Diagnoseverklaring Hierbij verklaar ik, , dat bij de
advertisement
Diagnoseverklaring Hierbij verklaar ik, <naam huisarts>, dat bij de heer/mevrouw <naam cliënt>, BSN: ……. de volgende klacht door mij gediagnosticeerd is: - <omschrijving klacht> Daarnaast verklaar ik, dat voornoemde patiënt de hierna genoemde contra-indicaties niet heeft: • Elektrische implantaten, zoals een pacemaker • Epilepsie • Kanker • Leeftijd jonger dan 2 jaar • Zwangerschap • Hart- of herseninfarct (in de drie maanden voorafgaand aan de APS-behandeling) • Acute trombose Datum:…………………………………….. Handtekening/stempel huisarts of assistente