Overgevoeligheid voor het betreffende corticosteroïd of conserveermiddel.
Toediening van levend-virusvaccins bij gebruik van immunosuppressieve doses corticosteroïden.
Herpes simplex oculi wegens mogelijke perforatie van de cornea.
Intra-articulaire injecties niet toepassen bij instabiele gewrichten.
I.m. toediening niet toepassen bij idiopathische trombocytopenische purpura.
Werking
Dexamethason behoort tot de groep geneesmiddelen die bijnierschorshormoon, ook wel corticosteroïd
worden genoemd. Natuurlijke bijnierschorshormonen remmen ontstekingen en
overgevoeligheidsreacties en zijn nodig voor het vrijmaken en opslaan van energie, mineralen en
zouten. Dexamethason kan voorgeschreven worden als stootkuur of voor langdurige behandeling.
Bij een stootkuur is de werking binnen enkele uren merkbaar.
Bijwerkingen
 maag- of darmklachten.
 Tijdelijke veranderingen in gevoel en stemming
 Verschijnselen van diabetes kunnen ontstaan.
 Slecht genezende wonden en meer kans op infecties met bacteriën, virussen of schimmels.
 Een verhoogde oogboldruk kan ontstaan bij personen die daarvoor gevoelig zijn.
 Bij sommige vrouwen blijft de menstruatie uit tijdens de behandeling.
 Spierzwakte en vermoeidheid.
 Stoornissen in het hartritme.
 Gewichtstoename en oedeem.
 Een dunne huid en tragere wondgenezing.
 Osteoporose.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Neem dexamethason vlak voor of tijdens de maaltijd in met een glas water om maagklachten te
voorkomen.
 Vraag zo nodig een recept voor een maagzuurbeschermend middel.
 Controleer regelmatig de bloedsuiker.
 Voorkom huiddefecten en observeer de huid op blauwe plekken en ontstekingen.
 Observeer regelmatig de pols en bloeddruk.
 Observeer het gewicht en vraag consulteer een diëtiste bij toename van gewicht.
33
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012

Dexamethason heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Ontstekingsremmende
pijnstillers, zoals acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, diclofenac, ibuprofen en naproxen
hebben als bijwerking maag en darmzweren. Dexamethason kan de kans op deze bijwerking
verhogen. De pijnstiller paracetamol heeft deze bijwerking niet.
Prednison
Vorm
Tablet 5 mg, 20 mg, 30 mg.
Poeder voor injectievloeistof voor i.m., i.v., gelokaliseerde en s.c. injectie 25 mg.
Drank 1 mg/ml, 5 mg/ml.
Indicatie
Prednison wordt toegepast bij zeer veel aandoeningen, waarbij ontstekingsverschijnselen een rol spelen,
zoals astma, chronisch obstructieve longziekten, reuma, multiple sclerose (MS), lupus erythematodes
(LE), bepaalde bloedziekten, de darmziekten colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, allergische reacties
en lepra. Verder werkt het tegen sommige vormen van kanker en tegen de ernstige misselijkheid die kan
ontstaan bij chemotherapie.
Contra-indicatie
Bij gebruik als substitutietherapie gelden geen contra-indicaties.
Ulcus ventriculi en ulcus duodeni.
Acute infectieuze processen, m.n. virusinfecties en systemische schimmelinfecties.
Tropische worminfecties.
Overgevoeligheid voor het betreffende corticosteroïd of conserveermiddel.
Toediening van levend-virusvaccins bij gebruik van immunosuppressieve doses corticosteroïden.
Herpes simplex oculi wegens mogelijke perforatie van de cornea.
Intra-articulaire injecties niet toepassen bij instabiele gewrichten.
I.m. toediening niet toepassen bij idiopathische trombocytopenische purpura.
Werking
Prednison is een bijnierschorshormonen, ook wel corticosteroïd genoemd. Natuurlijke
bijnierschorshormonen remmen ontstekingen en overgevoeligheidsreacties en zijn nodig voor het
vrijmaken en opslaan van energie, mineralen en zouten. prednison kan voorgeschreven worden als
stootkuur of voor langdurige behandeling. Bij een stootkuur is de werking binnen enkele uren merkbaar.
Bijwerkingen
 maag- of darmklachten.
 Tijdelijke veranderingen in gevoel en stemming
 Verschijnselen van diabetes kunnen ontstaan.
 Slecht genezende wonden en meer kans op infecties met bacteriën, virussen of schimmels.
 Een verhoogde bloeddruk.
 Een verhoogde oogboldruk kan ontstaan bij personen die daarvoor gevoelig zijn.
 Bij sommige vrouwen blijft de menstruatie uit tijdens de behandeling.
 Spierzwakte en vermoeidheid.
 Stoornissen in het hartritme.
 Gewichtstoename en oedeem.
 Een dunne huid en tragere wondgenezing.
 Osteoporose.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Neem prednison vlak voor of tijdens de maaltijd in om maagklachten te voorkomen.
 Vraag zo nodig een recept voor een maagzuurbeschermend middel.
 Controleer regelmatig de bloedsuiker.
 Voorkom huiddefecten en observeer de huid op blauwe plekken en ontstekingen.
 Observeer regelmatig de pols bloeddruk.
 Observeer het gewicht en vraag consulteer een diëtiste bij toename van gewicht.
 Prednison heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Ontstekingsremmende pijnstillers,
zoals acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, diclofenac, ibuprofen en naproxen hebben als
bijwerking maag en darmzweren. Dexamethason kan de kans op deze bijwerking verhogen. De
pijnstiller paracetamol heeft deze bijwerking niet.
34
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Levothyroxine (Euthyrox®)
Vorm
 Tablet 25 microg, 50 microg, 75 microg, 88 microg, 100 microg, 112 microg, 125 microg, 137
microg, 150 microg, 175 microg, 200 microg.
Indicatie
Hypothyreoïdie en als toevoeging op de medicijnen die worden gebruikt bij een hyperthyreoïdie.
Contra-indicatie
 Onbehandelde bijnier- of hypofysaire insufficiëntie.
 Onbehandelde thyrotoxicose.
 Acuut hartinfarct.
 Acute myocarditis of pancreatitis.
Werking
Het schildklierhormoon levothyroxine vult het tekort aan schildklierhormoon aan. Omdat levothyroxine in
het lichaam eerst moet worden omgezet in een actiever hormoon, duurt ongeveer 10 dagen voordat de
dosering optimaal werkt.
Bijwerkingen
 Een gejaagd gevoel, hartkloppingen, transpireren of diarree, kan betekenen dat de dosering te
hoog is.
 Bij overgevoeligheid voor dit middel treedt er huiduitslag en jeuk op.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Neem de tabletten in op een lege maag. Dus minstens 2 uur na het eten of een half uur voor het
eten.
 Euthyrox heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Euthyrox kan de werking van de
bloedverdunners acenocoumarol en fenprocoumon versterken, waardoor bloedingen kunnen
ontstaan. Ritonavir kan de werking en bijwerkingen van Euthyrox versterken.
5.9
Longen
Ipratropium (Atrovent®)
Vorm
 Verneveling
 Inhalatiepoeder.
Meest gangbare dosering
Volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar: Capsule ‘inhalette’/ Dosisaërosol 40 microg drie- à viermaal per
dag.
Volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: Inhalatievloeistof 500 microg drie- à viermaal per dag.
Kinderen tot 12 jaar: Inhalatievloeistof 250 microg per keer, zo nodig herhalen totdat de patiënt stabiel is.
Indicatie
Astma, COPD, aandoeningen van de bronchiën zoals bronchospasmen.
Contra- indicatie
Overgevoeligheid voor sojalecithine of verwante stoffen zoals sojabonen of pinda’s.
Werking
Bij astma: Ipratropium kan bij een aanval gebruikt worden. Als men bijna elke dag een aanval heeft, dan
schrijft de arts vaak ook een inhalatie met een luchtwegbeschermer voor. Die moet men dan dagelijks
gebruiken. Het voorkomt aanvallen.
Ipratropium heft de verkramping in de luchtwegen op en vermindert de vorming van slijm in de longen.
Het werkt binnen 15 minuten. De werking houdt 3-8 uur aan.
Bij COPD: Ipratropium voorkomt aanvallen van benauwdheid doordat het de verkramping in de
luchtwegen opheft en de vorming van slijm in de longen vermindert. Het werkt binnen 15 minuten. De
werking houdt 3-8 uur aan.
35
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bijwerkingen
 Droge mond en bittere smaak
 Geïrriteerde keel, heesheid en hoesten
 Hoofdpijn
 Duizeligheid
 Maag-darmklachten (diarree, verstopping, braken)
 Hartkloppingen
 Wazig zien en oogpijn
 Overgevoeligheid (opgezwollen oogleden, lippen of gezicht, benauwdheid, rode huid, galbulten
of jeuk).
Verpleegkundige aandachtspunten
 Laat de patiënt rechtop zitten tijdens het sprayen/ gebruik van atrovent (puf)
 Geef geen Atrovent wanneer de patiënt overgevoelig is voor pinda’s of sojabonen (zie contraindicatie).
 Leg zo nodig uit hoe de patiënt de atrovent moet innemen, bijvoorbeeld d.m.v. een puf met
voorzetkamer
 Mondspoeling na het gebruiken van atrovent in verband met schimmelvorming.
 Er kan op ieder moment in 1 keer gestopt worden met gebruik van dit middel.
 Patiënt moet een goede inhalatie-instructie krijgen. En als een patiënt ermee start is het
natuurlijk belangrijk om achteraf te vragen of het geholpen heeft.
Salbutamol (Ventolin®)
Vorm
 Inhalatiepoeder,Tabletten: 2 of 4 mg
 Drank: 0,4 mg/ml: 150 ml
 Infusievloeistof: 1 mg/ml: 5 ml
Meest gangbare dosering
Acute brochospasmen: inhalatiepoeder 100-400 microg, max. 1600 microg per dag.
Profylaxe inspannings- of allergeengeïndiceerde astma: inhalatiepoeder 100-400 microg. Toedienen 1015 minuten voor inspanning of blootstelling.
Exacerbaties: inhalatievloeistof wordt toegepast bij acute behandeling van exacerbaties van astma en
COPD. 5-10 mg onverdunde inhalatievloeistof per spray toedienen
Indicatie
Bronchospasmen bij astma en COPD. Profylaxe van inspannings- en allergeengeïndiceerde astma.
Acute exacerbaties van astma of chronisch obstructieve longziekten.
Contra- indicatie
Overgevoeligheid of allergie voor dit medicijn, voor een van de bestanddelen of voor vergelijkbare
medicijnen (= bèta-sympathicomimetica).
Werking
Salbutamol behoort tot de β2-sympathicomimetica. Dit zijn stoffen die de werking van het sympathische
deel van de autonome zenuwstelsel nabootsen en specifiek op de β2-receptoren van de bronchiën
werken. Zij hebben een directe verwijding van de bronchiën tot gevolg, zodat ze ingezet kunnen worden
bij een astma-aanval.
In feite moeten ze alleen gebruikt worden bij een acute aanval van benauwdheid. Bij COPD kunnen ze
wel als monotherapie gebruikt worden.
Bijwerkingen
 Geïrriteerde mond en keel,
 Hartkloppingen
 Blozen
36
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
 Regelmatig polscontrole bij patiënt, die Ventolin krijgt. Het gebeurt namelijk regelmatig dat een
patiënt een hoge frequentie krijgt. Als een patiënt een hoge frequentie krijgt of een gejaagd
gevoel, dan moet in overleg met arts de Ventolin uit spray verwijderd worden.
 Laat de patiënt goed rechtop zitten tijdens het sprayen.
 Leg zo nodig uit hoe de patiënt de ventolin moet innemen, bijvoorbeeld d.m.v. een puf met
voorzetkamer
 Mondspoeling na het gebruiken van ventolin in verband met schimmelvorming.
 Er kan op ieder moment in 1 keer gestopt worden met gebruik van dit middel.
Acetylcysteïne (Fluimicil®)
Vorm
 Inhalatievloeistof 100 mg/ml
 Bruistablet.
Meest gangbare dosering
inhalatievloeistof: tot 6 x/dag 100 mg/ml. Bruistablet: max 2x/ dag 600 mg.
Indicatie
Aandoeningen van de luchtwegen, waarbij de viscositeit van het bronchussecreet moet worden
verminderd om verwijdering ervan te vergemakkelijken zoals bij bronchitis, emfyseem, mucoviscidosis
en bronchiëctasieën, post- ok.
Contra-indicatie
Overgevoeligheid of allergie voor dit medicijn of voor een of meer van de bestanddelen. Kan beter niet
gebruikt worden in combinatie met hoestmiddelen.
Werking
Acetylcysteïne is een slijmverdunner. Het maakt taai slijm in de luchtwegen dunner (ofwel vloeibaarder),
waardoor het slijm makkelijker is op te hoesten. Het kan worden gebruikt bij hoest, COPD, astma en
cystische fibrose. Soms wordt het gebruikt bij het pijnsyndroom posttraumatische dystrofie.
Bijwerkingen
 Maagklachten (=misselijkheid, braken, diarree)
 Transpireren
 Overgevoeligheid (=merkbaar aan huiduitslag, roodheid, jeuk).
Verpleegkundige aandachtspunten
 Fluimucil kan beter niet in combinatie met hoestmiddelen gebruikt worden, want het hoesten
moet niet onderdrukt worden aangezien het slijm afgevoerd moet worden.
 Fluimucil is veilig te gebruiken tijdens een zwangerschap en ook tijdens het geven van
borstvoeding.
 Bij astmapatiënten kunnen ernstige bronchospasmen optreden.
 Na toediening kan het volume van het bronchussecreet zo sterk toenemen, dat het bij patiënten
met zwakke hoestreflex (ouderen, verzwakte patiënten) noodzakelijk kan zijn het slijm
mechanisch te verwijderen.
 Bij gebruik van apparatuur met metalen en/of rubberen delen dienen deze zorgvuldig met water
te worden gespoeld. De druppelgrootte moet liggen tussen 2–5 micrometer.
37
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.10
Maag/darm
Maag/darmstelsel:
Binnen deze groep vallen de medicijnen die werking van het maag/darmstelsel beïnvloeden. Daarbij kun
je denken aan medicijnen die gegeven worden bij obstipatieklachten. Maar ook maagzuurremmers en
maagbeschermers vallen onder deze groep.
Microlax
Vorm
 Rectaal: 5 ml
Indicatie
Bij behandeling van obstipatie
Contra-indicatie
 Bij plotselinge buikpijn wat kan duiden op een appendicitis en een ileus.
 Bij anuswondjes.
Werking
Het klysma maakt de harde ontlasting zacht, waardoor de ontlasting snel en met minder pijn komt.
De werking van het natriumlaurylsulfo-acetaat klysma begint snel. 5-20 minuten na het inbrengen van
het klysma zal de ontlasting komen. Ook kan het klysma gebruikt worden om het laatste deel van de
darm (=rectum) schoon te maken vlak voor een ingreep of onderzoek.
Bijwerkingen
 Versterkte doorbloeding van de darm en lichte irritatie van de anus. Dit verdwijnt binnen enkele
uren.
Verpleegkundige aandachtspunten
Zorg ervoor dat de patiënt dichtbij een toilet/po(stoel) ligt/zit.
Macrogol (Movicolon®)
Vorm
 Poeder voor drank: 13,8 gr (oplossen met 125 ml water)
Indicatie
Bij behandeling van obstipatie bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar.
Contra-indicatie
 (Vermoeden van) ileus of subileus.
 Obstructie of perforatie van de darm.
 Ernstige inflammatoire darmziekte, zoals de ziekte van Crohn.
 Maagledigingsstoornissen.
 Acute buik.
 Maag-darmulcera.
 Ernstige ontstekingen van het darmkanaal of gevorderd carcinoma.
Werking
Combinatie van macrogol en elektrolyten in een wateroplossing die darmledigend werkt. Het (nietresorbeerbare) macrogol en het natriumsulfaat fungeren als osmotisch laxans. Door binding van water
nemen het volume van de feaces en de colonmotiliteit toe, met zachtere feces en facilitatie van de
defecatie als gevolg.
Bijwerkingen
 Abdominale klachten, vooral bij het prikkelbaar darmsyndroom, dosisafhankelijke diarree,
flatulentie en misselijkheid/braken.
 Als gevolg van het uitzetten van de darminhoud kunnen abdominale distensie, pijn,
ontlastingsaandrang en fecale incontinentie voorkomen.
 Perianale infectie en irritatie kan optreden.
38
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
Bij verstoring van de elektrolytenbalans (bv. bij optreden van oedeem, kortademigheid, toegenomen
vermoeidheid, dehydratie, hartfalen) het gebruik direct staken.
Er is voorzichtigheid geboden bij patiënten met een risico op elektrolytverstoringen (licht tot matig
hartfalen, verminderde nierfunctie, gelijktijdige behandeling met diuretica, kwetsbare ouderen, kleine
kinderen).
Esomeprazol (Nexium®)
Vorm
 Tablet: 20 mg en 40 mg
 IV:40 mg
Indicatie
Gastro-oesofageale refluxziekte. Onderhoudsbehandeling van genezen oesofagitis ter voorkoming van
recidieven. Behandeling van NSAID-geassocieerde peptische ulcera (maagzweer). Preventie van
NSAID-geassocieerde peptische ulcera bij risicopatiënten. Orale vervolgbehandeling na intraveneuze
toediening ter preventie van recidiefbloedingen van peptische ulcera.
Werking
Remt de maagzuurproductie in de maag. Zowel de basale als de gestimuleerde maagzuursecretie wordt
geremd.
Bijwerking
 Hoofdpijn
 Maag-darmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie, buikpijn en flatulentie)
Verpleegkundige aandachtspunten
Niet geven bij Clopidrogel (Plavix) gebruik!
Metoclopramide (Primperan®)
Vorm
 Drank:1mg/ml
 Tablet:10 mg
 IV:5 mg/ml
 Zetpil:10 en 20 mg
Indicatie
Metoclopramide stimuleert de bewegingen van de maag en het eerste deel van de darmen en versnelt
de passage van voedsel van de maag naar de darmen. Artsen schrijven het voor bij misselijkheid en
braken, migraine en hik.
Contra-indicatie
Bij bloedingen in maag-darmstelsel, darmobstructie en darmperforatie
Werking
Metoclopramide opent de doorgang van de maag naar de darmen en stimuleert de bewegingen van de
maag en darmen. Hierdoor raakt de maag eerder leeg en komt het voedsel sneller in de darmen terecht.
Omdat de maag leeg is, zullen misselijkheid en braakneigingen afnemen. Ook blokkeert Metoclopramide
de prikkeling van het braakcentrum. Hierdoor neemt misselijkheid en braakneiging af.
De tabletten en drank beginnen na 15-30 minuten te werken. Zetpillen werken wat trager. Het effect
houdt 6-8 uur aan.
Bijwerkingen
 Slaperigheid
 Verstopping of diarree
 Bewegingsstoornissen (=stijve spieren, beven, moeite met lopen of praten, rusteloosheid en
plotselinge spiertrekkingen)
 Borstvorming en impotentie bij mannen en opzwellen van de melkklieren bij vrouwen
 Overgevoeligheid (huiduitslag, jeuk, gladbulten, ernstige benauwdheid en/of een opgezet
gezicht, tong, lippen en keel).
39
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
Het kan effect hebben op de bewustzijn en concentratievermogen. Dit is van belang bij de voorlichting
naar de patiënt.
5.11
Psychofarmaca
Haloperidol (Haldol®)
Vorm
 Druppels 2 mg/ml; 15 ml
 Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 1 ml
 Tablet 1 mg, 10 mg
Indicatie
 Psychosen
 Ernstige vormen van opwinding en angst
 Manie
 Tics en choreatische bewegingen
 Misselijkheid en braken
 Delirium
Contra-indicatie
 Laesie van de basale ganglia
 Klinisch significante hartaandoeningen (bv. recent acuut myocardinfarct, niet-gecompenseerd
hartfalen, aritmieën behandeld met geneesmiddelen uit de NYHA-klasse Ia- en III-anti-aritmica)
 Verlenging van het QT-interval
 Voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie of 'torsade de pointes'
 Niet-gecorrigeerde hypokaliëmie
Werking
Haloperidol vermindert het effect van dopamine in de hersenen, hierdoor nemen psychosen, hevige
onrust, misselijkheid en bepaalde spiertrekkingen af. De werkingsduur van één dosis is 12 tot 24 uur.
Bijwerkingen
 Moeite met bewegen, zoals stijve spieren, beven, een maskerachtige uitdrukking op het gezicht,
murmelen, moeite met lopen en spreken.
 Rusteloosheid, zoals niet stil kunnen zitten, liggen of staan. Dit uit zich als wiebelen of wippen
met voet, onderbeen, hand of bovenlichaam en eventueel met gevoelens van angst of onrust.
 Plotselinge spiertrekkingen meestal in het hoofd en het gezicht, soms een krampachtige
achteroverstrekking van het lichaam. Hierdoor kan het hoofd scheef gaan staan en kunnen
spraak- of slikstoornissen optreden.
 Afvlakking van het gevoelsleven, verlies van initiatief en activiteit, gevoel opgesloten te zitten en
een gevoel van leegte.
 Sufheid, slaperigheid en vermindering van het reactie-, concentratie- en coördinatievermogen.
 Duizeligheid, vooral bij opstaan uit bed of uit een stoel.
 Droge mond, droge ogen en wazig zien doordat u minder speeksel en traanvocht aanmaakt.
 Obstipatie en urineretentie.
Verpleegkundige aandachtspunten
 Door bijwerkingen (sufheid, slaperigheid en vermindering van het reactie-, concentratie- en
coördinatievermogen) is er kans op valgevaar.
 Observatie defecatiepatroon en urineproductie.
 Haldol moet geleidelijk afgebouwd worden om ontwenningsverschijnselen te voorkomen.

Haloperidol heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Haloperidol gaat, net als de meeste
andere antipsychotica, de werking van parkinsonmiddelen tegen en verergert de verschijnselen
van de ziekte van Parkinson. Bij het gebruik van Ritonavir kan de hoeveelheid haldol in het
bloed stijgen, hierdoor zijn de bijwerkingen sterker. Bupropion, een middel tegen rookverslaving,
verhoogd de kans op een epileptische aanval.
40
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Paroxetine (Seroxat®)
Vorm
 Tablet 10 mg, 20 mg en 30 mg
 Suspensie 2 mg/ml; 150 ml
Werking
Paroxetine behoort tot de serotonineheropnameremmers (SSRI's). Paroxetine regelt in de hersenen de
hoeveelheid serotonine. Deze lichaamseigen stof speelt een rol bij emoties en stemmingen. SSRI's
verbeteren de stemming en verminderen angsten. De werking is na twee weken merkbaar.
Indicatie
 Depressie en angststoornissen, zoals een dwangstoornis, paniekstoornis, sociale fobie en
posttraumatische stressstoornis
 Zenuwpijn
Werking
Paroxetine behoort tot de serotonineheropnameremmers (SSRI's). Het regelt in de hersenen de
hoeveelheid serotonine. Deze lichaamseigen stof speelt een rol bij emoties en stemmingen. SSRI's
verbeteren de stemming en verminderen angsten. De werking is na twee weken merkbaar.
Bijwerkingen
 Maagdarmklachten, zoals misselijkheid, diarree, verstopping, krampen en verminderde eetlust.
 Tijdelijke seksuele stoornissen, zoals minder zin in vrijen, moeilijke erectie en een vertraagde
zaadlozing
 Sufheid, slaperigheid en een verminderd reactievermogen, slapeloosheid
 Hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid, angst en nervositeit
 Droge mond
 Wazig zien
 Gewichtsverandering
 Zweten, gapen, trillen en bibberen
Verpleegkundige aandachtspunten
 Door bijwerkingen (sufheid, slaperigheid en vermindering van het reactievermogen) is er kans op
valgevaar.
 Paroxetine moet geleidelijk afgebouwd worden om ontwenningsverschijnselen te voorkomen.
 Paroxetine heeft een wisselwerking met andere medicijnen. Ontstekingsremmende pijnstillers,
zoals ibuprofen, diclofenac, acetylsalicylzuur en naproxen. kunnen bijwerkingen op de maag
veroorzaken, zoals een maagbloeding. Gelijktijdig gebruik van paroxetine vergroot de kans op
deze bijwerkingen. Gebruik daarom liever paracetamol als pijnstiller.
De antistollingsmedicijnen acenocoumarol en fenprocoumon kunnen de werking van Paroxetine
versterken. Paroxetine kan de hoeveelheid metoprolol in het bloed verhogen, hierdoor kunnen
de werking en bijwerkingen van metoprolol toenemen. Paroxetine kan het effect van tamoxifen
verminderen.
5.12
Pijnstilling
Opiatenmap
Protocol: Opiaten (verpleeg)afdelingen
Elke keer als een opiumwetmiddel ten behoeve van een patiënt uit de opiatenkast wordt
gehaald, moet dit verantwoordt worden op de registratiekaart.
Pak de bijbehorende registratiekaart van het opiumwetartikel uit de opiatenmap
Controleer of het nummer op de verpakking overeenkomt met het nummer op de
registratiekaart
Noteer de datum op de registratiekaart
Noteer per tablet/ampul/zetpil/pleister de patiëntennaam op de registratiekaart
Noteer per tablet/ampul/zetpil/pleister tevens de geboortedatum op de registratiekaart
Parafeer voor de toediening op de registratiekaart
41
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Lenen opiumwetartikelen
Als een opiumwetartikel geleend wordt door een andere afdeling, wordt dit ook uitgeboekt
(genoteerd) op de desbetreffende registratiekaart:
-
Pak de bijbehorende registratiekaart van het opiumwetartikel uit de opiatenmap
Controleer of het nummer op de verpakking overeenkomt met het nummer op de
registratiekaart
Noteer de datum op de registratiekaart
Noteer per tablet/ampul/zetpil/pleister de patiëntennaam en geboortedatum op de
registratiekaart
Noteer per tablet/ampul/zetpil/pleister tevens de lenende afdeling op de
registratiekaart
Parafeer voor de toediening op de registratiekaart en laat een geautoriseerde
verpleegkundige van de lenende afdeling paraferen
Vallen en breuk opiumwetartikelen
Als een opiumwetartikel op de grond is gevallen en/of is gebroken en niet meer gebruikt kan
worden, wordt dit uitgeboekt (genoteerd) op de desbetreffende registratiekaart.
Noteer in de ruimte van patiëntennaam “breuk” op de registratiekaart
Noteer de gebroken hoeveelheid op de registratiekaart
Parafeer voor de toediening op de registratiekaart
Verstrijken uiterste houdbaarheidsdatum
Als van een opiumwetmiddel de uiterste houdbaarheidsdatum is verstreken, wordt dit uitgeboekt
(genoteerd) op de registratiekaart in de opiatenordner.
Noteer in de ruimte van patiëntennaam “verlopen” op de registratiekaart
Biedt het verlopen opiumwetartikel en de bijbehorende registratiekaart aan ter
vernietiging aan de apotheek
De apotheek laat een geautoriseerde verpleegkundige op een bestelformulier tekenen
voor een nieuwe bestelling ter vervanging van het “verlopen” artikel.
Diclofenac (Voltaren®)
Vorm
 Tablet 25 mg en 50 mg
 Zetpil (suppositorium/supp) 50 mg en 100 mg
 Injectievloeistof 25 mg/ml;
Indicatie
 Gewrichtsklachten ( = Reumatische aandoeningen)
 Jicht
 Koliekpijn (vanwege de misselijkheid zal de arts het meestal in de vorm van zetpillen
voorschrijven)
 Migraine (vanwege de misselijkheid zal de arts Diclofenac meestal in zetpillen voorschrijven.
Ook kan de arts men aanraden een middel tegen de misselijkheid te gebruiken)
 Pijn, hoofdpijn, menstruatiepijn
 Koorts
 Diclofenac wordt gebruikt bij pijn na operaties, rugpijn en pijn door ernstige aandoeningen. Na
operaties kunnen zwellingen ontstaan die pijnlijk zijn. Artsen geven dan een
ontstekingsremmende pijnstiller om hiermee een zwelling te voorkomen en de pijn te bestrijden.
Verder wordt het ook vaak als pre-medicatie gegeven.
Contra-indicatie
Astma exacerbatie, urticaria of acute rinitis na gebruik van een NSAID.
Werking
Diclofenac gaat ontsteking tegen, hierdoor verminderen de roodheid, zwelling en pijn. Het pijnstillende
effect begint een uur na inname. Dit effect houdt ongeveer zes uur aan. De tabletten met vertraagde
afgifte werken iets minder snel, maar de werking houdt wel langer aan, namelijk 12 tot 24 uur. De
roodheid en zwelling zullen na een aantal dagen tot een week minder worden.
De koorts zal binnen één tot twee uur na gebruik dalen. De koortsverlagende werking houdt ongeveer
zes uur aan.
42
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bijwerkingen
 Misselijkheid, buikpijn
 Occult bloedverlies
 Gastro-intestinale bloeding
 Hoofdpijn en duizeligheid.
Verpleegkundige aandachtspunten
Dosering: maagsapresistente tabletten: 3 maal daags 25 tot 50 mg. Dosering tabletten met gereguleerde
afgifte: 1 maal daags 75 tot 150 mg. Dosering zetpillen: 1 maal daags 100 mg.
bij toediening Diclofenac altijd een recept Nexium of Pantozol vragen ter bescherming van de
maag (ook bij rectale toediening).
pijnanamnese: vraag of de pijn gezakt is, of erger wordt m.b.v. pijnscore
Intramusculaire injectie kan in de beenspier necrose veroorzaken. Hierom alleen toedienen in de
bilspier.
Bij langdurige toediening is de combi met een beschermend maagmiddel aan te raden en er moeten
regelmatig bloedbeeldcontroles worden uitgevoerd.
Morfine (MS Contin, Morfine HCL)
Vorm
 Injectievloeistof 10 mg/ml
 Tablet (ms contin Morfine HCL (oxycontin is niet gelijk aan morfine (de werkzame stof), de
werkzame stof van oxycontin is Oxycodon)) 10 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
Indicatie
Morfine is de belangrijkste vertegenwoordiger van de groep geneesmiddelen die morfineachtige
pijnstillers of opiaten worden genoemd. Het heeft een sterke pijnstillende werking. Artsen schrijven het
voor bij pijn.
Pijnbestrijding
Pijnbestrijding gaat meestal via een stappenplan. Pijnstillers als paracetamol en ibuprofen vormen hierin
de eerste stap. Deze zijn bij vele soorten pijn effectief en hebben weinig bijwerkingen. Als deze niet
voldoende (meer) werken, schrijft de arts sterkere pijnstillers voor. Tweede- stapmiddelen zijn codeïne
en Tramadol. Derde- stapmiddelen zijn de morfineachtige pijnstillers, zoals morfine.
Als heftige pijn wordt verwacht, zoals na sommige operaties, zal de arts meteen een sterke pijnstiller
voorschrijven. Dit wordt dan na enkele dagen afgebouwd en vervangen door een minder sterke
pijnstiller.
Contra-indicatie
Acute ademhalingsdepressie. Astma en chronisch obstructieve longziekten, cyanose. Hersentrauma,
verhoogde intracraniële druk. Delirium tremens. Coma, convulsieve aandoeningen. Ileusverschijnselen,
galkolieken na galwegoperaties. Terughoudendheid is geboden bij cardiovasculaire aandoeningen,
toxische psychose, verminderde ademreserve zoals bij emfyseem en bij overmatige slijmvorming in de
luchtwegen.
Werking
Morfine zorgt ervoor dat het `bericht` in de hersenen niet of minder sterk aankomt. Hierdoor voelt men
de pijn minder en reageert men er rustiger op.
Afhankelijk van het soort preparaat is het effect merkbaar:
 Gewone tabletten, capsules en drank: binnen één tot twee uur.
 Injectie vlak onder de huid: binnen vijftig tot negentig minuten.
 Injectie diep in een spier: binnen dertig tot zestig minuten.
 Injectie in een ader of infuus: binnen twintig minuten.
 Via de ruggenmergprik: binnen zes tot dertig minuten.
 Zetpillen: binnen zestig minuten.
De werking van de gewone tabletten, capsules en drank en van de injecties en zetpillen houdt ongeveer
vier uur aan. De tabletten en capsules met gereguleerde afgifte (te herkennen aan ‘MGA` of ‘retard`),
geven de werkzame stof langzaam af en werken daarom langer, ongeveer twaalf uur. Ook de injectie in
het ruggenmerg werkt langer, ongeveer een dag.
43
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bijwerkingen
 Sufheid, slaperigheid en een verminderd reactievermogen. Dit is vooral lastig bij activiteiten
waarbij oplettendheid erg nodig is, zoals autorijden, het beklimmen van een ladder of het
bewaken van een proces op het werk. Deze bijwerking gaat na enkele dagen tot weken vanzelf
over als men gewend is geraakt aan het middel.
 Verstopping (obstipatie). Indien mogelijk moet men vezelrijke voeding eten en veel drinken.
Meestal schrijft de arts, als men morfine gebruikt, ook een laxerend middel voor.
 Misselijkheid en braken. Meestal gaat deze bijwerking over als men na enkele dagen aan dit
middel gewend is geraakt.
 Duizeligheid, vooral bij opstaan uit bed of uit een stoel. Dit gaat in het algemeen over als men na
een paar dagen gewend is geraakt aan dit middel.
 Zweten en blozen. Dit gaat na een paar dagen vanzelf over.
 Moeilijk kunnen plassen. Dit is vooral van belang als men al moeite met plassen heeft door een
vergrote prostaat. Met name bij toediening van morfine via de ruggenmergprik kan men soms
een dag lang niet plassen.
 Jeuk en galbulten. Dit kan wijzen op overgevoeligheid.
 Verwardheid, stemmingsveranderingen, hallucinaties en nachtmerries. Dit komt vooral voor bij
ouderen.
Verpleegkundige aandachtspunten:
Met morfine moet rustig afgebouwd worden, dus niet in één keer stoppen.
Mensen kunnen last krijgen van obstipatie door het gebruik van morfine, dus het is belangrijk om een
laxantia voor te laten schrijven door de arts.
Voor alle opiaten geldt dat de tensie gecontroleerd moet worden, voordat men een opiaat aan de patiënt
geeft. Dit is zeker post- operatief erg belangrijk! Ook is het natuurlijk erg belangrijk om de pijnscore bij te
houden, om te controleren of het medicijn helpt. Als morfine na meerdere malen gegeven te hebben niet
helpt, moet er contact opgenomen worden met de anesthesist.
Paracetamol/Panadol/Perfalgan
Vorm
 Tablet 500 mg
 Zetpil(suppositorium/supp.) 125 mg, 240 mg, 500 mg. en 1000 mg.
 IV: 1000 mg in 100 ml.
Indicatie
Paracetamol wordt gebruikt bij:
 koorts en pijn bij griep en verkoudheid, na vaccinatie
 hoofdpijn, menstruatiepijn, zenuwpijn, spierpijn, kiespijn
 spit
Contra-indicatie
Ernstige leverinsufficiëntie
Werking
Paracetamol werkt koortswerend en pijnstillend.
Bijwerkingen
Paracetamol heeft weinig bijwerkingen. Bijwerkingen die zelden voor komen zijn:
 Overgevoeligheidsreacties, zoals huiduitslag, netelroos en koorts.
 Sterke daling van het aantal witte bloedlichaampjes in het bloed na langdurig en veelvuldig
gebruik
 Een tekort aan bloedplaatjes in het bloed met bloedingen in de huid en de slijmvliezen, zichtbaar
als blauwe vlekken
 Bloedarmoede ten gevolge van afbraak van rode bloedlichaampjes.
44
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Verpleegkundige aandachtspunten
 Gebruik paracetamol niet langer dan 14 dagen.
 Dosering oraal: volwassenen 500 mg tot 1000 mg per keer, max. 4 gram per dag; kinderen: 10
tot 15 mg/kg lichaamsgewicht, zonodig 4 tot 6 maal daags. De tijd tussen de verschillende doses
moet minimaal 4 uur zijn.
o Rectaal: volwassenen: 1000 mg per keer, max. 4 gram per dag; kinderen: 20 tot 30
mg/kg lichaamsgewicht, zonodig 2 tot 3 maal daags. Bij rectale toediening wordt in
vergelijking met de orale toediening, de doseerfrequentie gehalveerd en de dosering
verdubbeld.
 Verschijnselen overdosering: gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken.
 Bij stoornissen in de lever- en nierwerking moet men voorzichtig zijn met het gebruik van
paracetamol. Bij chronisch alcoholgebruik mag er niet meer dan 2 gram paracetamol per dag
gebruikt worden en het mag niet langdurig gebruikt worden.
 Bij koorts niet zomaar paracetamol geven, want dan kan je de piek niet meer volgen.
 Pijnscore bijhouden.
Tramadol/Tramal/Tramagetic
Vorm
 Tablet 50 mg
 Zetpil (suppositorium/supp) 50 mg en 100 mg
Indicatie
Artsen schrijven het voor bij pijn. Bij pijn krijgen patiënten vaak eerst paracetamol, acetosal of ibuprofen.
Daarna vaak paracetamol met codeïne en als dat niet voldoende werkt, dan schrijft de arts soms
Tramadol voor.
Tramadol zorgt ervoor dat het ‘bericht’ in de hersenen niet of minder sterk aankomt. Hierdoor voelt men
de pijn minder en reageert men er rustiger op.
Contra-indicatie
Ernstige lever- en/of nierinsufficiëntie, epilepsie, ontwenningsverschijnselen bij verslaafden, bij
doseringen > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen en zwangeren met fenylketonurie.
Werking
Werkzame stof in Tramagetic is Tramadol. Tramadol behoort tot de groep geneesmiddelen, die
morfineachtige pijnstillers of opioïden genoemd worden. Het valt niet onder de Opiumwet. Het heeft een
sterke pijnstillende werking.
Bij tabletten en druppels vermindert de pijn binnen één uur. De zetpillen werken binnen 2-3 uur. De
werking van de zetpillen en gewone capsules houdt 6-8 uur aan. De tabletten en capsules met
gereguleerde afgifte werken ongeveer 12-24 uur.
Bijwerkingen
 Sufheid, slaperigheid, verminderd reactievermogen
 Verstopping
Verpleegkundige aandachtspunten
Gebruik Tramadol niet na de 8e maand tijdens een zwangerschap.
Het is beter om Tramadol af te bouwen dan er in één keer mee te stoppen.
45
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
5.13
Slaapmedicatie
Midazolam/Dormicum
Vorm
 Tablet: 7,5 mg en 15 mg
 IV: 1, 2 of 5 mg/ml
Indicatie
Dormicum behoort tot de benzodiazepinen. Artsen schrijven het voor bij slapeloosheid, onrust en
aanvallen van epilepsie.
Dormicum wordt ook gebruikt bij mensen, die ernstig ziek zijn of op sterven liggen. Het wordt gegeven
als zij zeer angstig, onrustig of verward zijn of veel pijn hebben.
Door dit medicijn worden zij kunstmatig in slaap gehouden. In zulke gevallen wordt het medicijn vaak via
het infuus of via injectie toegediend.
Bij onderzoeken of kleine ingrepen kunnen de mensen meer ontspannen alles ondergaan.
Contra-indicatie
Ernstige respiratoire insufficiëntie. Alleen oraal: Slaap-apneusyndroom. Ernstige leverinsufficiëntie.
Werking
Het werkt rustgevend, spierontspannend, vermindert angstgevoelens en beïnvloedt de overdracht van
elektrische prikkels in de hersenen. Het bevordert zo dat men in slaap valt.
Het medicijn is vooral geschikt als men moeite heeft met inslapen.
Meestal binnen een half uur na inname wordt men slaperig en rustig. De injectie werkt binnen 10
minuten. De werking houdt vaak 2-4 uur aan.
Bijwerkingen
 Slaperigheid, sufheid, vermoeidheid, verminderde coördinatie, trager denken
 Spierzwakte
 Afname gevoelens
 Maagdarmstoornissen
 Hoofdpijn, duizeligheid
 Zweten
 Hartkloppingen
 Droge ogen
 Huiduitslag, jeuk
 Afhankelijkheid.
Verpleegkundige aandachtspunten
Als men Dormicum maar enkele dagen achter elkaar heeft gebruikt, kan men in 1 keer stoppen zonder
dat er ontwenningsverschijnselen optreden.
Als men het langer heeft gebruikt en in 1 keer stopt, dan is er kans op ontwenningsslapeloosheid. Dus
bij langer gebruik is afbouwen van de dosering belangrijk.
Lorazepam/temesta
Vorm
 Tablet: 1mg en 2,5 mg
 IV: 4 mg/ml
Indicatie
Kortdurende symptomatische behandeling van pathologische angst/spanning en van ernstige
slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoort of waaronder ernstig geleden wordt.
Premedicatie bij operatieve ingreep.
Contra-indicatie
Ernstige respiratoire insufficiëntie, slaap-apneusyndroom, ernstige leverfunctiestoornissen
Werking
Het is een benzodiazepine en wordt toegepast als een hypnoticum en anxiolyticum.
46
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
Bijwerkingen
 Slaperigheid overdag, vermoeidheid.
 Kans op ademhalingsdepressie, let hier goed op.
 Spierzwakte
 Ataxie
 Hoofdpijn, duizeligheid
 Afvlakking van het gevoel
 Dubbelzien
 Maag-darmstoornissen,
 Opwekking van de eetlust en gewichtstoename
 Allergische huidreacties
 Hypo- of hypertensie
 Hyponatriëmie
 Manifest worden van een onopgemerkte depressie.
Verpleegkundige aandachtspunten
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Ouderen zijn gevoeliger voor
de sedatieve effecten van benzodiazepinen.
In verband met de risico's van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen dient het gebruik als
anxiolyticum te worden beperkt tot ten hoogste enkele maanden, als slaapmiddel tot 1–2 weken,
maximaal 4 weken.
Gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot fysieke afhankelijkheid; bij staken van de behandeling
kunnen onthoudings- of rebound-verschijnselen optreden. Psychische afhankelijkheid kan ontstaan.
47
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
H.6
Literatuurverwijzing
Protocol
Geneesmiddelenverstrekking op verpleegafdeling
Protocol
Voor toedienen gereedmaken van parenteralia op de afdeling
Werkvoorschrift Opiaten (verpleeg)afdelingen
Procedure met betrekking tot antistolling d.m.v. coumarinederivaten
Protocol
Diabetesregulatie rondom de patiënt met diabetes mellitus
Kwaliteitshandboek ziekenhuisapotheek
Werkvoorschrift Veiligheidsvestjes
48
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
H.7
Zelfevaluatietoets
1. Een intramusculaire injectie is volgens de Wet BIG een voorbehouden handeling.
a. Onjuist
b. Juist
2. Onder de opiumwet vallen:
a. Alleen verdovende middelen
b. Alleen hard drugs
c. Alle middelen die als drugs kunnen worden beschouwd
3. Op een recept (EVS) staat de dosering met pen verbetert door een collega/arts.
a. Je mag het medicijn in die dosering toedienen.
b. Je vraagt, voor toediening, een nieuw recept met de juiste hoeveelheid aan de arts
c. Je vraagt aan de patiënt de dosering en indien het overeenkomt, dien je deze dosering
toe.
4. De medicatie is in de nachtdienst uitgezet door één verpleegkundige, de tweede controle vindt
plaats,
a. Bij het checken van het medicijn met het recept door twee andere verpleegkundigen
b. Bij het toedienen van het medicijn door één andere verpleegkundige
c. Bij het checken van het medicijn op de medicatiekar door één andere verpleegkundige
5. Wat wordt er bij een patiënt met diabetes mellitus door de diabetesverpleegkundige/arts
assistent in de diabetesmap NIET beschreven?
a. Medicatie beleid rondom de insuline
b. Wanneer de glucose metingen gedaan moeten worden
c. De gemeten glucose waarden
6. Bij het toedienen van parenterale medicatie via een spuitenpomp,
a. Wordt de pompstand altijd gecontroleerd door een tweede verpleegkundige
b. Tekent de controleur van de bereiding af in de cardex
c. Is er geen controle nodig van de pompstand
7. De (leerling)verpleegkundige is verantwoordelijk voor de inname van de medicatie.
a. Juist
b. Onjuist
8. Onder “transdermale” toediening van medicatie valt,
a. Een zalf
b. Een lotion
c. Een pleister
9. Bij een subcutane injectie wordt het medicijn vlak onder de opperhuid ingespoten
a. Juist
b. Onjuist
10. Onder de groep “diuretica” medicatie, vallen medicatie met een vochtuitdrijvende werking.
a. Juist
b. Onjuist
49
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
11. Onder de groep “anticoagulantia” valt de medicatie “amlodipine".
a. Juist
b. Onjuist
12. Als verpleegkundige observeer je dat de patiënt al 3 dagen geen ontlasting heeft gehad. Wat
doe je?
a. Je vraagt het extra na bij de patiënt en als het klopt dan start je met lactulose
b. Je vraagt het na bij de patiënt en bespreekt dit tijdens de artsenvisite
c. Je geeft voedings- en bewegingsadviezen en wacht het nog een paar dagen af.
13. Een patiënt met hoofdpijn geeft een pijnscore van 7 en heeft de hele dag nog geen pijnmedicatie
gekregen. Wat doe je?
a. Je vraagt de pijnscore over een uurtje nog een keer, misschien zakt de pijn
b. Je geeft de voorgeschreven dosering paracetamol en vraagt de pijnscore na een uur
nog eens.
c. Deze score is zo hoog, je vraagt direct om een recept van tramal.
14. Metoprolol heeft 2 varianten. Dat zijn:
a. Metoprololtartraat: kortwerkend
Selokeen zoc: langwerkend
b. Metoprolol tartaart: vertragen de hartslag
Selokeen zoc: bloedvat verwijder.
15. Wat is het verschil van een ACE- remmer t.o.v. een angiotensine-II- remmer?
a. De ACE- remmers blokkeren de angiotensine-II- receptoren.
b. De ACE- remmers voorkomen dat angiotensine gevormd wordt
c. De ACE- remmers voorkomen dat angiotensine wordt geactiveerd.
16. Fluimicil is veilig te gebruiken met een anti-hoestmiddel.
a. Juist
b. Onjuist
17. Diuretica worden voornamelijk gebruikt bij patiënten met de volgende indicaties:
a. Hartfalen, nefrotisch syndroom en nierinsufficiëntie.
b. Hartfalen, nefrotisch syndroom en verhoogde bloeddruk door een chronische
aandoening.
c. Hartfalen, hyponatriëmie en nierinsufficiëntie.
18. Tramal is een opiaat
a. Juist
b. Onjuist
19. Welke patiënten mogen geen diclofenac?
a. Patiënten met maagklachten
b. Patiënten met nierinsufficiëntie
c. Patiënten met exacerbatie COPD
d. Alle antwoorden zijn juist
20. Pijnbestrijding gaat vaak via een stappenplan. Welke volgorde wordt hierin aangehouden?
a. Tramal, Paracetamol, Diclofenac
b. Paracetamol, Diclofenac, Tramal
c. Paracetamol, Tramal, Diclofenac
50
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
21. Wat is de functie van Clavulaanzuur bij Amoxicilline?
a. Amoxicilline versterkt het effect van de Clavulaanzuur, zodat het een beter effect heeft.
b. Amoxicilline wordt door sommige bacteriën afgebroken en Clavulaanzuur gaat dit tegen.
c. Clavulaanzuur beschermt het lichaam tegen de bijwerkingen van Amoxicilline
22. Als er antibiotica is gestart is de temperatuur controle zinvol.
a. Juist
b. Onjuist
23. Als een patiënt Ascal gebruikt moet je regelmatig een INR laten prikken
a. Juist
b. Onjuist
24. Marcoumar zorgt ervoor dat:
a. het bloed wordt verdund
b. een bloeding sneller wordt gestopt
c. de hartritmestoornis afneemt
25. Wat is een veelvoorkomende bijwerking van Keppra/Levetirazetam?
a. Onrustige benen
b. Hoofdpijn
c. Dubbelzien
26. Voor welke klacht wordt Movicolon gebruikt?
a. Misselijkheid
b. Maagledigingsstoornis
c. Obstipatie
27.
Bij lorazepam/Temesta mag een patiënt wel autorijden.
a. Juist
b. Onjuist
28.
Kortwerkende insuline heeft een glucoseverlagend effect na 10 tot 30 min.
a. Juist
b. Onjuist
29.
Welke van de onderstaande bijwerkingen hoort NIET bij dexamethason?
a. Oedemen
b. Osteoporose
c. Duizeligheid
30.
Paracetamol heeft een pijnstillende en koortsverlagende werking. Wanneer geef je dit medicijn
bij voorkeur NIET?
a. Indien de arts het temperatuursbeloop wil observeren
b. Als een patiënt een pijnscore van 6 aangeeft
c. Indien de patiënt een temperatuur heeft van 38,9 C
51
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012
7.1
Antwoorden toets
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
b
c
b
c
c
a
a
c
b
a
b
b
b
a
c
b
b
a
d
b
b
a
b
a
b
c
b
a
c
a
52
Afdeling: Opleiding
Medicijnopdracht
oktober 2012