Declaratieformulier overige kosten in kader van pleegzorg (Betreft

Declaratieformulier overige kosten in kader
van pleegzorg (Betreft géén verzorgingskosten!)
Klik op de velden met * om deze in te vullen.
Totale declaratiebedrag: € * Totale bedrag
Ten gunste van:
* Naam pleeggezin
* Straat + huisnummer
* Postcode + woonplaats
Rekeningnummer: * Bank/Girorekening
Omschrijving kosten:
* Omschrijving
* Omschrijving
* Omschrijving
Voeg zelf eventueel meer regels toe.
Ten behoeve van:
* Naam pleegkind
(Gezins)voogd: * Naam
☐ Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
* Plaats, * Datum, * Naam pleegouder
Ondertekening door pleegouder
------------------------------------
Betaald op: ______________________________ (in te vullen door plaatser)
Dit formulier kun je samen met de kwitanties opsturen in een voldoende gefrankeerde envelop
naar:
Bureau Jeugdzorg Rotterdam
i
Delftseplein 29
3013 AA Rotterdam
Let op: in enkele gevallen is de plaatsende instantie niet BJZ Rotterdam en dient dit formulier naar een
andere, instantie gestuurd te worden. Neem bij twijfel hierover contact op met je begeleider pleegzorg.
i