Diagnoseverklaring Hierbij verklaar ik, , dat bij de

Diagnoseverklaring
Hierbij verklaar ik, <naam huisarts>, dat bij de heer/mevrouw <naam cliënt>, BSN: ……. de
volgende klacht door mij gediagnosticeerd is:
- <omschrijving klacht>
Daarnaast verklaar ik, dat voornoemde patiënt de hierna genoemde contra-indicaties niet
heeft:
• Elektrische implantaten, zoals een pacemaker
• Epilepsie
• Kanker
• Leeftijd jonger dan 2 jaar
• Zwangerschap
• Hart- of herseninfarct (in de drie maanden voorafgaand aan de APS-behandeling)
• Acute trombose
Datum:……………………………………..
Handtekening/stempel huisarts of assistente