Seksueel misbruik bij jonge kinderen Diagnostiek

Seksueel misbruik bij jonge kinderen
Diagnostiek, signalen en gevolgen
Esther van Duin, onderzoeker, AMC
Thekla Vrolijk-Bosschaart, arts-onderzoeker, AMC-EKZ
Inhoud presentatie

Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik
bij kinderen

NVK-richtlijn
De Amsterdamse Zedenzaak:
 Signalen van seksueel misbruik bij de primaire evaluatie
 Gevolgen
Diagnostiek bij (een vermoeden van)
seksueel misbruik
Richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) juni 2016
Prevalentie


Zelfrapportage seksueel misbruik (scholieren) 91:1000
25-35% slachtoffers <7 jaar




(Alink, 2010)
32% kinderen maakt ooit seksueel geweld mee (41%
meisjes, 23% jongens)
10% meisjes maakt ongewilde manuele seks mee
5% meisjes maakt ongewilde orale of genitale seks mee

(Nationaal rapporteur, 2014)
Waarom is de diagnose seksueel misbruik
zo moeilijk?

Veelal geen signalen aanwezig




Presentatie >72uur na incident (4-5% afwijkingen bij genitaal
onderzoek)
30% kinderen geen gedragssignalen
Signalen vaak aspecifiek
Zelden disclosure




geen taal
“gewoon”
schuld- en schaamtegevoel
bedreiging
Wat te doen bij (een vermoeden van)
seksueel misbruik?

Acuut vs. niet acuut?







Waar, door wie en wanneer wordt het kind onderzocht?
t/m 7e dag na misbruik >> Centrum Seksueel Geweld (CSG)
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
Forensisch onderzoek
Advies vragen of melding doen bij Veilig Thuis
Take home…


Beoordeling van (een vermoeden van) seksueel misbruik
behoeft expertise en multidisciplinaire samenwerking
Acute situatie



t/m 7e dag >> CSG
It’s normal to be normal
Beoordeling is combinatie van





Anamnese
Psychosociale anamnese
Orthopedagogisch onderzoek
LO/anogenitaal
AO/FO
Signalen van seksueel misbruik bij
jonge kinderen
De Amsterdamse Zedenzaak - 2010
De Amsterdamse Zedenzaak - 2010

130 mogelijk slachtoffer van seksueel misbruik door medewerker
kinderdag verblijf/oppas.

Grootste bewezen zedenzaak met 1 pleger
Misbruik in 27 casus bevestigd door pornografisch materiaal
Veroordeling voor misbruik van 67 jonge kinderen
Unieke zaak:







Grote omvang
Voornamelijk jongens
Voornamelijk voorschoolse leeftijd
Veroordeelde pleger, hoge bewijslast
Doelstelling T0 onderzoek

In kaart brengen van:





Psychosociale symptomen
Seksueel gedrag en kennis
Lichamelijke klachten
Uitkomsten lichamelijk en aanvullend onderzoek
Hoe moeten deze symptomen geïnterpreteerd worden?
Methoden

Kwalitatieve analyse van medische rapportage op




Beschrijven van




Psychosociale klachten
Seksueel gedrag en kennis
Reacties op het lichamelijk onderzoek
Lichamelijke klachten
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
Kwalitatieve analyse van interpretatie van symptomen door onafhankelijke
experts
Resultaten

125 (/130) kinderen



60.8% jongens (n:76), 39,2% meisjes
Mediane leeftijd 3,3 (0-11 jaar, merendeel 2-4 jaar)
54 formeel slachtoffers (80% jongens, mediane leefijd 3.2 (0-6
jaar))
Resultaten – psychosociale signalen

5 thema’s





Emoties (b.v. angst, agressie, paniekaanvallen, huilen)
Gedrag (b.v. slaap-/eetproblemen, hechtingsproblematiek)
Toiletgerelateerde problemen (b.v. zindelijkheid, angst voor wc,
angst voor rectaal temperatuur meten)
Ontwikkeling (stilstand, soms regressie)
KDV/pleger afhankelijk gedrag
Resultaten – psychosociale signalen

Zorgelijke signalen voor seksueel misbruik




PTSS
Regressie zindelijkheid (niet anders verklaarbaar)
Problemen gelinkt aan door KDV/pleger
Minder zorgelijke signalen kunnen zorgelijk worden indien
sprake is van:


Multipele problemen
Afwezigheid van andere verklaring
Resultaten – seksueel gedrag en -kennis

3 thema’s ouder-rapportage:



Seksueel gedrag (b.v. zelf-stimulatie, aanraken van anderen,
nadoen van seksuele handelingen)
Emotionele reacties op seksualiteit (b.v. angst)
Seksuele uitspraken (b.v. grof taalgebruik, verwijzingen naar
seksuele handelingen)
Resultaten – seksueel gedrag en -kennis

3 thema’s kind-rapportage:



Gedragsmatige reacties (b.v. vermijding, afleiden)
Emotionele reacties (b.v. woede, agressie)
Verbale reacties (b.v. zorgelijke uitspraken, weigeren te praten
over beaalde onderwerpen)
Resultaten – seksueel gedrag en -kennis

Seksueel gedrag ongepast indien frequent, obsessief, autoerotisch karakter, gebruik van objecten, duidelijk nadoen
van seksuele handelingen.

Uitspraken verwijzend naar seksuele handelingen werden
gezien als signalen van leeftijd inadequate seksuele kennis.
Resultaten – lichamelijke klachten en
onderzoek

Obv 54 formeel slachtoffers

Mediane leeftijd 3.2 (0-6) years, 80% jongens
Resultaten – lichamelijke klachten en
onderzoek

50% dossiers rapporteert lichamelijke klachten

Met name gastro-intestinale en anogenitale klachten

Geen van de lichamelijke klachten specifiek voor seksueel
misbruik
Resultaten – lichamelijke klachten en
onderzoek

SOA diagnostiek niet bijdragend
Resultaten – lichamelijke klachten en
onderzoek


Geen van de kinderen afwijkingen bij lichamelijk
onderzoek specifiek voor misbruik
Opvallende gedragsveranderingen bij 28% van de
slachtoffers tijdens het lichamelijk onderzoek



Angst
Terugtrekken
Uitdagend
Discussie





Interpretatie van signalen is afhankelijk van de leeftijd,
geslacht en andere omstandigheden (context)
Alle thema’s zowel bij formeel slachtoffers als bij niet
formeel slachtoffers
Geen controle groep
Geen enkele klacht werkelijk specifiek voor seksueel
misbruik
Afwezigheid van symptomen sluit seksueel misbruik nooit
uit
Conclusies

Psychosociale signalen zorgelijk voor seksueel misbruik (zonder andere
verklaring):



Overige psychosociale klachten kunnen zorgelijk worden indien:




Groot aantal
Geen andere verklaring
Ongepast seksueel gedrag/kennis kan indicator zijn van misbruik in jonge
kinderen


PTSS
Regressie zindelijkheid
Afwezigheid sluit misbruik nooit uit
Geen lichamelijke klachten specifiek voor misbruik gevonden
Reactie op het lichamelijk onderzoek lijkt een betere indicator
Take home…

Beoordeling van seksueel misbruik:



multidisciplinair
systematisch (incl. seksueel gedrag en kennis)
Nauwkeurige observatie van de reactie op het lichamelijk
onderzoek is essentieel
Gevolgen van seksueel misbruik bij
jonge kinderen
De Amsterdamse Zedenzaak - 2010
Gevolgen Amsterdamse zedenzaak

Eerste follow-up meting 3 jaar na bekendmaking (2013)

44 kinderen en hun ouder(s)




68% jongens
Leeftijd in 2013 tussen 3 – 11 jaar (M = 6.3)
84% formeel slachtoffer
34% pornografisch materiaal
Methode

Vragenlijsten & klinische interviews afgenomen bij ouder

Psychische gezondheid en welzijn van kind en ouder
Kind
Ouder
Posttraumatische stressklachten
Posttraumatische stressklachten
Psychiatrische stoornissen DSM-IV
Emotionele reacties nav misbruik
Seksuele gedragsproblemen
Partner relatie
Gehechtheidsproblemen
Gedragsproblemen
Resultaten kinderen

Ondanks ernstig misbruik maar 3% van de bewezen slachtoffers
PTSS
Maar wel:






30% seksuele gedragsproblemen
24% internaliserende problemen
27% gehechtheidsproblemen
18% werd gediagnosticeerd met een psychiatrische diagnose (incl PTSS)
25% in therapie (geweest)
Meer dan 1/3 van de kinderen volgens ouders klachtenvrij
PTSS bij jonge kinderen




Geschiktheid van meetinstrumenten?
PTSS in dit geval niet meest voor de hand liggende
uitkomst?
Geen bewuste herinnering?
PTSS criteria te beperkt voor brede scala aan problemen?
Resultaten ouders




Bijna 20% rapporteert PTSS klachten
Gevoelens van angst, schaamte, schuld en boosheid over
het misbruik van hun kind
Relatief weinig gevoelens van angst of vermijding binnen
de partner relatie
45% in therapie (geweest)
Discussie

Context:







3 jaar later
Hoog opgeleide ouders
Dader van buiten het gezin, geen andere (gerapporteerde)
vormen van misbruik/mishandeling binnen gezinscontext
Zorgvuldige nazorg en velen in therapie
Geen controlegroep
Moment opname
Informatie via de ouders
Conclusies

Problemen in gehechtheid, (seksueel)gedrag en grotere
kans op psychiatrische stoornis, maar weinig PTSS.

Ouders veel last van PTSS symptomen en gevoelens van
schuld, schaamte en boosheid.

Veel ouders en kinderen in therapie
Take home…



Kijk binnen de context
Bij jonge kinderen niet zo zeer klassieke PTSS maar
gedrag en gehechtheid geaffecteerd
Besteed in behandeling aandacht aan:
brede spectrum van problemen bij het kind
 gevolgen voor de ouder(s)
 kwaliteit van de ouder-kind relatie
Gezonde interactie en steun van de ouder speelt een cruciale
rol in het herstel van het kind


Ervaringen van ouders: kwalitatief
onderzoek
De Amsterdamse Zedenzaak - 2010
Doelstelling kwalitatief onderzoek

In kaart brengen van impact zedenzaak op ouders en
gezin


Verbeteren van (crisis)beleid


Misbruik, pornografie, media, juridisch proces
Hulpverlening, politiebeleid, juridisch proces
Verbeteren van preventie

Signalen
Methode

Studie opzet ouders




25 diepte interviews met ouders
Ongeveer 2u per interview
Onderwerpen die door ouders worden benoemd en
onderwerpen die wij willen onderzoeken
Destilleren van belangrijkste thema’s uit de gesprekken
Voorlopige resultaten

Aantal thema’s op basis van 7 geanalyseerde interviews




Wat is de impact (geweest)
Hoe is het spreekrecht ervaren
Wat helpt verwerken
Aanbevelingen voor beleid
Tegenstrijdigheden
Media aandacht

inbreuk op doen en laten, moeilijk af te sluiten, angst privacy,
angst herkennen kind, iedereen op de hoogte vs
informatiebron
Spreekrecht

heftig vs louterend
Belangrijk thema: dilemma’s
Wel/niet omgeving op de hoogte brengen




Wat weegt zwaarder: belang om kind te beschermen of zelf te kunnen
delen om sociale steun te ontvangen?
Taboe onderwerp – schaamte om aan anderen te vertellen?
Interpersoonlijke functie delen van intieme informatie
Als je vertelt kun je nooit meer terugnemen
Wel/niet kind op de hoogte brengen



Kind recht op vs geen onnodige schade aanrichten
Als je het vertelt, hoe leg je je kind uit dat het geen geheim is maar je
het ook niet met iedereen moet delen?
Wat voor effect heeft het op mijn kind?
Verrassende bevindingen

Confrontatie andere ouders AMC onderzoek


Ervaringen van ouders worden meegenomen in ontwikkeling
zedenzaak protocol binnen het AMC
Impact pornografisch materiaal
Voorlopige conclusies

Impact:


Ervaringen erg afhankelijk van context



Blijvend verdriet, makkelijk getriggerd
Spreekrecht/media aandacht
Veerkracht, posttraumatische groei
Veel dilemma’s

Weloverwogen beslissingen maken lijkt het beste