Verwijsbrief basis GGZ - Huisartsenzorg Arnhem

naam huisarts
adres
postcode woonplaats
tel/fax:
AGBcode:
Plaats, datum
Aan:
Patientgegevens:
Betreft:
Adres:
Plaats:
Geb.:
Verz.:
Nr.:
Tel.nr:
BSN:
Geachte collega,
Bij deze verwijs ik naar u voor Basis GGZ
Vermoeden van of sprake van de volgende DSM-IV-stoornis:
o Angststoornissen/paniekstoornissen
o Stemmingsstoornissen
o Acute stressstoornis/PTSS
o Somatoforme stoornissen
o Schizofrenie en andere psychotische stoornissen
o Aan een middel gebonden stoornis
o Seksuele stoornis/genderidentiteitsstoornissen
o Eetstoornissen
o Slaapstoornissen
o Ontwikkelingsstoornissen
o Persoonlijkheidsstoornissen
o Anders, te weten
Toelichting:
Actuele medicatie:
Voorgeschiedenis:
Met vriendelijke groeten,
Naam huisarts