D000250090013D

Onderzoek opdracht
Genetica kat
Klantnummer/Barcode
Werktijden: Ma. -Vr.: 8:00-19:00 uur, Za.: 9:00-13:00 uur
Adres kliniek:
Adres eigenaar:
(Stempel of blokletters)
(Invullen in blokletters)
Naam:
Rekening naar:
Praktijk
_______________________________________ Eigenaar
Achternaam:
_______________________________________
_________________________
(Handtekening eigenaar voor
Straat:
_______________________________________
instemming betaling rekening
door eigenaar)
Postcode/stad:
_______________________________________
Fax/e-mail:
(Indien de rekening voor de eigenaar is bestemd dan is het verplicht om
het volledige adres van de eigenaar in te vullen + een handtekening van Let op: bij rekening naar de
de eigenaar anders gaat de rekening naar de praktijk.)
eigenaar moet de naam van de
eigenaar en de handtekening
_________________________________________________
Fax/e-mail:_______________________________________
overeenkomen.
BTW-nummer:
Tel.:
__________________________________________
Datum en handtekening:
Koerier
8105
_______________________________________
BTW-nummer:
__________________________________________
Berichtgeving uitslag:
E-mail
Fax
__________________________________________
Post
Kopie verslag naar eigenaar
Certificaat
1) De identiteit van het dier moet worden bevestigd door een dierenarts (noteer hiervoor microchip-nr of tatoeage nr.)
2) Certificaten worden niet uitgegeven voor partner laboratoria en genetische bloedgroep kat
3) Certificaten voor DNA-profiel en verwantschapstesten zijn bij de test inbegrepen
4) In het geval een dier lijder is van een aandoening, wordt een certificaat alleen aangemaakt op speciaal verzoek via email of telefoon
Ik verklaar dat ik de identiteit van de dieren onderzocht heb en dat de monsters van de onderstaande dieren afkomstig zijn
Naam____________________________________________________
dierenarts:
Handtekening + stempel_________________________________________________
dierenarts:
UDN:
____________________________________________________
Datum van monstername:
_________________________________________________
Let op: het aangeven van het ras is verplicht!
Dier 1 (gegevens in HOOFDLETTERS invullen a.u.b., voor zover bekend)
0,5 ml EDTA-bloed
Naam:
___________________________________________________________________
Geboortedatum:
_______________________________________
Ras:
___________________________________________________________________
Vachtkleur:
_______________________________________
Swab
Bloedkaart
Geslacht
Kat
V
Monster:
Stamboeknr.: ___________________________________________________________________
Tatoeage nr.:
Microchipnr.:
___________________________________________________________________
Label monster:
M
_______________________________________
_____________________________________
Dier 2 (gegevens in HOOFDLETTERS invullen a.u.b., voor zover bekend)
0,5 ml EDTA-bloed
Naam:
___________________________________________________________________
Geboortedatum:
_______________________________________
Ras:
___________________________________________________________________
Vachtkleur:
_______________________________________
Swab
Bloedkaart
Geslacht
Kat
V
Monster:
Stamboeknr.: ___________________________________________________________________
Tatoeage nr.:
Microchipnr.:
___________________________________________________________________
Label monster:
Dier 3 (gegevens in HOOFDLETTERS invullen a.u.b., voor zover bekend)
Monster:
0,5 ml EDTA-bloed
Swab
Bloedkaart
M
_______________________________________
_____________________________________
Naam:
Geslacht
___________________________________________________________________
Geboortedatum:
Kat
V
M
_______________________________________
Ras:
___________________________________________________________________
Vachtkleur:
_______________________________________
Stamboeknr.: ___________________________________________________________________
Tatoeage nr.:
Microchipnr.:
___________________________________________________________________
Label monster:
_______________________________________
_____________________________________
Let op: De genetische testen voor paarden en honden staan op aparte aanvraag formulieren!
D000250090013D
000250090013
Kat
Erfelijke ziekten (Monstername materiaal: 0,5ml-1ml EDTA-bloed of 2x Wangslijmvliesswab)
8239
8473
alfa-Mannosidose (AMD)
(Pers)
8592
Congenital Myasthenic Syndrome (CMS)*
(Sphynx, Devon Rex)
8041
8593
Gangliosidose (GM 2)
8117
Head Defect*
(Burmees)
8080
8469
Hypertrofische Cardiomyopathie (HCM)
(Ragdoll)
8453
Progressieve Retina Atrofie (rdy-PRA)
(Abessijn, Ocicat, Somali)
8047
Hypokaliëmie
(Australian Mist, Burmees, Cornish Rex, Devon Rex, Singapura, Sphynx, Tonkanees)
8468
Progressieve Retina Atrofie (rdAc-PRA)
(American Curl, American Wirehair, Abessijn, Balinees, Bengaal,
Colourpoint, Cornish Rex, Javanees, Munchkin, Ocicat, Oosterse
Korthaar, Peterbald, Siamees, Singapura, Somali, Thai, Tonkanees)
Hypertrofische Cardiomyopathie (HCM)
(Maine Coon) Mutatie 1 volgens Meurs (G ---> C)
8116
Progressieve Retina Atrofie (PRA-pd)
(Angora, Britse Kort- en Langhaar, Chartreux, Colourpoint, Exotische
Korthaar, Heilige Birmaan, Pers, Ragdoll, Russisch Blauw, Scottish Fold,
Selkirk Rex)
Glycogen Storage Disease (GSD) Type IV
(Noorse Boskat)
8465
Polycystic Kidney Disease (PKD)
(Angora, Britse Kort- en Langhaar, Chartreux, Colourpoint, Exotische Korthaar,
Heilige Birmaan, Pers, Ragdoll, Russisch Blauw, Scottish Fold, Selkirk Rex)
(Burmees)
8113
Myotonia Congenita
(alle rassen)
8046
Gangliosidose (GM 1 / GM 2)
(Balinees, Javanees, Korat, Oosterse Korthaar, Peterbald, Seychellois,
Siamees, Thai, Tonkanees)
8149
Mucopolysaccharidose Type VII
(alle rassen)
8461
(Angora, Abessijn, Egyptische Mau, Bengaal, Europese Korthaar,
LaPerm, Maine Coon, Noorse Boskat, Ocicat, Savannah, Siberische kat,
Singapura, Somali)
Mucopolysaccharidose Type IV
(Balinees, Europese Korthaar, Javanees, Oosterse Korthaar, Peterbald,
Seychellois, Siamees, Thai, Tonkinees)
Pyruvaatkinase Deficiëntie (PK)
8123
Feline Spinal Muscular Atrophy (SMA)
(Maine Coon)
Vachtkleur/Vacht lengte (Rassen op verzoek)
(Monstername materiaal: 0,5ml-1ml EDTA-bloed of 2x Wangslijmvliesswab)
8591
8255
Dominant Wit/Wit gevlekt
Kleurvariant Snow
(Bengaal)
8090
8170
Kleurvariant Agouti
Vachtkleur Amber
(Noorse Boskat)
8442
8099
Kleurvariant Charcoal
Dilution
(Bengaal)
8257
8258
8147
Vachtkleur Bruin (Chocolate/Cinnamon)
8243
Kleurvariant Colourpoint (Siam/Mink/Burmabruin)
(alle rassen behalve Bengaal)
8242
Haarlengte – Korthaar/Langhaar
Vachttype Sphynx/Devon Rex
(Sphynx, Devon Rex)
Kleurvariant Albino
Bloedgroep
8121
Genetische bloedgroep bepaling
(Alle rassen behalve de Europese Korthaar, Neva Masquerade, Ragdoll, Siberische Kat, Turkse Angora)
618
Doel: fokkerij, opsporen van dragers van het recessieve gen "b" voor bloedgroep B
Serologische bloedgroepbepaling
(Alle rassen)
Doel: bloedtransfusies, onderscheid tussen bloedgroep A, AB en B
DNA-profiel volgens ISAG 2006 (monster materiaal: 0,5-1 ml EDTA-bloed)
8175
Iedere nakomeling
DNA-profiel (Identiteit, genetische blauwdruk) Iedere ouder
Let op: De persoon die het monster neemt moet officieel zijn aangesteld. (b.v. uw dierenarts)
35,29
8109
Afstammingsonderzoek (Vaderschapstest)
Voor afstammingsonderzoek zijn de DNA profielen van beide ouders nodig.
Indien alleen het monster materiaal van 1 ouder beschikbaar is neem dan eerst contact met ons op voordat u de monsters instuurt.
Stuur alstublieft van beide ouders de monsters op, ook als alleen vaderschap moet worden getest. Alle dieren die mogelijk de ouder zijn
moeten worden getest.
8211
Ras analyse (Databank analyse + DNA-profiel)
Let op: Wij kunnen alleen rassen die bij ons in de databank voorkomen in de uitslag verwerken.
Meer informatie is beschikbaar op www.laboklin.com of door contact op te nemen met LABOKLIN Nederland.
* Partnerlaboratorium
Voor rasverenigings-korting is bij ieder monster dat u instuurt een bewijs van lidmaatschap nodig. Stuur daarom altijd
een kopie van de lidmaatschapskaart mee. De korting kan niet achteraf verrekend worden.
Verzendmateriaal bestellen:
1
2
3a
4
10
Serumbuizen
Citraatbuizen
Heparinebuizen
NaFl-buizen
Envelop
3
7
6
6a
80
Formulieren:
EDTA-buizen
Urinebuizen
Swabs met medium
Swabs zonder medium
Barcodes
D000000000001D
000000000001
12
11
13
5
6b
Container objectglaasjes
Container bloedbuisjes
Medium Chlamydia-Ag
Faecescontainer
Container voor swabs
100
110
170
190
180
Allergie
Algemeen
Genetica (hond)
Genetica (kat)
Genetica (paard)
130
140
Paard
Reptiel
Algemene voorwaarden:
Portokosten en verzendmateriaal €2,50 netto / Voor onze algemene bedrijfsvoorwaarden kijk op www.laboklin.com /
/ Het aanbod van prijzen en diensten kan aan veranderingen onderhevig zijn.
NL - 025.009 15/07